露天矿山安全标准化记录表格

1、芒市海华开发有限公司潞西金矿安全生产标准化记录表格前言为了使安全标准化制度汇编在生产运行中得到有效落实，根据管理职能和制度要求，对现有标准化系统的记录表格及台账进行了归纳整理，规范了标准化支撑材料体系中的表格记录格式及台账，形成了安全标准化记录表格及台账汇编。各科室均可根据管理情况选用相对应的记录材料，为能够准确指导我矿实际工作，对在使用过程中的问题，各科室应及时反馈，并作为下一步更新和修订时的依据。 该安全标准化记录仅为样式，各科室在填写时可根据填写内容多少设置版面。填写要求：1）填写人必须按照表格各栏规定的要求填写内容；2）打印时采用A4纸面，手写时采用碳素笔填写，保证字迹清晰，成册的记录

2、禁止撕页、随意涂改，并保持记录本整洁；3）部门和人员签字处必须盖本部门印章和本人签字。安全标准化记录由我矿安全科负责组织编制，矿属各科室根据管理职能和制度要求，对现有系统的记录进行了归纳整理和补充完善，由安全标准化系统管理者代表审核，最后由矿长批准发布。标准化记录的管理工作参照安全文件与资料的识别与控制制度。 安全标准化记录的解释权归矿安全科。更 改 记 录序号文件编号章节号更改申请表序号更改日期批准人更改方式更改人换页划改编号： 01-01安全生产方针征集表 年 月 日姓名单位岗位目的按照安全标准化工作要求，实行全员参与，充分征求员工的建议和意见。为此，在全矿范围内开展“南洺河铁矿安全生产方

3、针”的征集活动，各科室、车间及人员要积极配合做好我矿安全生产方针的征集工作。要求制定安全生产方针时，应考虑法律法规要求、本企业的风险特点与核心业务，方针的内容应阐应体现以下方面：遵守法律法规；本企业风险特点；预防伤害和疾病；预防财产损失；持续改进。安全生产方针内容请填写：说明：1.支撑对象：潞西金矿安全生产方针管理制度；2.适用范围：潞西金矿矿安全生产方针的征集；3.要求：矿根据每年调查结果调整的方针内容，各科室按照要求和时限填写完成后，报安全科存档；4.保存期限一年。安全标准化办公室 编号： 01-02安全生产目标与指标讨论调查表单位： 年月日主持人记录人要求各科室组织本部门全体人员充分讨论

4、和研究矿安全生产目标与指标及分配，做好记录，将讨论结果填写在底栏。讨论内容矿总体安全生产目标与指标：百万工时死亡率： 1.5 百万工时伤害率： 15 安全培训合格率： 100% 持证上岗率： 100% 隐患整改合格率： 100% 设备完好率： 95% 粉尘合格率： 90%安全生产目标与指标分配（见附表）参加讨论人数人同意人数人不同意人数人建议内容说明：1.支撑对象：潞西金矿安全生产目标和指标管理制度；2.适用范围：潞西金矿安全生产目标和指标的制定和分配；3.要求：各科室按照要求和时限填写完成后，报安全科存档；4.保存期限一年。安全标准化办公室 编号： 01-03安全生产目标和指标自评表单位：

5、年 月 日序号安全生产目标和指标完成情况改进与建议考评人： 审核人：说明1.支撑对象：潞西金矿安全生产目标管理制度；2.适用范围：潞西金矿各科室安全生产目标的自评；3.要求：各科室根据分配的各项安全生产目标与指标进行自评，每月26日前将自评结果报安全科；4.保存期限一年。各单位科室公用表格 编号： 01-04安全生产目标和指标考评表 年 月 日序号单位安全生产目标和指标完成情况修正或更新考核单位：考核人员：说明1.支撑对象：潞西金矿安全生产目标管理制度；2.适用范围：潞西金矿各科室安全生产目标的考评；3.要求：安全科每月月底汇总各科室考评结果，报安全生产委员会；4.安全科保存，保存期限一年。安

6、全标准化办公室 编号： 02-01法律法规及其他要求符合性检查表文件名称文件内容适用的法律法规及其他要求符合性如何改进检查人： 年月日说明：1.支撑对象：潞西金矿法律、法规及其他要求管理制度；2.适用范围：潞西金矿使用的有关安全生产的法律法规及其他要求；3. 要求：安全科原则上每年检查一次，当法律、法规及其他要求发生变化时，应及时进行符合性检查；4.填写“符合性”一栏时对符合要求的“”、不合要求的“”；5. 安全科保存，保存期限三年。安全科 编号： 02-02文件更新登记表文件号文件名称更新时间原文件发放时间备注记录人：说明：1.支撑对象：潞西金矿安全生产法律法规需求识别与获取、评审与更新制度

