前瞻性管理1RCAFMEA

1、临床护理质量持续改进 应用科学管理手段内一科 苏雅清RCA和FMEA1广东省“创建优质护理服务示范工程”指导意见 （第18条）根据“临床护理质量指标”用FMEA和RCA等方法计算某项指标本底数据及时发现不良事件的可能性、频率、严重程度建立高危监测目标,建立本底数据和危急值采取措施，保证安全与质量目的:建立前瞻性和病人安全为本的管理体系2护理不良事件什么是护理不良事件指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的、非正常的护理意外事件。 李漓，刘雪琴 中国护理管理，2007 ，7 （11）

2、:54-55 3护理不良事件：不良事件的范围：涵盖各专科的护理质量指标 院感（静脉炎、导管相关性感染、静脉血栓） 脱管、压疮、跌倒等 给药错误 高危药物外渗 意外（走失、自杀等） 4如何科学管理护理质量临床护理质量指标本底数据量化管理！5本底数据的确立（临床护理质量指标） -广东省医院护理评价指南基础护理质量指标 （14项）重点专科护理质量指标 （47项）新生儿/NICU护理安全质量 （7项）血液净化护理安全质量 （6项）糖尿病护理安全质量 （4项）骨科护理安全质量 （4项）助产专科安全质量 （9项）急诊护理安全质量 （4项）成人/综合ICU护理安全质量 （6项）手术护理安全质量 （7项）6本

3、底数据的确立（临床护理质量指标）可依据：不良事件发生例数HIS系统工作总量例:药物外渗发生率当月药物渗出例数100%当月输液总人数7 例如：12月上报的不良事件中，化疗药物外渗的例数15例，而根据HIS系统的统计，12月化疗人次为10500化疗药物外渗发生率当月化疗药物渗出例数当月化疗总人数100% 1510500100% 0.143%8如何用本底数据分析护理质量12月化疗外渗发生率为0.143% 如果高于平均值（P0.05），分析其根本原因（RCA分析法） 如果与平均值相近（P0.05），但为了病人安全，需降低发生率（FMEA分析法）平均值的来源：每月的质量指标统计后的数值平均值9护理差错案

4、例分析 之RCA根本原因分析法10利用科学的护理质量管理手段RCA的概念RCA的主要目标如何进行RCA11RCA概念根本原因分析(RCA) Root Cause Analysis是一种回顾性不良事件分析工具；可以了解造成不良事件的过程及原因，并改善流程以减少同类事件的发生，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施。主要做系统及流程问题探讨而非个人问题。12RCA概念根本原因：导致医疗护理执行失效，或其结果不如预期最基本的原因。根本原因分析：找出造成潜在护理不良事件的最基本或有因果关系原因的流程。13进行RCA的主要目标是要发掘问题？发生什么事？原因：事情为什么会进行到此地步

5、？ （提问为什么发生当前情况，并对可能的答案进行记录。然而，再逐一对每个答案问一个为什么，并记录下原因，通过反复问一个为什么，能够把问题逐渐引向深入，直到你发现根本原因。）措施：如何可预防再次发生类似事件？ （评估改变根本原因的最佳方法，从而从根本上解决问题。一般被称之为改正和预防，当我们在寻找根本原因的时候，必须要记住对每一个已找出的原因也要进行评估，给出改正的办法同，因为这样做也将有助于整体改善和提高。）14RCA进行阶段第一阶段 个案发生过程（What happened)第二阶段 近端原因为何（What were the most proximate facors)第三阶段 根本原因的确

6、认 即与近端原因相 关的系统或流程为何第四阶段 发展改善行动15第一阶段：进行RCA前的准备（1）步骤一：组织工作小组(Organize a team）根据事件的严重程度确定小组人数 相关流程的一线工作人员 （是否纳入与事件有直接关系的人？）主要负责人：应具有与事件相关专业知识并能主导团队运作。16第一阶段：进行RCA前的准备（2）步骤二：情境简述帮助小组在分析问题及制订改善措施时能清楚的聚焦，好的定义问题是要呈现“做错了什么事”“造成的结果”而不是直接放在“为什么会发生”。17（3）步骤三：事件相关资料的收集资料 作为后续分析的佐证。相关资料最好能尽快收集，以免遗忘重要的细节。资料收集包括访

