检验科质量手册2(共52页)

1、南通市第一人民医院检验科 第1版质 量 手 册PAGE 1PAGE 53南通医学院附属医院检验科 第1版质 量 手 册前 言 随着医学事业的迅速发展，医学检验学科所发挥的作用越来越大，同样临床医学对医学检验学科的要求也越来越高，为了加强检验科的全面建设，完善质量管理体系和各项规章制度，规范检验操作规程，明确各级人员(rnyun)岗位责职，提高检验质量，不断运用新的检验技术，已成为检验科管理工作中一项重要任务。为此检验科根据现有条件，参考相关文件，考虑到将来的发展编写了“南通市医院检验科质量(zhling)手册”。指导思想和原则是更好地促进学科建设和目标管理，充分地吸取国内外先进的医学检验经验(

2、jngyn)，提高检验技术水平和工作质量，为临床诊断和治疗提供准确的检验信息，并保证质量手册在执行时充分显示其现行有效性。质量(zhling)手册1.目的(md)：完善检验程序，保证检验质量，使检验工作(gngzu)有序进行。2.范围：质量体系、技术程序。3.职责：科主任负责。4.手册内容 质量手册应描述质量体系、技术程序以及质量体系文件的概况（包括医学实验室的服务内容、实验室工作类型和工作范围、实验室的工作程序、仪器管理、实验方法及质量管理）使得实验室能够保证检测结果的质量。质量手册和相应文件应让所有有关人员理解和执行。4.1 质量方针 检验科的质量管理方针应遵循严谨求实、刻苦钻研、加强管理

3、、保证质量，以饱满的热情和准确的结果服务于患者和临床。4.2 质量管理组织结构图为了加强质量管理的统一领导，成立检验科质量管理机构（如图）。科主任为组长，各专业组长为组员。各室都要树立以病人为中心，质量第一和全科一盘棋的思想，认真做好实验室的质量管理工作，明确各专业工作人员在质量管理中的主要职责。为了保证质量手册中的内容落到实处，设数名质量监督员在科主任的领导下，负责日常检验质量的检查、监督工作，并将实验室的质量情况定期向科主任汇报。各实验室设质控员，负责本室的质量控制工作。中心质量管理小组科内审员急诊检验质控员临床生化质控员临床微生物质控员临床免疫质控员基因诊断质控员基础检验质控员4.3 室

4、内(sh ni)质控室内质控是检测和评价各实验室工作质量的可靠程度，以决定每天的常规项目的检验报告能否发出所采取的控制手段。主要是控制各室常规项目的精密度和准确度的改变。根据卫生部和江苏省临床检验中心规定，凡目前常规项目能开展室内质控的要求各实验室均应全部开展，在科监督(jind)员的监督下，规定每天质控物随常规标本一起进行测定，使检测的结果更真实、全面地反映我科各实验室常规检验的工作质量。每天质控结果随时进行记录，确认合格后，方可发出当天的报告。如发现问题及时分析产生误差的原因，采取相应的措施，并对病人标本提出较妥善的处理，详细记录失控产生后处理过程和解决办法。目前我科各实验室使用的质控物系

5、由卫生部或江苏省临床检验中心建议购买的产品或商品供应的质控品。采用统计技术和阴、阳性对照的室内质量方案，采用与标本相同的方法进行重复检验。4.4 内审（自检(z jin)）检验科质量管理小组每年应12次组织各实验室组长和监督员对本科各专业实验室进行内审（自检）。自检内容：质量手册中规定的各项内容。目的是了解各专业实验室的质量体系是否有效的运行，各项规章制度是否有效的执行，对发现的问题（包括病人、医护人员的投诉）应给予纠正，纠正措施应形成文件，并限制整改，有关记录应予存档。4.5 室间质控评价室间质量评价是由全国或省检验中心采用高、低值质控物及其用不同的统计方法，连续地、客观地评价各实验室的试验

6、结果，发现实验室不易发现的不准确的问题。其目的是相互校正各参加实验室测定结果的准确性和可比性。室间质评是一种回顾性评价，对本科各实验室的测定结果的准确性有一定的帮助。我科各实验室凡卫生部和江苏省临床检验中心规定要求我们参加的项目（生化、血液、微生物、免疫等）都积极地参加，并有专人负责，定期对质控物进行测定，本科要求各实验室，按质控程序将质评血清与病人标本同批测定，按时汇报调查结果。当每次调查结果反馈时，科主任和质量小组成员对回报的结果做到进行认真分析，发现问题及时组织有关的人员讨论并采取必要的措施，以达到推动常规工作质量的进一步提高。4.6 人员(rnyun)检验科各实验室的工作人员的学历要求

7、，根据工作性质(xngzh)不同，配备不同学历层次的人员。从事常规工作人员，学历起点在中专以上；从事专业实验室组织管理、精密仪器操作、特殊项目检测等，学历在大专(d zhun)以上；从事医学院校教学和科研人员，学历起点在本科以上。检验科各实验室工作人员都应具备承担医疗、教学和科研能力。不同人员根据职称不同应承担不同的工作量和应负的责任。实验室各级人员均应定期接受在职培训，新分配来科工作的人员应培训后持证上岗。检验科对各实验室不同水平的工作人员都应有继续教育计划，在科内或在其他学术机构每年继续教育情况应有记录，参加者都应给予一定的学分。工作人员发表的论文、著作、工作业绩都应有记录。4.7 设施和

8、环境本科各实验室的固定场所设立在医技四层和门诊大楼三层部分，其工作场所基本上能满足常规工作的需要。工作人员在此环境中感到舒适。人员的安全、工作效率、工作质量和健康都不受影响。对要求较高的试验已建立了实验室工作流程，以减少污染发生，如分子生物学应分区设室，从试剂准备-样品准备-扩增检测区域。工作人员单向走动，进入下一个区域更换工作服和手套，各区域的仪器、实验用具均固定区域专用。对微生物无菌操作部分提供了无菌操作室，对某些试验产生对人生有害的气体，做到排气和恰当的处理，从而保证了试验质量和工作环境不受影响。所有的大型仪器和精密仪器在此环境中检测，都不影响结果的准确性。4.8 仪器设备和标准(bio