7、；2.适用范围：矿安全生产文件、规章制度；3. 要求：安全科对不符合法律、法规及其他要求的矿安全生产文件、规章制度修订后进行登记；4.安全科保存，保存期限三年。安全科 编号： 02-03法律法规及其他要求更新表原文件号原文件名称新文件号新文件名称实施时间记录人：年月日说明：1.支撑对象：潞西金矿安全生产法律法规需求识别与获取、评审与更新制度；2.适用范围：国家及上级各部门制订的法律法规及其他要求；3. 要求：安全科对国家及上级各部门制定的法律、法规及其他要求的新版本进行登记；4.安全科保存，保存期限三年。安全科 编号： 02-04员工安全法律法规意识调查表姓名单位职位（岗位）你认为严格遵守法律

8、法规的意义和目的是什么？在你的职位（岗位）工作中应遵守哪些法律法规（写出法律法规名称即可）？你在履行职责中如不严格遵守法律法规和相关要求，会发生哪些危险？你认为在你所从事的工作中存在哪些危险源？应如何控制风险？当你发现工友在生产中违规操作时，你该如何做？当你发现领导在决策或指挥生产中存在违反法律法规的现象时，你该如何做？评价得分及评语： 评价人： 日期：说明：1.支撑对象：潞西金矿员工安全生产法律法规意识教育制度；2.适用范围：对员工安全法律、法规意识的调查；3. 要求：安全科每年初对全矿员工的安全法律、法规意识进行调查，根据调查结果制定意识提升的计划，并对效果进行跟踪，报安全科保存；4.保存

9、期限三年。安全科 编号： 03-01安全生产委员会会议记录第页时间地点主持人记录人参加人员缺席人员会议内容说明：1.支撑对象：潞西金矿安全机构与人员任命管理制度；2.适用范围：安全生产委员会会议记录；3. 要求：安全委员会会议每月月底举行一次；4.安全科保存，保存期限永久保存。办公室 编号： 03-02安委会会议纪要落实情况反馈表 年月日序号需要落实的内容责任单位要求完成日期完成的情况实际完成日期记录人：审核人： 说明：1.支撑对象：潞西金矿安全机构与人员任命管理制度；2.适用范围：安全生产委员会会议中要求解决和落实的安全问题；3.要求：安全科在参加本月安全生产委员会时，报告上月安委会会议中需

10、要解决和落实的安全问题的解决和落实情况；4.安全科保存，保存期限：永久保存。安全生产委员会 编号： 03-03安全例会会议记录 第页时间地点主持人记录人参加人员缺席人员会议内容说明：1.支撑对象：潞西金矿安全机构与人员任命管理制度；2.适用范围：矿安全例会会议和各车间安全生产例会；3. 要求：矿安全例会会议每周三召开1次，由主管矿长主持会议，安全科组织各生产主管领导参加；各科室每周四召开本车间安全例会；4.安全科保存矿安全例会记录，各部门保存本部门安全例会记录；5.保存期限永久保存。办公室 编号： 03-03主要负责人、安全管理人员台账序号姓名职务及工种证书编号取证时间第一次复审时间第二次复审

11、时间备注说明：1.支撑对象：潞西金矿安全机构与人员任命管理制度；2.适用范围：主要负责人、安全管理人员台账；3. 要求：按照实际情况填写；4.安全科保存；5.保存期限3年。 安全科 编号： 03-04安全事项（合理化建议、员工拒绝的安全生产事项等）报告书报告时间报告人员所在单位所在岗位接收人员安全事项内容：单位意见： 年 月 日说明：1.支撑对象：潞西金矿员工参与管理制度；2.适用范围：对全矿员工提出的安全事项进行登记报告；3. 要求：各科室将收集的员工提出的安全事项登记，并提出意见，报矿安全科。如有紧急情况，应及时报告；4.保存期限五年。安全科 编号： 03-05安全事项（合理化建议、员工拒