7、谈人员、设备调查、书面记录、发生地点和方法流程等第一阶段：进行RCA前的准备18RCA的步骤与工具收集与定义问题收集证据、整理资料可用流程图、因果图、时序法、时间人物表格。确认近端原因与根本原因理清问题、分析原因。脑力震荡、差异分析、鱼骨图、因果树。寻找解决方案处理结果、改善建议。第一阶段：进行RCA前的准备19记事法小杰，17岁，女，因先天性心脏病，心肺移植是唯一的希望入境美国，等候移植三年，动员多方爱心2/6某一大人的器官捐献，几经辗转，最后找上小杰，经手的所有相关人员后来回想起来没有人曾留意去查捐赠者及接受者的血型2/7移植手术直到最后才发现她的血型为O型，捐赠者为A型2/22二周后小杰

8、病逝第一阶段：进行RCA前的准备20第一阶段：进行RCA前的准备时序法时间事件15：00护士甲将所有液体从标有床号的盒子取出，放在治疗台上。16：00护士乙接班，看到13床与33床液体相邻摆放在治疗台上。16：4033床铃响，护士丙看了一下治疗台上的治疗卡，拿起一瓶以为是33床的氨茶碱组液体到病人床边，询问病人姓名（没看瓶标），给病人挂上后调节滴数后离开。17：05护士乙巡房，发现33床正在滴的氨茶碱是13床病人的。17：07护士乙找了一个借口给33床换上另一瓶液体。并告知护士丙滴错了液体。17：30护士丙报告护士长，并监测患者呼吸。21第二阶段：找出近端原因（1）步骤四：详细敘述事情的发生经

9、过（包括人物、时间、地点、如何发生），并确认事件发生的先后顺序。（可以利用“叙事时间表”等工具来确认事件发生的先后顺序，将焦点放在事件的事实上，而不是一下子就跳到结论。）22（2）步骤五：列出事件的流程及对照执行过程是否符合规范。需评估：当时执行的步骤跟流程的一样吗？当时执行的步骤跟平常做的一样吗？ 确认操作程序是否有问题（3）步骤六：列出事件的近端原因（4）步骤七：针对近端原因做即时的介入措施，即使分析过程未完成，若已先找出近端原因，便可针对近端原因马上做一些处理，以减少事件造成的影响。第二阶段：找出近端原因23第三阶段：确认根本原因（1）步骤八：列出与事件相关的系统分类人力资源系统资料管理

10、系统环境设备管理系统组织领导及沟通系统其他24第三阶段：确认根本原因（2）步骤九：从系统中筛选出根本原因筛选标准：可问以下问题，辨別是根本原因还是近端原因：当此原因不存在时，此问题还会发生吗？若此原因被矫正或排除，假如再有相同诱发因素，还会再有类似问题发生吗？答否者为根本原因，答是者为近端原因。25第三阶段：确认根本原因针刺伤案例：护士为什么会发生针刺伤？因为护士执行操作后直接将针头放在治疗盘内。护士为什么会将针头放在治疗盘内？因为护士不按规范操作，也没有意识到将针头放在治疗盘内的危险性。护士为什么没有到针刺伤的危险性？因为我们相关的操作流程的培训不足。修改或制定相关操作流程，然后公示流程，并

11、组织培训。提问深入提问近端原因护士发生针刺伤根本原因直接引起原因导致介入措施怎样区别近端原因与根本原因？ 26第三阶段：确认根本原因近端原因与根本原因的区别近端原因指造成事件中较明显或较易联想到的原因（直接原因） 。根本原因則是找出事件的潜在错误，也可说是造成近端原因的原因，即是流程或系统中的问题。27第三阶段：确认根本原因如何寻找近端原因与根本原因RCA工具Five Whys Techique问题树Run Charts推移图Fishbone Diagrams鱼骨图Brainstorming/Brain头脑振荡法28第三阶段：确认根本原因鱼骨图 也叫石川图、因果图 有三种类型：1、整理问题型（

12、各要素与特性间不存在原因关系，而是结构构成关系）2、原因型（鱼头在右，特性值通常以“为什么”来写）3、对策型（鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善”来写）分析要点：确定大要素（大骨）时，现场作业一般从“人、机、物（料）、法、环”着手，管理类一般从“人、事、时、地、物”层别。29第三阶段：确认根本原因环境材料人方法环境为什么接输液红灯率高护士对病人输液情况了解不足工作欠计划性医生不合作个别护士欠协作精神及主动性病人不合作自调滴数护士解释不足输液瓶数多，液量少输液器出故障走廊长未能充分合理利用治疗车配药治疗室不足班种职务编排欠完善输液顺序安排不当配药计划不当鱼骨头原因分析（因果图）30输液治疗最