9、zhn)物质检验科所属各医学实验室配备的仪器设备是以常规使用的基本设备和常规使用的精密仪器及特殊项目(xingm)的专用仪器、科研教学仪器为主，同时具备提供为病人服务的所要求的设备。常规基本设备：如显微镜、冰箱、恒温箱、二氧化碳(r yng hu tn)培养箱、PH计、离心机、天平、分光光度计等。常规精密仪器：如生化自动分析仪、血凝仪、尿分析仪、细胞计数仪、酶标仪、细菌鉴定仪、血气分析仪、特种蛋白分析仪、电解质分析仪、电泳及光密度计等。科研教学仪器：如DNA扩增仪、高速离心机、流式细胞分析仪等。各类仪器都装置在无污染、宽敞的房间，并建立了仪器档案，各实验室的操作人员在使用仪器前都接受了培训，得

10、到授权后，方可允许操作。常规仪器做到指定专人专管专用。负责仪器维修、保养。并对每次维修、保养有记录，未经科领导允许，精密仪器不得随意搬动、外借；仪器上的使用程序不得随意更动、调整，以防软件损坏。特殊专用仪器指定专人负责，建立操作程序卡。使用后有仪器使用记录。在使用中若发现仪器有故障。立即停止使用，经检查修复后，经校验表明仪器能满足规定的接受标准，方可使用。仪器检修、校验有记录，便于检查。仪器使用的标准物质主要用来校准仪器或质量控制，其含量要求高，标准物质来源应按部中心要求购买经国家批准生产的标准品的厂家或经部中心推荐购买国外厂家生产的标准品，每批标准物质要有批号。各类仪器设备应用标准物进行校准

11、时，应按校准程序进行，所用的标准物质应说明其根据。4.9 检验方法4.9.1 对科各实验室所采用的方法进行评估目前我科各实验室的检验项目被确定后，对其方法应进行评估，经查现采用的方法均为“全国临床检验操作规程”上所介绍的常规方法或采用杂志上推荐的常规方法，上述方法经有关专家论证，其精密度、准确性均符合临床要求，不会因检验结果的差异而引起误诊。评估后的方法(fngf)测定的结果作为健康查体，疾病筛查、疾病诊断和疾病治疗、病程观察及预后的指标。4.9.2编写各实验室常规(chnggu)项目的操作手册。4.9.3对仪器使用(shyng)、校准方法有操作程序。4.9.4对样品采集、运输、处理、保存方法

12、的操作有规范。4.9.5每个项目检测全过程应注意避免交叉污染。4.9.6试剂使用应有规定，生化试剂程序中应规定有双试剂和单一试剂的使用程序。其他实验室的仪器使用的试剂也应有规定的使用程序。4.9.7 检验方法程序中设立的室内质控，生化试验程序中规定每天有高、低值质控物二组结果：免疫学实验、微生物试验室内质控设阴、阳性对照，血液学检验用质控物每天随常规标本进行室内质控，检测每天鉴定结果的准确性。4.9.8 预防仪器发生故障，每个实验室都要有应急措施来处理常规标本。校准4.10.1对检验结果准确性有影响的仪器设备均应按设定的标准程序在规定的时间（一般36个月一次）内进行校准。若仪器发生故障或室内质

13、控超出范围应及时进行校准。每次校准都要有校准记录，校准过的仪器应有标识。4.10.2 校准验证：按照检验标本的方式对校准物进行分析，检查仪器、试剂盒或检测系统在规定范围内测得结果的准确性。4.10.3 校准要求；4.10.3.1选择合格的校准品。校准品应溯源到参考方法或参考标准。4.10.3.2确定校准频度，每36个月校准一次。4.10.3.3校准程序与各仪器的要求要一致。4.11 样品 样品的处理是试验开始的第一步，应规定标本采集、运输、处理、 保存的程序。病人准备(zhnbi)程序采血工作人员的准备(zhnbi)程序。标本采集方法（如静脉(jngmi)取血、毛细血管取血、收集体液等）。抗凝

14、剂的选择。采集标本的类型、质量和采集量，特殊标本采集要由经过专门训练的临床医生完成。规定采集标本的时间和送往实验室收到标本的时间。标本标记方法：不同检测项目的标本要有不同标记，紧急样品要有特殊标记，不能混淆。临床医生应说明病人的临床信息（病人姓名、性别、年龄、临床诊断、需要检查的项目等）。采样所用的采集物品的安全处理。标本运送条件：样品运输应防止激烈振荡、高温、延误时间。若运送时间太长，应冷藏、避光送检。如送检的样品量不足或未按规定采集的样品，拒绝接收。样品的处理：样品采集后应用最有效的方法进行分离，减少溶血，减少交叉污染。当天样品来不及检测应分离血清后贮藏在2-8避光保存。尿液标本也应按规定

15、要求贮存。检验报告发出后，其检样应贮存在冰箱后7天方可丢弃，以备医生要求复查。记录实验室所有记录、检查程序、结果登记记录、校准记录、质控（室内、室间、内审和外审记录、质量改进记录、仪器维护记录、检查程序记录、差错事故记录等）都应完整、分类存档，便于查找。质量控制数据应每天记录，质控检查监督员应定期进行检查，失控记录有标记并记录纠正的方法。记录结果需要改变时，应注意修改日期及修改人签字。记录簿应由专人负责保管。报告临床医师采用本科各实验室的检验数据时，其结果是异常（阳性）还是正常（阴性），并不总是表明(biomng)受检者患有某种疾病或需要治疗，其结果仅做为临床医师一个可疑的临床指标，为一种疾病