12、绝的安全生产事项等）调查处理表（ 年第 号）调查时间调查人员安全事项内容：调查情况：处理情况：主管领导批示： 年 月 日说明：1.支撑对象：潞西金矿员工参与管理制度；2.适用范围：对全矿员工提出的安全事项进行调查分析处理；3. 要求：每月月末前，安全科向主管领导和安全生产委员会报告调查情况和处理意见，经主管领导批示后，通知科室将处理情况及时反馈到员工本人；4.保存期限五年。安全科 编号： 03-06员工参与安全活动记录表活动名称：年月日组织部门活动内容序号参加人单位岗位序号参加人单位岗位活动评价：评价人：说明：1.支撑对象：潞西金矿员工参与管理制度、外部联系与内部沟通管理制度、安全生产合理化建

13、议管理制度；2.适用范围：全矿员工参与的各类安全活动；3.要求：各科室举行安全活动时要详细记录活动情况，并在每月26日前报安全科；4.安全科保存，保存期限五年。安全科 编号： 03-07主要负责人参加安全活动记录活动名称：年月日组织部门活动内容序号参加人单位职务序号参加人单位职务活动评价：评价人：说明：1.支撑对象：潞西金矿员工参与管理制度、外部联系与内部沟通管理制度、安全生产合理化建议管理制度；2.适用范围：矿主要负责人参与的各类安全活动；3.要求：各科室举行安全活动时要详细记录活动情况，并在每月26日前报安全科；4.安全科保存，保存期限五年。安全科 编号： 03-08安全投诉调查表投诉人投

14、诉时间投诉事项处理结果 负责人（签字）：说明：1.支撑对象：潞西金矿外部联系与内部沟通管理制度；2.适用范围：相关方人员和矿员工对安全生产中提出的安全投诉意见；3.要求：每月20日前，各科室将本部门收集的投诉事项登记处理后（处理要经主管领导同意），报矿安全科。如有紧急情况，应及时报告；4.安全科保存，保存期限五年。安全科 编号： 03-09 外部联系对象清单序号单位名称单位地址联系人联系电话联系事项编制单位： 年月日说明：1.支撑对象：潞西金矿外部联系与内部沟通管理制度；2.适用范围：各科室对外部联络的相关方清单，便于与外部的信息沟通；3.要求：各科室将与外部联络的相关方情况报矿办公室，由矿办

15、公室登记填写本表并发放到各科室；4. 保存期限五年。办公室 编号： 03-10外部联系与内部沟通记录沟通部门反馈部门沟通内容：反馈内容：沟通结果及落实情况：沟通人： 日期： 反馈人： 日期：说明：1.支撑对象：潞西金矿外部联系与内部沟通管理制度；2.适用范围：各科室对内、外部联系的有关安全生产事项；3.要求：各科室每月26日前将本部门与内、外部联络的情况报安全科；4.保存期限五年。办公室 编号： 03-11安全生产合理化建议登记表姓名工作单位工作岗位现状分析：实施内容及采取合理化建议后达到的预期效果：基层单位审核意见年 月 日矿领导审核意见年 月 日说明：1.支撑对象：潞西金矿安全生产合理化建

16、议管理制度；2.适用范围：各车间、科室有关安全生产事项的合理化建议管理；3.要求：定期收集后报安全科；4.保存期限三年。工会培训科编号： 03-12系统管理评审计划 年月日评审日期工作负责人计划完成日期评审目的参加人员评审内容准备工作内容编制人： 批准人： 说明：1.支撑对象：潞西金矿安全标准化系统评审制度；2.适用范围：安全标准化系统的评审管理；3.要求：每年评审一次，由安全科负责评审计划，评审组长由矿长担任；4.安全科保存，保存期限三年。安全标准化办公室 编号： 03-13系统管理评审报告 年月日参加人员评审目的评审内容评审综述改进要求系统管理评审结论编制： 审核： 说明：1.支撑对象：潞

17、西金矿安全标准化系统评审制度；2.适用范围：安全标准化系统的评审管理；3.要求：每年评审一次，由安全科负责评审组织，评审组长由矿长担任；4.安全科保存，保存期限三年。安全标准化办公室 编号： 03-14供应商信息 年月日名称地址公司法人联系人电话供应范围序号各种资质有效期供应期间安全表现评估填表人： 审核人：说明：1.支撑对象：潞西金矿供应商与承包商管理制度；2.适用范围：与本矿有协作关系的供应商；3.要求：由供应科进行登记建档，并报安全科存档。发生变化要及时登记建档；4. 保存期限一年。供应科 编号： 03-15承包商信息 年月日名称地址公司法人联系人电话承包范围序号各种资质有效期承包期间安

