早产儿管理指南1

1、早产儿管理(gunl)指南2006 中华(Zhnghu)儿科杂志编辑委员会共六十一页早产儿是指出生时胎龄 37周的新生儿其中出生体重(tzhng) 1500 g者为极低出生体重(tzhng)儿(VLBW) , 1000 g为超低出生体重儿( ELBW) 。在早产儿中,胎龄 32周或出生体重 1500 g者临床问题较多、病死率较高,是早产儿管理的重点。共六十一页一、出生(chshng)前和出生(chshng)时处理1 了解病史:对可能发生早产者,新生儿医师要尽早参与,详细询问病史,了解孕期母亲和胎儿情况,早产的可能原因,是否完成对胎儿促胎肺成熟的预防,评估分娩时可能发生的情况,作好出生时的处理(

2、chl)准备。共六十一页一、出生(chshng)前和出生(chshng)时处理2 积极复苏:早产儿出生时产科合并症可能较多,窒息发生率较高,对窒息儿出生时要积极复苏,动作要快且轻柔,产科与新生儿科医师(ysh)要密切合作。复苏后要仔细评估全身状况。共六十一页二、保暖(bo nun)共六十一页共六十一页三、呼吸(hx)管理1一般吸氧:包括头罩吸氧、鼻导管吸氧和暖箱吸氧。2持续气道正压呼吸:对有呼吸困难的轻度或早期新生儿呼吸窘迫(jingp)综合征(NRDS) 、湿肺、感染性肺炎及呼吸暂停等病例可使用鼻塞持续气道正压呼吸(CPAP) , CPAP能使肺泡在呼气末保持正压,有助于萎陷的肺泡重新张开。

3、CPAP压力以46 cm H2O 为宜(NRDS 5-6 cm H2O ),吸入氧浓度根据TcSO2 尽快调整至 6070 mm Hg ( 1 mm Hg = 01133 kPa) 、PaO2 下降( 160次/min、肝肿大,心前区出现收缩期或收缩舒张期连续杂音,可采用心脏超声检查确定诊断。对合并心功能不全的PDA应给予治疗。1限制液体量:一般每天80100 (ml /kg) 。共六十一页四、动脉导管(dogun)开放( PDA)的治疗2消炎痛:日龄07 d者首剂0.2 mg/kg,第2、3剂0.1mg/kg,每剂间隔12 24 h,大于7 d者三次剂量均为0.2mg/kg。一般静脉滴注,也

4、可口服(kuf)或栓剂灌肠,日龄小于7 d者疗效较好。消炎痛不良反应有肾功能损害、尿量减少、出血倾向、黄疸加重、血钠降低、血钾升高等。共六十一页四、动脉导管开放(kifng)( PDA)的治疗3布洛芬:如考虑消炎痛不良反应较多,也可使用布洛芬。首剂10 mg/kg,第2、3剂每次5 mg/kg,每剂间隔时间24 h,一般静脉滴注,也可口服。布洛芬对肾脏的副作用较消炎痛少。4手术治疗:若药物使用2个疗程还不能关闭动脉导管,并严重(ynzhng)影响心肺功能时,可考虑手术结扎。共六十一页五、早产儿脑损伤的防治(fngzh)1颅内出血:主要表现为室管膜下脑室内出血,预防早产儿颅内出血的主要措施包括:

5、维持血压稳定和血气正常,保持体温正常,避免液体输入(shr)过多过快、血渗透压过高,减少操作和搬动、保持安静。生后常规用VitK1 1 mg静脉滴注,给1次。影像学检查是诊断早产儿颅内出血的重要手段,为能早期诊断早期治疗,对出生体重 1500 g者在生后第34天可进行床旁头颅B超检查,生后第14天和30天随访B超,以后还要定期随访,必要时行头颅CT检查。共六十一页五、早产儿脑损伤的防治(fngzh)2脑室周围白质(bizh)软化( PVL ) : PVL 与早产、缺氧缺血、机械通气、低PaCO2、低血压、产前感染等因素有关,多发生在极低或超低出生体重儿。临床症状不明显,可表现为抑制、反应淡漠、

6、肌张力低下、喂养困难,严重者发生脑瘫。对出生体重 1500 g者在生后第34天可进行床旁头颅B超检查,在第4周随访B超,必要时行头颅CT或MR I检查。共六十一页五、早产儿脑损伤的防治(fngzh)PVL尚无有效的治疗方法,要重视预防。对已发生的早产儿PVL,应定期随访头颅B超和神经行为测定,强调在新生儿期开始(kish)早期干预和康复治疗,尽可能减少后遗症。共六十一页六、感染(gnrn)的防治1诊断:早产儿感染的临床表现不典型,须密切观察病情变化,对可疑感染者应做血培养、C反应蛋白、血常规、血气分析、尿培养、胸片等检查,及时诊断,并评估病情变化。对发生感染者要尽可能获得病原学资料。早产儿产前