16、提供早期的病案文件记录，作为以后病历回顾性分析使用。样品检测结束后，应打印每项检测结果报告，操作人员需对每张报告进行核对发现遗漏项目或对异常结果产生疑问时，为了(wi le)保证结果的准确性，应对标本进行复查，无误后签发报告日期和签名。然后再经专业技术主管复核后，报告方可发出。检验报告发出后，其结果登记保存3年后方可弃去。检验(jinyn)报告结果的解释：实验室技术主管应向临床医师作检验结果解释，使临床医师对试验结果的理解，也是实验室与临床之间进行交流的比不可少的方式。各实验室开展新技术、新项目必须报请检验科主任批准，并负责向临床介绍开展的新技术的临床意义。4.14 分包 检验科各医学实验室因

17、设备或其他原因目前尚未开展的项目，可委托本院临床实验室或其他医院实验室进行。实验室应保证并能证实它的分包方有能力完成所承担的工作，并把分包的某一项目用书面方式通知委托方。分包实验室的能力应有详细资料，并保存一份有关分包事项的文件。 外部支持服务和供应4.15.1 检验仪器和器材的质量要求：采购大型仪器设备应按医院规定执行。采购仪器、试剂应依据检验需要的质量标准去选择，试剂应经过使用评审，适合本科仪器使用的，报医院采购部门购买。供应部门、设备科应依实验室提供的数据和资料，购买符合质量标准的检验器材。4.15.3 后勤(huqn)和设备部门对我科各部门的水、电、气和仪器维修所需零配件的供应要保证，

18、使各部门的工作能有序的进行。4.16 抱怨(bo yun)4.16.1 本科各实验室均设有意见簿，对病人和医护人员及其它方面来反映意见，应认真讨论并提出解决方法，最后的处理结果应认真记录并存档(cn dng)立案。4.16.2 定期与临床医务人员联系，征求检验方面的意见，发现问题及时解决。4.16.3 当医护人员或患者对检验质量产生怀疑时，各专业组应立即复查，寻找原因，如发现问题要立即采取纠正措施进行检查、审核，并将检查结果通报给医护人员和病人。4.17 质量文件的控制4.17.1 质量手册阐述了检验科为满足本标准要求所制订的方针及各专业实验室的服务内容、实验室的校准和检验工作类型及工作范围、

19、工作程序、实验方法及质量控制等形成了一个质量体系。质量手册中的所有内容及引用的文件，实验室人员应理解执行和运用。质量主管应负责保持质量手册中的内容有效性。4.17.2 检验科各实验室应定期对质量手册中所提出的各项工作进行审核，以保证其运行是否持续地符合质量体系的要求，在审核中发现问题和采取的纠正措施应形成文件，对负责质量的人员应保证这些纠正措施在规定的时间内完成。4.17.3 检验科主任（质量管理小组负责人）应为满足本手册要求而建立的质量体系每年至少检查一次，以确保其适用性和有效性，并根据科室的发展和各专业的特点以及检查中发现的问题及文件原有的缺陷，对其不适合的内容进行必要的修改和补充，并将修

20、改的内容和时间进行记录。4.17.4 参加(cnji)审核（检查）人员应受过培训和有资格的人员担任。4.17.5 质量手册经科主任（质量管理小组(xioz)负责人）签字后生效，如需更 改或补充，也需科主任（质量管理小组负责人）签字同意后方能生效。5 程序(chngx)文件5.1 仪器的引进及管理5.1.1 购买大型的仪器设备或精密仪器必须由专业组提出申请，经科管理小组讨论决定，由检验科向院设备科呈报正式申请，由院方负责人、设备科、和检验科有关人员参加仪器对比论证。5.1.2 对不同厂家、同类型、同档次、不同类型、不同档次的仪器均对其功能、速度、灵敏度、精确度、试剂用量、维修、价格和使用情况等进

21、行论证，论证后出具论证报告，交医院设备科供院方参考。仪器采购最终由医院进行统一招标。5.1.3 仪器购买但尚未到货前，应做好仪器按装地点、电源、照明、温度、环境等准备工作。5.1.4 仪器安装、调试、校准应按规定程序进行。5.1.5 仪器随机配件和说明书应按规定妥善保管。5.1.6 人员培训：培训人员应由检验科主任指定并决定是否参加该仪器的操作。5.1.7 新仪器应由专人负责管理和保养。5.1.8 使用者应定期向科主任汇报仪器运转情况。5.1.9 大型仪器的管理应按规定程序进行。各级人员都必须严格执行。5.2 试剂引进与请领5.2.1 检验科各实验室所引进的商品试剂必须经有关人员试用、评审后，

22、确定认为其稳定性、重复性、可靠性、线性等均满意，方可报科主任和试剂管理小组批准决定。5.2.2 科主任和试剂管理小组批准后，由试剂管理员将试剂采购申请单送交医院试剂采购中心，医院试剂采购中心对试剂价格进行比较论证，交主管(zhgun)院长批准后负责统一采购。5.2.3 经销试剂的厂商必须有营业执照和国家批准(p zhn)的生产文件。5.2.4 采购的试剂由专人(zhunrn)保藏，统一管理。5.2.5 各实验室所用的试剂应定期向试剂管理者请领，并有请领手续。5.2.6 请领者在使用时发现试剂质量有问题时，即向试剂管理者反馈，并将试剂的批号，异常情况试剂管理者向生产厂家或供应商联系进行调换或退货

23、。5.3 管理评审大型仪器设备的管理应定期组织有关人员进行评审，其主要内容有：5.3.1 该仪器是否达到操作说明书上要求的性能（包括灵敏度、准确度、重复性、线性等）每一台仪器均有专项记录。如制造商名称、型号、生产日期。购买日期和使用日期。5.3.2.3 放置的位置、仪器使用说明书和维护手册。每一台仪器的校准程序是否规范。每台仪器是否专人负责使用和管理。每台仪器在现有实验室条件下，是否对已校准、验证后的仪器进行标记。每次校准、验证后是否有记录。操作人员有否经过培训后得到授权进行上岗操作。使用计算机进行操作的仪器设备，计算机软件，包括仪器内存能否满足使用要求。实验室中的仪器，包括软件和硬件的更改有