13、佳实践程序化操作减少穿刺数减少并发症减少针刺伤减少劳动强度减少病人费用提高满意度输液目的输液疗程输液速度输液性质PH渗透压治疗方案的评估病程年龄性别病人活动状况病人配合程度皮肤状况教育穿刺部位的选择静脉能见度静脉弹性静脉瓣静脉直径、长短穿刺难易度病人情况的评估穿刺部位的评估合理选择工具类型穿刺导管材料选择穿刺导管型号管理风险管理穿刺工具的选择执行穿刺者正确消毒方法普通医务人员静疗护士IV Team洗手消毒剂的特性局部麻醉应用无菌意识穿刺部位的准备输液工具的应用止血带的应用持针方法穿刺的角度绷皮穿刺送套管方法无菌术敷料应用正确的固定方法冲管、封管技术留直时间记录与数据收集感染控制监测维护及管理3

14、1第四阶段：制定及执行改善计划步骤十：制定具体的、可操作性的改善计划并落实改善措施，防止下一次事件再发生32RCA执行步骤第一阶段个案发生过程人员组织情境简述收集资料第四阶段发展改善行动第三阶段根本原因的确认 问为什么或者如何引起的第二阶段近端原因为何详述事件经过找出所有和事情可能的原因33不良事件RCA实例分析输血错误案例事件类别：输血错误时间：X月X日下午2点报告科室：A病房发生地点：XXX事件描述：甲护士输错了别床病人的血34不良事件RCA实例分析问题描述表9:00 病人Hb7.9g/L,当日依医嘱输O型血2U,护士甲通知血库领血。10:00 血袋由工友送回病房，并由护士乙与护士丙双人核

15、对后放于温机内10:15 15分钟后护士甲准备输血,请护士乙协助核对后挂上第一袋血,第二袋血放回温 机内.护士丙要对温机进行保养,叫护士甲将血放于治疗盘内.11:10 病人输完第一袋血，护士甲正在打针，护士乙与护士丙核对血，正确后挂上第二袋血，但未通知护士甲。12：40 护士甲工作后看到治疗盘上有一袋血，以为是她与护士乙核对放在治疗盘上的血，未做双人核对自己将血挂给病人。12：43 病人出现不适，护士甲发现输血错误，紧急通知医生、护士长，遵医嘱给予碳酸氢钠静滴，并依医嘱留取余血，并测生命体征Q4h，并通知病人安全委员会。 35不良事件RCA实例分析为何出现输血错误护士甲未遵守操作流程人员护士个

16、人疏失方法教育培训不足沟通不足方法她人协助输血后未有“代理事项完成之后的沟通交班方式”人员护士乙未口头通知护士甲已输第二袋血护士甲拿错血人员护士甲个人疏失护士甲输血知识不足方法教育培训不足温血作业无明确法规遵循方法温机作业规范不明确无温血机保养与操作作业规范鱼骨头分析法36不良事件RCA实例分析系统原因（根本原因）改进措施1、输血作业流程繁琐，包括工友送血，科室护士自行温血等。1、送血人员建议由血库相关人员担任；2、建议由血库做统一温血；3、以上建议限于血库沟通讨论在提会议决定2、无温机保养的作业规范制定流程，规范温机保养作业，包括规定血袋温血中不得执行保养3、血袋温血作业规范不详细依据EMB

17、资料查证，制定须温血后再输血病人的适应症（并非每位病人的血袋皆须温血），纳入流程中，并公告流程及安排宣导训练。4、未建立非主护士输血之相关规定输血流程中修改为：“由2名护理人员至病床旁核对血品、病人”等原则上规定“其中一位为责任护士”，并公告流程及安排教育培训。5、教育训练不足1、将输血之授课纳入新进入人员的培训中2、建立院内网站，将“输血安全”架设于网站内，使全院护理人员上网学习37不良事件RCA实例分析化疗药物剂量注射错误38案例介绍卵巢癌术后复发患者，女性，56岁多烯紫杉醇第一疗程化疗应用100mg多烯紫杉醇，错误地注射了200mg39事件流程时间表40找出近端原因（1）录入医嘱疏忽（2

18、）查对医嘱疏忽（3）护士对药物认识不足41问题一：医嘱为什么会录入错误？医生开医嘱，护士录入。下班时间开立医嘱，只有一位护士上班，没有其他护士查对，留给接班护士核对。以往的多烯紫杉醇是20mg/支，药房刚换剂量为40mg/支。高工作负荷使护士精力不足。42问题二：夜班护士为什么没有正确核对夜班只有一位护士上班，担心工作量不能完成，核对不够仔细。以为白天已有双人核对培训不足，对药物没有足够的认识。43问题三：为什么不经中心配药室？下班后开立的临时医嘱，药房规定由科室自己配药。没有经药师把关。44确认根本原因以下原因为主要造成此事件之根本原因:医生开医嘱，护士录入流程错误操作指南及指引的明确性不够