7、感染发生率较高,需仔细询问病史(bn sh),观察感染表现,及时诊断。感染部位以败血症和肺炎为多,其他有尿路感染和中枢感染。由于早产儿常长时间住N ICU和接受侵袭性诊疗,常发生院内感染,产超广谱内酰胺酶( ESBL )细菌、真菌感染比较多见。共六十一页六、感染(gnrn)的防治2预防:早产儿感染应以预防为主,要严格遵守消毒隔离制度,尽可能减少接触患儿,减少侵袭性操作,每次检查患儿或操作前,都必须认真(rn zhn)洗手。各种监护治疗仪器(监护仪、呼吸机、保暖箱等)要严格消毒。共六十一页六、感染(gnrn)的防治3治疗:根据病原特点和药敏结果选用抗感染药物,对革兰阳性菌感染,可选用青霉素或第一

8、代头孢抗生素,对革兰阴性菌感染,可选用阿莫西林或第三代头孢抗生素,对产ESBL细菌感染,可选用加耐酶剂抗生素或碳青霉烯类抗生素。对严重感染者加强支持疗法,可使用静脉丙种球蛋白( IV IG)或冰冻(bngdng)血浆。对机械通气合并肺部感染者,应加强局部治疗和肺部物理治疗。共六十一页七、保持(boch)血糖稳定1低血糖症: 不论胎龄和出生体重,凡血糖低于2.2（2.6）mmol/L,为低血糖症,早产儿出生后应常规监测(jin c)血糖,每天34次,直到血糖稳定。早产儿反复发生低血糖易导致脑损伤,应积极防治: 共六十一页七、保持血糖(xutng)稳定早期喂养:对可能发生低血糖症者生后1 h即开始

9、(kish)喂5%葡萄糖,生后23 h开始喂奶。共六十一页七、保持(boch)血糖稳定静脉滴注葡萄糖:血糖低于2.2 （2.6）mmol/L 不论有无症状,应给10%葡萄糖68 mg/ ( kgmin)静脉滴注,如血糖低于1.7 mmol/L (30 mg/dl)应给10%葡萄糖810 mg/ ( kgmin)静脉滴注,维持血糖在正常范围。对反复发生或顽固性低血糖症(d xu tn zhn),应积极查找病因,进行病因治疗。共六十一页七、保持血糖(xutng)稳定2高血糖症:血糖超过7 mmol/L (125 mg/dl)为高血糖症,主要病因(bngyn)有静脉给葡萄糖浓度过高、速度过快;应激性

10、高血糖症;药物性高血糖症。高血糖患儿可出现尿糖和渗透性利尿,甚至发生脱水,为高渗性脱水,出现烦躁不安,而脱水体征不明显。共六十一页七、保持血糖(xutng)稳定高血糖症防治: 监测血糖:出生数天要监测血糖,根据(gnj)血糖水平调整葡萄糖输注量和速度。控制葡萄糖滴入速度:稀释药物用5%葡萄糖。共六十一页七、保持(boch)血糖稳定使用胰岛素:如血糖持续超过15 mmol/L (270 mg/dl) ,其他治疗方法未奏效时,可应用胰岛素,开始剂量每小时0.1 U /kg,静脉滴注维持,密切监测血糖,根据(gnj)血糖结果调节剂量。共六十一页八、消化问题(wnt)的处理1胃食管反流的防治:早产儿易

11、发生胃食管反流,胎龄和出生体重越小发生率越高,胃食管反流常伴有吸入和呼吸(hx)暂停,需及时诊断和防治。诊断主要依据临床表现、同位素显像或食管下端24 h pH检查。共六十一页八、消化问题(wnt)的处理治疗措施主要有: 体位:喂奶速度要缓慢,喂奶后多抱一会(y hu),头部和上身抬高30度,右侧卧位。药物:可以使用吗叮啉、小剂量红霉素或西米替丁。共六十一页八、消化问题(wnt)的处理2坏死性小肠(xiochng)结肠炎(NEC) 的防治: 早产儿易发生NEC,要积极防治,主要防治措施有:共六十一页八、消化问题(wnt)的处理 禁食(jn sh):对有可能发生NEC的患儿可先禁12 d,观察病

12、情的发展,计划下一步治疗。对确诊的患儿, 症状轻者禁食(jn sh)3 5 d, 重者禁食(jn sh)710 d,大部分患儿同时需要胃肠减压。共六十一页八、消化(xiohu)问题的处理禁食(jn sh)期间营养和液体主要从肠外营养液补充,可以从外周静脉滴入。待腹胀、呕吐消失、肠鸣音恢复、食欲恢复,才可开始喂奶,以新鲜母乳为宜,或用早产儿配方奶。共六十一页八、消化问题(wnt)的处理从少量开始( 35 ml/次) ,逐渐(zhjin)缓慢加量,如胃中有积乳(可从胃管抽取积乳量大于前一次入量1 /3量来衡量)则不加量或降至前一次量。加奶后如症状复发,需再次禁食。共六十一页八、消化问题(wnt)的