24、否有记录。试剂(shj)、质控品和校准品的购买的厂家是否是专业厂家。使用(shyng)的试剂、质控品和校准品是国家有关部门批准生产的厂家。使用(shyng)的试剂、质控品和校准品的批号，实验室请领日期和使用日期应有登记。各实验室的试剂是否有专人负责请领、保管、配制和使用。质量控制应用本科各实验室的仪器的方法和现在程序及采用的试剂，校准品参加全国室间质量评价，与全国各实验室的结果进行比较，观察本科各实验室的结果与全国各参加单位的结果均值的差异性。认真研究本科各实验室结果产生差异性的原因，以便采取有效措施进行纠正。内审检验科主任定期组织有关人员对各实验室的仪器设备、仪器操作规程、程序文件、校准/验

25、证记录进行全面审核。对质控系统（包括质控样品的重复性测定，应用校准品进行仪器校准的结果）进行审核。对各项规章制度进行检查。对来自各方面的意见、建议进行讨论。对临床或患者的投诉或抱怨的调查处理情况进行检查。 校准操作规程不同的仪器有不同的校准程序，各实验室应根据所用的仪器建立校准操作规程。7. 实验室定位、任务、工作范围和法律地位7.1定位：南通市第一人民医院检验科是由基础检验、临床生化、临床微生物、临床免疫、基因诊断所组成。是医院重要的医技科室。它为疾病的诊断、预防、治疗或评价人类健康，对人体的血液、体液等物质样品进行检测的机构。7.2 任务：检验科所属各上述分支部门承担院内外住院或门诊病人的

26、血液 和各种体液等样品的检测。7.3 工作(gngzu)范围：本检验科开展的检验项目(xingm)范围有：基础检验、临床生化、临床微生物、临床免疫、基因诊断、急诊检验等各种样品的检验，提供为临床及病人的咨询服务和接受医学院校、基层医院实习、进修任务。7.4 法律(fl)地位：本检验科各个分支部门的样品检验所出具的报告，是对疾病的诊断、治疗、保健等具有指导的依据。8. 检验科组织机构及专业岗位程序1组织结构：质量手册中应明确本科各实验室与上级领导机构及临床各科的关系检验科组织结构检验科 质量管理小组 血液检验 基因诊断 临床免疫 临床微生物 临床生化 急诊检验8.2专业岗位本科为了更好地完成检验

27、任务提高检验质量，设立以下专业岗位。 科主任 副主任 科秘书免疫、微生物组长急诊、血库组长血液检验组长临床生化组长9. 实验室人员(rnyun)职责及各岗位职责程序按江苏省县级以上医院检验科建设管理规范（医院分级管理相关标准四），实行由科主任、副主任（或管理小组(xioz)）、专业组长的分级管理制度，做到分工明确，职责清楚，在管理上不重叠又不留空白。上级不能越级分配工作，但可越级了解情况。下级不可越级汇报工作，但可越级汇报情况或申诉。只能由科主任向院党政一把手汇报工作（科主任委托的例外），在科主任外出或例外情况时必须有汇报的详细记录。9.1 科主任职责(zhz)9.1.1 在院长的领导下,实行

28、科主任负责制,负责本科的业务、教学、科研和行政管理等工作。9.1.2 制定本科工作计划,制定副主任或主任助理分工范围及阶段性工作目标,经常督促检查,总结汇报,每年至少二次。9.1.3 考察、任命各专业组组长,指导组长制定专业组工作目标,对专业组长提出阶段性工作要求,并检查执行情况。9.1.4 参加部分检验工作,参与组织各级专业的各种学术活动,制定开展对外学术交流计划。9.1.5 审签药品器材的请领与报销,经常检查安全措施,严防差错事故。9.1.6 负责本科人员的业务训练、技术考核,搞好进修、实习人员的培训教学。 9.1.7 制定本科人员的科研规划,创造科研工作条件,组织实施,推动国内外新成果的

29、应用,促进各专业组不断改进检验技术,制定科室发展策略。9.1.8 督促(dc)本科人员做好登记统计工作,负责考核，提出(t ch)升、降、奖、罚等意见,监督经济核算(jn j h sun)、奖金分配工作。9.1.9 经常与临床科室联系,征求意见,改进工作。9.1.10视工作需要，由科主任指定素质较高者组成科管理小组，代表科主任行使全部或部分职权。 9.2主任助理（或副主任）工作职责9.2.1主任助理由科主任视工作需要聘用,聘用期一年。主任助理或副主任按科主任分工做好管理工作,按期保质完成分管的工作目标,并对科主任负责。9.2.2协助科主任协调与院部各行政管理部门及业务科室的关系,负责协调科内党

30、、团、工会等方面的工作,组织开展科内联谊和文体活动。9.2.3协助科主任制定、落实医院的经济承包合同,督促各小组按期完成经 济指标。9.2.4 检查落实传染病防疫报卡工作。9.2.5科主任外出或病事假时,负责全科的行政管理工作。9.3 科秘书工作职责9.3.1科秘书由科主任聘用,聘用期一年.协助科主任做好人员分工、排班和对外服务等工作。9.3.2在等级医院评比或其它各种评比活动中,准备好各种资料并检查、督促各专业组的资料准备。9.3.3按排好各种值班,遇特别事件按排好加强班及协调各专业组的人员变动。9.3.4检查、落实各专业组的质量控制。9.3.5可受科主任委托(witu),负责(fz)科室的

31、行政管理工作。9.4专业(zhuny)组组长(专业主管)职责 暂设血液检验、生化、微生物、免疫、急诊等专业组,在条件成熟时进行部分专业组的合并。专业组组长由科主任聘用,聘用期半年或1年。 9.4.1 业务组长应是本专业的学科带头人,负责本专业组的业务和行政管理工作。9.4.2组长必须在到岗前制订任期内工作计划和目标,部分专业组可竞争上岗,并在一定范围内进行民意测验。9.4.3 率本专业组全体人员在任期内完成业务和经济指标。9.4.4 督促检查本组人员遵守各项规章制度及岗位职责,对岗位人员进行调度。9.4.5制订或修改本专业的操作手册,组织专业组内的质量管理活动,制订专业发展方向,开展科研、方法