19、工作负荷45制定及执行改善计划所有化疗药物均由中心配药室配置，由药师核对由医生自己在电脑上开立医嘱使用新药前对护士进行足够的培训增加护士人力药品改变剂量包装时药房要作出提醒46RCA的好处RCA可以改变传统的解决单一事件、治标不治本的缺点，可以找出流程与系统的缺陷。RCA可以总结案例分析后的经验知识，建立完整的数据资料库，作为他人预防不良事件发生的参考47失效模式效应分析（FMEA）48失效模式效应分析（ FMEA） Failure Mode and Effect Analysis是一种系统性、前瞻性的分析方法；预防失效的发生，而不是等到失效发生造成不良后果才行动。FMEA概念49制定新的流程

20、修改现行的流程旧的流程用于新的环境在问题解决后，预防在发生FMEA的执行时机50FMEA的步骤步骤一：定立主题步骤二：组成团队步骤三：画出流程步骤四：执行分析步骤五：计算RPN (Risk Priority Number)步骤六：评估结果步骤七：计划和改善51高危流程和项目监控失效模式效应分析（FMEA）0.143%0.07%目标：RPN降低50步骤一：定立主题（选择流程）案例分析降低化疗药物外渗发生率选择一个下面没有太多流程的流程来分析不要选择一个太复杂的流程来做 FMEA而是选择其中的一个子流程确认流程出现问题，集中给予干预ABC步骤二：组成团队组成一个多科团队,确定包括流程中牵涉到的每一

21、个人52降低化疗药物外渗的发生率给药流程1 评估 药物刺激性评估失误2 选择输液途径 输液途径选择错误 3选择输液工具 输液工具选择错误4药物注射 静脉穿刺技术差 发泡性化学药物给药顺序错误5速度调节步骤三：画出流程和步骤团队的人聚在一起将流程的所有步骤列出来，将每个步骤编号，例如第一个步骤用1来表示可以画出流程图，直观地将所有的步骤描绘出来注意：团队对所有列出的步骤要达成共识，确认这些步骤可以正确地描述整个流程53失效模式1A 药物刺激性评估失误2A 输液途径选择错误3A 输液工具选择错误4A 护士静脉穿刺技术差4B 给药顺序错误步骤四：执行分析团队一起列出失效模式和原因对流程中的每一个步骤

22、都要列出所有可能的失效模式然后针对每个列出的失效模式，找出所有可能的原因54步骤五：计算RPNRPN(Risk Priority Number)即危机值 包括三个维度：发生可能性（likelihood of occurrence)被发现的可能性( likelihood of detection)严重性(severity)55每个维度在1到10分之间选择一个数字代表其程度发生的可能性： 1表示“不可能发生”Occ 10表示“发生的可能性很大”被发现的可能性： 1表示“被发现的概率很大”Det 10表示“不可能被发现”严重度： 1表示“轻微伤害” Sev 10表示“灾难性后果如死亡”步骤五：计算R

23、PN(危急值）计算每个失效模式的RPN：三个数值相乘即是RPNRPN最低分是1分（111）最高分数是1000分（101010）56计算RPN值的意义帮助团队找出需要优先注意的问题RPN值高的失效模式是流程中最需要改善的部分RPN值低的失效模式，即使完全去除，也可能不会影响整个流程，应该把它们列在最后考虑能够帮助评估改善的程度改善前后的RPN值比较，是否达预期目标？57失效模式药物刺激性评估失误输液途径选择错误输液工具选择错误护士静脉穿刺技术差给药顺序错误OCC65552Det85548Sev88877RPN384200200140112Total103612234解决顺序发生的可能性被发现的可能性严重度步骤五：计算RPN步骤六：评估结果58改进措施加强培训，提高护士对药物的认识选择PICC输注高危药物制定清晰的指引，明确药物的给药顺序步骤七：计划和改善59失效模式OCC DetSevRPN药物刺激性评估失误输液途径选择错误输液工具选择错误护士静脉穿刺技术差给药顺序错误311228554888877192404056112TotalRPN降低(1036-440)/1036=58%44060688评估流程失效模式原因结果行动Failure modeCausesEffectsOCC Det Sev RPNACtions1A药物刺激 护