13、处理防治感染:根据细菌学检查结果选用抗生素,在未报告(bogo)前可用三代头孢抗生素。改善循环功能:NEC患儿常发生休克,休克原因多为感染性、低血容量或多脏器功能衰竭所致。需扩容,应用多巴胺和多巴酚丁胺等。共六十一页八、消化问题(wnt)的处理外科治疗:肠穿孔和严重肠坏死需要外科手术治疗,切除坏死和穿孔的肠段。要密切观察(gunch)腹部体征、动态跟踪腹部X线摄片表现,并与小儿外科医师密切联系,严密观察(gunch)病情发展。共六十一页九、营养(yngyng)支持1营养需求: 能量摄入:生后第1天30 kcal/ ( kgd) ,以后每天增加10 kcal/ ( kgd) ,直至100120

14、kcal/ ( kgd) 。脂肪、糖、蛋白质需要量按比例分配。其他:同时(tngsh)补充维生素、微量元素及矿物质等。共六十一页九、营养(yngyng)支持2喂养途径和方法: 经口喂养:是最好的营养途径,适用于吸吮、吞咽功能较好的早产儿。出生体重1000 g者可于出生后12 h内开始喂养。有严重围产窒息（阿氏评分5分钟4分）、脐动脉(dngmi)插管或出生体重 50次/min、心率加快 160次/min、进食易疲劳、呼吸暂停、每日体重增加 118 mmol/L。一般输浓缩红细胞,输血量每次1015 l/kg。共六十一页十二、早产儿黄疸(hungdn)的治疗1早期黄疸的防治:早产儿胆红素代谢能力

15、差,血脑屏障未成熟、血清白蛋白低,常伴有缺氧、酸中毒、感染(gnrn)等,易使游离胆红素通过血脑屏障,发生胆红素脑病。应根据不同胎龄和出生体重、不同日龄所达到的总胆红素值,决定治疗方法,选择光疗或换血疗法(表4) 。共六十一页十二(sh r)、早产儿黄疸的治疗共六十一页十二、早产儿黄疸(hungdn)的治疗2早产儿胆汁瘀滞综合征的防治(fngzh):由于早产、肠道外营养、感染等因素,一些较小的早产儿易发生胆汁瘀滞综合征,常在生后34周开始出现阻塞性黄疸,直接胆红素显著升高。防治(fngzh)措施包括,尽可能早期肠内喂养,减少肠道外营养的剂量和时间,防治(fngzh)感染,口服或静脉使用利胆中药

16、。共六十一页十三、早产儿视网膜病(ROP)的防治(fngzh)由于早产儿视网膜发育未成熟, ROP发生率较高,加强ROP的早期诊断及防治,降低ROP的发生率及致盲率已非常(fichng)迫切。ROP的防治主要有以下3个方面。共六十一页十三、早产儿视网膜病(ROP)的防治(fngzh)1积极预防: 要积极治疗早产儿各种合并症,减少对氧的需要。合理用氧:如必须吸氧要严格控制吸入氧浓度和持续时间,监测(jin c)经皮血氧饱和度,不宜超过95% ,避免血氧分压波动过大。共六十一页十三、早产儿视网膜病(ROP)的防治(fngzh)2早期诊断: ROP早期诊断的关键在于开展筛查,普遍建立ROP筛查制度,

17、由熟练的眼科医师进行筛查。筛查对象:出生体重 2000 g的早产儿,不论(bln)是否吸过氧都应列为筛查对象。对发生严重合并症、长时间高浓度吸氧者,应重点筛查。共六十一页十三、早产儿视网膜病(ROP)的防治(fngzh)筛查时机(shj):生后第4周或矫正胎龄32周开始。筛查方法:用间接眼底镜或眼底数码相机检查眼底。随访:根据第一次检查结果决定随访及治疗方案(表5) ,随访工作应由新生儿医师与眼科医师共同合作。共六十一页十三、早产儿视网膜病(ROP)的防治(fngzh)共六十一页十三、早产儿视网膜病(ROP)的防治(fngzh)3.早期治疗(zhlio): 、期为早期ROP,以密切观察为主,

18、期ROP是早期治疗(zhlio)的关键,对期阈值病变,在72 h内行激光治疗(zhlio)。共六十一页十四、听力(tngl)筛查早产儿易发生许多并发症,如缺氧、黄疸、酸中毒、低碳酸血症、感染等,需机械通气、长时间在N ICU监护治疗,这些因素可促使发生听力障碍(zhng i),因此,对早产儿应常规应用耳声发射进行听力筛查,生后3 d、30 d各查1次,如筛查未通过,需做脑干诱发电位检查,做到早期发现早期治疗。共六十一页十五、积极(jj)护理对早产儿需进行特别护理,专人负责,应特别注意下列情况(qngkung):1环境舒适:灯光柔和,在保暖箱上盖深颜色的小被单,减少光线刺激,同时要减少噪音。2减少不良刺激:尽量减少不必要的操作,必需的操作尽量集中在一起进行。共六十一页十五、积极(jj)护理3消毒隔离:严格消毒各种(