32、学研究,开展新项目及申报物价。9.4.6 核对化验单,检查工作质量,做好室内和室间质控。9.4.7 负责带教和考核实习同学。9.4.8 负责领取和保管物品,做好领用试剂统计和成本核算工作.做好仪器保养及联系仪器维修工作。9.4.9 负责检查工人洗涤质量、劳动纪律、清洁卫生等并作详细记录。9.5 各岗位职责9.5.1 血液常规室岗位职责 9.5.1.1热情接待病人、细心查对病人姓名、检查项目、收费情况、耐心解答。9.5.1.2负责本岗位各项准备工作,包括消毒隔离,工作台整洁卫生,加试剂,领取所用器材等。 9.5.1.3 按操作规程要求(yoqi)完成血常规单上的各项目的检测。9.5.1.4报告单

33、书写规范(gufn)、整洁、签名完整,血常规出报告(bogo)时间应40分钟内，血沉应在70分钟内。上午采集的LEC标本应在下午下班前发出报告。9.5.1.5每天各自将核对联、金额数、工作量计算好并记录在相应处。9.5.1.6显微镜经常保养、保持良好状态,下班前盖好防尘罩或收藏在柜内.调班时作好交班手续,发现问题可以拒绝接收。9.5.1.7 离开岗位必须向组长请假。9.5.1.8 每日下午玻下班前必须做好各自的卫生，关好水、电、门窗。9.5.2、体液室岗位职责9.5.2.1 热情接待病人,讲清候检时间，细心查对病人姓名、检查项目、收费情况，耐心解答病人询问。9.5.2.2按操作规程做好尿分析、

34、大便常规、体液常规、细菌涂片等检验工作。9.5.2.3工作中遇到疑难问题,应主动复验或相互会诊。9.5.2.4 负责本岗位各项准备工作(包括消毒隔离、清洁卫生、尿分析定标等工作)下班前清洗尿液分析仪,调班时做好交接班手续。9.5.2.5 报告单书写规范化、字迹清楚、签名完整,一般出报告时间不得超 过一小时,下午一般不超过40分钟。9.5.2.6 每天下午下班以前将工作量、核对联统计好并记录在相应处。9.5.2.7 离岗必须向组长请假。9.5.2.8 每日下午下班前做好各自的卫生，并关好水、电、门窗。9.5.3、 急诊化验室岗位职责9.5.3.1 值班期间热情接待病人,认真操作,及时报告。9.5

35、.3.2 坚守岗位,外出采血等必须(bx)挂去向牌,急诊室不得会客，值班床不准输水。室内(sh ni)不得停放自行车等交通工具。9.5.3.3保持工作场所清洁卫生、填好交班簿、作好(zu ho)交班及标本的交接工作。9.5.3.4 负责实验室仪器、门窗、水电等安全工作,发现问题及时处理,及时报告。9.5.3.5 夜班人员将当日的工作量,核对联统计好并记录在相应处。 9.5.3.6 白班必须做好试剂及物品的准备情况。如需补充请及时记载，以便工人补足，周五下午班必须全面检查物品，如需补充请及时记载并电话通知工勤人员按时补充。9.5.4、 其他各室职能:生化、细菌、免疫共性职责8条。个性职责各室另立

36、。9.5.4.1 各室都要热情接待病人,细心查对病人姓名(床号)、检验项目、收费情况,如有问询耐心解答,不得推诿。9.5.4.2 负责本岗位各项准备工作,包括消毒制度、工作台清洁卫生,试剂备量,所用器材等。9.5.4.3 约报告时间要准确无误,由于约错时间造成病人往返引起纠纷,由约报告人赔偿损失。9.5.4.4 各室所有冰箱、水箱定期出水,换水等清洁工作,并做好记录。9.5.4.5 每天下午4:30将自己的核对联、工作量统计好交组长,当面清点,签字。9.5.4.6 离开岗位向组长请假,行迹簿上登记。9.5.4.7 有关医院预防感染办公室指定性任务,应主动协助,圆满处理好。9.5.4.8 各室岗

37、位职责、项目(xingm)落实到人,个人(grn)包干,不搞流水作业(lishu zu y),工作量及收入不得平分,质量个人包干。9.5.5、中心抽血室岗位职责9.5.5.1热情接待每位患者，耐心解答病员的各种疑问，细心查对病人的姓名、性别、检验项目、收费情况。9.5.5.2按照科室规定的时间准时开窗，不得提前关窗。9.5.5.3准确预约报告时间和报告项目，否则病人造成的损失及引起的纠纷由约报告人自行解决。9.5.5.4负责本岗位各准备工作，包括试剂备量、所需器材、血常规抗凝管请领等，负责包干区的卫生状况。9.5.5.5负责门诊及下病区抽血所需的消毒止血带的提供。9.5.5.6离开岗位需向组长

38、请假。9.5.5.7主动完成护理部及感染办下达的指定性任务。9.6业务工作人员职责9.6.1、 主任(zhrn)技师与副主任技师职责9.6.1.1 在科主任的领导(ln do)下,指导全科的检验(jinyn)、教学、科研、技术培训与理论提高工作。9.6.1.2 经常检查检验质量,担任特殊检验技术工作,解决本科业务上的复杂疑难问题。9.6.1.3 指导科内各级检验人员,做好检验工作,有计划地开展基本功训练。9.6.1.4 经常深入临床科室征询对检验工作的意见,介绍新的检验项目和临床意义，必要时参加临床疑 难病例讨论或查房,主动配合临床医疗工作。9.6.1.5 担任教学和进修、实习人员的培训工作,

39、负责本科人员的业务学习和考核不断提高业务技术水平。9.6.1.6 动用国内外先进经验,吸收最新科研成就,不断改进检验工作,开展新的检验项目。9.6.1.7 督促下级检验人员,认真贯彻执行各项规章制度和检验操作规程。9.6.1.8 指导全科结合临床医疗,开展科学研究工作。9.6.2、 主管技师职责 9.6.2.1 在科主任和主任检验师的领导下,负责指导本科的检验教学和科研工作。9.6.2.2 参加检验工作,并检查科内的检验质量,解决业务上的疑难问题。9.6.2.3 开展(kizhn)科研,担任(dnrn)教学工作.指导进修、实习人员(rnyun)的学习,做好科内技术人员的培养提高工作。 9.6.

40、2.4 协助科主任制订科研计划,督促实施.学习使用国内外新技术、不断改进检验工作。9.6.3、检验师职责 9.6.3.1 在科主任领导和上级检验师指导下工作。 9.6.3.2 担任检验,并指导检验士进行工作,核定检验结果,负责试剂配制,定期检查校正检验试剂和仪器,严防差错事故。 9.6.3.3 负责菌种、毒株、剧毒药品、贵重器材的管理和检验材料的请领报销等工作。 9.6.3.4 协助开展科学研究和技术革新,不断开展新项目,提高检验质量。 9.6.3.5 担任实习教学,搞好进修实习人员的培训工作。9.6.3.6 担任本专业质量控制工作。9.6.4、检验士职责9.6.4.1 在上级检验师的指导下,

41、担负各种检验工作。9.6.4.2 收集和采集检验标本,发送检验报告单,在检验师的指导下进行特殊检验。9.6.4.3 认真执行各项规章制度和技术操作规程,随时核对检验结果,严防差错。9.6.4.4 担任检验药品、器材的请领、保管、检验试剂的配制、培养基的制备，做好登记、统计工作。9.6.4.5 担任一定的检验器材的洗刷,做好消毒隔离工作。 9.6.5、工勤人员(rnyun)的职责9.6.5.1 在检验人员指导下担任试管(shgun)、吸管等各种玻璃器皿的洗涤、干燥、消毒等工作。9.6.5.2 所有洗涤(xd)用品,必须送到各室。9.6.5.3 负责送报告、送消毒、消毁品、送领物品。9.6.5.4

42、 负责科内清洁卫生和勤杂工作。9.6.5.5 负责更换被子、工作服。实验室生物防护程序目的(md)：预防实验室工作人员在工作中被感染(gnrn)和防止他人及环境污染，将事故控制在最低限度。范围(fnwi)：各实验室消毒制度，适用于实验室及各类人员。职责：科主任有责任保证每个工作人员在上岗前熟悉本程序内容，并保 证本程序措施的落实。4、工作流程4.1、 生化室生物防护程序4.1.1 严格执行检验科工作制度,生化室进行湿式打扫两次,桌面、工作台面及地面用消毒液湿抹。4.1.2 定期更换吸管并用清洁液浸泡.检验完的血液标本及试管集中放在污染区台板上由洗涤室统一消毒处理。4.1.3 所有化检单送发报告

43、处统一消毒后发出。4.1.4 加强工作人员的自我防护,操作前后及下班前,用消毒液泡手或用飞肥皂流水冲洗，操作中如手被污染必须及时消毒处理。4.1.5 坚持每周卫生日制度,每月进行一次大扫除。4.1.6 实验室内不吃零食,工作人员私人物品一律放入衣柜,工作服不得穿入食堂、宿舍、家庭。 注: 消毒液配制 洗手: 2%来苏儿 0.2%过氧乙酸 0.2% 84消毒液。 擦桌拖地: 3%来苏儿 0.5%过氧乙酸 0.5% 84消毒液， 1:400(500PPM)消毒灵(20G/包)10G加水4000ml。4.2、 免疫室生物防护程序4.2.1 严格执行免疫血清室工作制度,非本室工作人员不提入内。4.2.

44、2 每天进行(jnxng)湿式打扫两次,桌面(zhumin)工作台用消毒液湿抹,工作完毕及时用消毒(xio d)液消毒处理,坚持每周卫生日制度,每月进行一次大扫除。4.2.3 加样稀释吸头用后,用84消毒液浸泡过夜,用清水洗涤煮沸20分,干燥备用。4.2.4 血凝反应板用后置盐酸中过夜,用尿素去蛋白后自来水冲洗,干燥备用。4.2.5 血凝稀释棒用后用清水洗涤,再用酒精燃烧消毒。4.2.6 酶标板一次使用,用后锅炉间焚烧。4.2.7 血液标本试管由洗涤室统一消毒处理.所有化验单送发报告处统一消毒后发出。 4.2.8 加强工作人员的自我防护,操作前后及下班前,用消毒液泡手或用肥皂流水冲洗，操作中如

45、手被污染必须及时消毒处理。 注: 消毒液配制 洗手: 2%来苏儿0.2%过氧乙酸 0.2%84消毒液擦桌拖地: 3%来苏儿 0.5%过氧乙酸 0.5%84消毒液，1:400(500PPM) 消毒灵(20G/包)10G加水4000ml。4.3、 细菌室生物防护程序 4.3.1 严格执行细菌检验室工作制度,非本室工作人员不得入内.进室必须穿戴整齐,换工作鞋,穿工作服不允许串岗或到食堂、宿舍等地方,操作时应戴帽子、口罩。4.3.2 细菌室每天进行湿式打扫两次,桌面、工作台面用消毒液湿抹,工作完毕及时用消毒液消毒处理，坚持每周卫生日制度,每月进行一次大扫除。4.3.3 操作室内每天用紫外灯进行空气(k

46、ngq)消毒,每日空气(kngq)培养一次,并认真做好记录，紫外灯管定期(dngq)用酒精纱布擦抹,保持灯管表面清洁(每周两次)。4.3.4加强工作人员的自我防护,操作前后及下班前,用消毒液泡手或用肥皂流水冲洗.操作中如手被污染必须及时消毒处理。4.3.5 按规范做好各种培养基、培养皿、培养管的准备供应工作,按规范使用净化台,并及时经常保持其整洁。 4.3.6 被污染的试管、平皿和其它器皿等,应及时放入有盖污物桶内,由专人负责每天收集经高压灭菌后再洗涤。4.3.7 菌种、毒种由专人负责保管。4.3.8 各病区、科室取送培养基、培养皿,要求用消毒巾包扎好。 注: 消毒液配制 洗手: 2%来苏儿

47、0.2%过氧乙酸0.2%84液，擦桌拖地: 3%来苏儿 0.5%过氧乙酸 0.5%84液1:400(500PPM) 消毒灵(20G/包)10G加水1000ml。4.4、 洗涤室生物防护程序4.4.1 严格执行洗涤室工作制度,清洗时应戴手套。4.4.2 凡接触细菌的标本、试管、平皿和其它器皿等,应经高压灭菌(90分钟)后再清洗使用。4.4.3 生化、血库、免疫等检验标本及试管,均用消毒液浸泡1小时后方可洗涤,并烘烤2小时(120度)。4.4.4 每天进行湿式打扫两次,桌面、地面及水池消毒液湿抹,保持其清洁,坚持每周卫生日制度,每月进行一次大扫除。4.4.5 加强工作人员的自我(zw)防护,洗涤(

48、xd)后及下班前,用消毒液泡手或用肥皂流水(lishu)冲洗。4.4.6 清洗过程中要小心细致,防止被玻璃等刺伤。 注: 消毒液配制 洗手: 0.2%过氧乙酸 ， 0.2%84液。玻璃器皿、拖把: 3%苏儿， 0.5%过氧乙酸， 0.5%84液，1:400(500PPM) 消毒灵(20G/包) 10G加水4000ml。4.5、 放免室生物防护程序4.5.1认真做好传染标本消毒处理，对梅毒阳性血清严格管理，做好自身防护，污血标本由工人统一处理。4.5.2放射性试剂到货后，要注明收到日期，统一放置安全区，由专人管理。（一般由组长负责）4.5.3放射性试剂使用前，组长要检查有效期，做好试剂溶解。复溶

49、后应存放4冰箱。4.5.4标本吸样头要用84消毒液浸泡，由工人统一洗涤。吸放射性试剂加样头统一放置低活性区处理。4.5.5做完的放免管堆放于塑料袋内，每周由专人送医院同位素低活性区消毁。过期剩余试剂、放射性试剂也要送同位素统一处理。4.5.6每位工作人员完成操作后应尽快到休息室，严禁久留工作区，工作区门上要有明显放射性标志，让病员做好自身防护。4.5.7每天将含有放射性的洗涤液等废液送往同位素统一处理。4.6、基础检验组生物防护程序4.6.1严格执行检验科相关的制度，不定期抽查制度执行情况并记录。4.6.2每日下班前进行湿式打扫一次，桌面、工作台面及地面用相应浓度的消毒液抹拭。4.6.3抽血采

50、用一人一针一带一垫，使用后的止血带及时送到中心抽血室消毒盆中浸泡。所有有污染(wrn)的物品均需由工人送到锅炉房焚烧并由组长签字。4.6.4抽血人员必须口罩、帽子、胸牌佩带整齐，与病人直接(zhji)接触的人员必须佩带帽子、胸牌、其余人员须佩带胸牌。4.6.5洗必泰碘消毒(xio d)瓶必须每周二次清洗消毒并贴上标签。4.6.6坚持科室的卫生日制度，负责各自卫生包干区的环境整洁。4.6.7实验室内禁止吃零食、吸烟，禁止本组人员穿工作衣上街、进堂。4.6.8加强自我防护，下班前用消毒液或用肥皂水流水冲洗。 注：消毒液的配制 洗手：2来苏儿、0.2过氧乙酸、0.284消毒液。 擦桌拖地：3来苏儿、

51、0.5过氧乙酸、0.584消毒液、1：400（500ppm）消毒灵(10g加水4000ml)。 污染的玻片和试管: 用35%来苏儿浸泡1小时。全面质量管理程序目的：控制和监测实验室各项制度的落实和各项检测结果的准确性。范围：实验室质量管理活动、操作流程的规范。职责：由科主任或质量管理小组负责落实和督促。实施流程4.1、 质量管理小组组成4.1.1 由科主任、副主任、科秘书等与专业组长组成检验科质量管理小组。4.1.2 由质管小组成员2人以上组成。4.2、 质量管理小组活动制度 4.2.1 每月一次科质管小组活动，对本月的质管活动作出按排，各组组长应对有关按排认真记录并执行。4.2.2 每个专业

52、组在组长带领(dilng)下必须于每月科质管小组活动一周内按排 专业组的活动，内容包括落实科室布置的各项工作、对室内与室间质控失控分析及处理(chl)方法、差错或临床及病员反馈见的讨论,或举行(jxng)组内学术讲座和研讨会。4.2.3 质管活动记录应包括日期、参加人员及内容等,并于当日记录完毕。4.2.4 抽查小组每月不定期抽查二次以上，对有争议的问题在质管小组会议上进行评议。4.2.5质管小组在检查后一周内(有争议问题除外)将奖罚信息由书面形式反馈给奖金发放人员。4.3、尿常规镜检与血常规复片及仪器间比对制度 4.3.1 所有(suyu)的尿常规样本,必须(bx)按操作规程要求离心作镜检分

53、析。4.3.2 血液科病人(bngrn)或已知的门诊白血病患者血常规必须复查血片。4.3.3 WBC异常者必须复片，血小板5万、40万必须复检，复片复查必须有记录。4.3.4 怀疑血液病与血液寄生虫病患者必须复片。4.3.5每周由生化室负责对急诊室电介质分析仪、门诊负责对急诊室血球 计数仪进行比对 组长必须落到人，比对要有记录，比对中发现问 题及时解决，不能解决的应立即汇报组长。 4.4、 检验项目登记制度 4.4.1 生化、细菌、免疫、放免及血粘度检查由电脑登记，每年1月底由专人对上一年数据转录光盘或转录硬盘。4.4.2 急诊、门诊不能由电脑登记的常规项目必须进行手工登记,登记簿 登满后交门

54、诊组长保管,并更换新记录簿。4.4.3 手工登记簿首页必须有年份与月份,每月首日必须写清年份与月份。4.4.4 登记要求字迹端正,易于辨认,记录完整,字体适中,不得在登记簿上 乱涂乱画,封面与尾页完整清洁。4.4.5 所有登记必须保存两年以上。4.5、 预约化验单制度4.5.1 预约化验单必须写清楚项目代号及取报告的时间,囗头交待取报告 地点,时间要求到小时。4.5.2 预约取单时间要准确,一周以上的预约单要囗头说明。4.5.3 专职抽血人员必须用特殊颜色的园珠笔芯,其它人员用普通蓝色圆 珠笔或钢笔,以利明确责任。4.5.4 如有患者(hunzh)查找化验单,要向专业(zhuny)组长汇报,并

55、查明(ch mn)原因,必要时做好 记录。4.6、分送化验单核对制度 4.6.1 检验完毕后将所有检验单认真分类并核对.将各病区检验单准确分 捡到检验单分类柜中。4.6.2 各组人员在病区检验单送出前,逐张核对,并作记录, 如果发现质量问题及时反馈相应专业组内。4.6.3 分送化验单的工人分送前进行再次核对, 对放错分类本中的化验单应有记录，送到病区后应与医生或护士招呼由对方签收。4.7、检验单核对制度4.7.1 生化、细菌、免疫、放免应由组长或组长指定人员进行检验单复核,复核人员盖章,不允许由电脑直接打出复核者姓名。4.7.2 尿常规检测结果必须相互复核。4.7.3 病区血常规由杂班复核。4

56、.7.4 门诊血常规由采血者或镜检者复核。4.7.5 复核发现问题必须立即与检测者联系,或复查或查病史,或与医生联系,或向组长及科主任汇报以求解决办法。4.7.6 复核者提出疑问,检验者不接受时,请示组长或科主任解决。4.8分析前质量控制4.8.1检验人员告知病人或相关人员（抽血护士）做好采集标本的注意事项和抗凝要求，预约取报告联时，要准确无误，项目书写要与申请单一致。4.8.2标本接收要有记录，对不符合要求（如项目不清）要及时退回原申请科室。4.8.3标本编号要注意原始标本，化验单及操作试管均应分类编号，并进行(jnxng)核对，同一小组内每个编号均应体现“唯一性”。对跨室转送项目(xing

57、m)要有转接记录。4.8.4标本离心分离后，吸样时注意观察有无溶血(rn xu)、脂血、混浊、变质等并书面记录后转告检测人员。4.8.5对同一病人多张申请单不强调在同一组内进行标本合并，应按申请单数发放相应报告单，以便临床核对医嘱。4.8.6认真做好标本记录帐和计算机登记工作，对住院号有疑问要及时负责地询问临床科室，防止多记帐、漏记帐、错记帐。4.8.7对非当日检测的标本，按要求分类储存，防止久置对检测结果的影响。4.9分析中质量控制4.9.1选择特异性、准确性、精密度及灵敏度好的方法用于临床检测。尽可能选择卫生部临床检验中心推荐的方法。4.9.2对自动化仪器检测的科室要了解仪器准确性、精密度

58、及灵敏度，必要时对新进科室的仪器作性能评价。4.9.3每日要做好各项目室内质量控制，对不同厂家进行同种类型项目测定仪器要进行比对。4.9.4实验仪器设备是实现实验室现代化的物质基础，因此严格仪器管理、使用、维护、保养是确保分析过程中质量控制的保证。要详细熟悉仪器使用方法，故障原因和排除方法，培训专门使用人员，并严格做好登记（包括使用、维护、故障排除的检修），建立操作规程流程，并严格执行，防止使用不当造成仪器故障引起系统误差，及时做好试剂及零配件的申请公司工作。专用试剂要妥善保存，对临近效期的试剂要有校正措施。积极做好仪器日常保养，加强月保养和阶段性预防性保养。对易损品按要求及时更换，必要时请工

59、程师做好二级保养，校正相关系数。总之，检验科工作人员要积极地、有效地、充分地利用好全部仪器设备，使仪器充分发挥效益，确保检测项目质量。公休假(xi ji)管理程序目的(md)：控制和保证(bozhng)各岗位正常运行，确保各类人员的合法假期权利。范围：检验科全体人员的公休假、病事假等其他假日。职责：科秘书和专业组长负责安排和落实。工作流程4.1按照医院有关规定，以年度为单位，享受应有的休假。工龄5年无工休，工龄10年，休7天；工龄10-20年，休10天；工龄20年，休14天。4.2工休假的休息按分散均衡原则，上、下 半年各休一半，当年休完，不跨二年度积假休。 4.3 续休工休假超过三天者（包括

60、3天），必须在休假的三天前写出书面请假条，并分别由组长、科主任或科秘书签字生效，否则第三天起假期按每天50元扣除奖金。4.4.病事假条严格按医院的规定执行，一般情况下应由当事人亲自交达组长或科主任。4.5.补休或工休假应在前一天向科主任请假，门诊、生化周一不补休或工休（特殊情况例外），如工作调度有困难，可暂时拒绝休假。4.6如家中遇特殊情况应需补休者，必须在班前半小时电话请假，并说明理由，根据具体情况可暂时拒绝休假。如同意休假者上班后需记入科室挡案。4.7工休、补休不扣奖金，晚婚晚育假等不扣基本奖。病事婚丧探亲生育假等按院文件扣除相应奖金。4.8新分配来的本科以毕业生，五年内不享受工休假，新调