18、全表现评估填表人： 审核人：说明：1.支撑对象：潞西金矿供应商与承包商管理制度；2.适用范围：与本矿有协作关系的承包商；3.要求：每年由技术科进行登记建档，并报安全科存档。发生变化要及时登记建档；4. 保存期限一年。仓库 编号： 03-16文件发放纪录表行政文件2010 号安标编号文件标题发放人抄送 份存档份序号接收单位 接收人领取份数发放日期原文件是否已收回1生产车间2办公室3安全科4机动科5技术科6财务科78根据企业实际情况加入所有接受文件单位9101112131415161718(共 份) 说明：1.支撑对象：潞西金矿安全文件与资料的识别与控制制度；2.适用范围：安全标准化系统相关的文件

19、；3.要求：由矿办公室负责发放、登记建档和保存；4.保存期限五年。办公室 编号： 03-17来文来函登记表序号日期来文单位文件号及标题批送领导处理结果备注 说明：1.支撑对象：潞西金矿安全文件与资料的识别与控制制度；2.适用范围：安全标准化系统相关的文件；3.要求：由办公室登记建档和保存；4.保存期限五年。办公室 编号： 03-18来信来访登记表序号日期来文单位文件号及标题批送领导处理结果备注 说明：1.支撑对象：潞西金矿安全文件与资料的识别与控制制度；2.适用范围：安全标准化系统相关的文件；3.要求：由办公室登记建档和保存；4.保存期限五年。办公室 编号： 03-19受控文件清单序号受控文件

20、名称文件号使用部门备注 说明：1.支撑对象：潞西金矿安全文件与资料的识别与控制制度；2.适用范围：安全标准化系统相关的文件；3.要求：由办公室登记建档和保存；4.保存期限五年。企业标准化办公室 编号： 03-20文件发放后相关方沟通表序号文件号文件名称相关方名称意见（签字）签收日期发放部门：发放人： 说明：1.支撑对象：潞西金矿安全文件与资料的识别与控制制度；2.适用范围：安全标准化系统相关的文件；3.要求：由矿办公室负责登记建档和保存；4.保存期限五年。企业标准化办公室 编号：03-21文件更改申请表文件名称文件号申请更改部门编制部门更改前内容： 更改原因： 申请人： 日期：更改后内容：申请

21、人： 日期：审核意见： 审核人： 日期：批准意见： 批准人： 日期：更改实施情况： 更改人： 日期：说明：1.支撑对象：潞西金矿安全文件与资料的识别与控制制度；2.适用范围：安全标准化系统相关的文件；3.要求：由需要提出更改文件的科室提出申请，经原编制部门审批，主管领导批准，再由原编制部门指定该文件负责人进行更改，报矿办公室存档；4.保存期限五年。各科室公用表格办公室发放 编号： 03-22文件借阅记录序号文件号文件名称借阅人约定归还时间批准人借阅时间实际归还时间说明：1.支撑对象：潞西金矿安全文件与资料的识别与控制制度；2.适用范围：安全标准化系统相关的文件；3.要求：需借阅、复制文件时，经

22、矿办公室负责人按规定权限审批后向文件管理人员借阅、复制。复制的文件必须由文件管理人员进行登记；4.矿办公室保存，保存期限五年。档案室 编号： 03-23文件修改记录表文件号文件名称修改时间修改原因说明：1.支撑对象：潞西金矿安全文件与资料的识别与控制制度；2.适用范围：安全标准化系统相关的文件；3.要求：安全标准化系统文件经修改更新后，由矿办公室登记保存；4.保存期限五年。安全标准化办公室 编号： 03-24相关记录控制清单 年月日序号记录名称编号保存期限使用部门记录人：审核人：说明：1.支撑对象：潞西金矿安全文件与资料的识别与控制制度；2.适用范围：安全标准化系统相关的支撑记录；3.要求：安

23、全标准化系统相关记录名称由安全科登记建档和保存；4.保存期限五年。安全标准化办公室 编号： 03-25员工认可与奖惩登记表序号姓名部门工种安全表现及评价奖惩日期填表人： 批准人： 说明：1.支撑对象：潞西金矿安全认可与奖励制度；2.适用范围：矿全体人员在安全生产方面的奖惩情况；3.要求：安全科将员工的奖惩情况进行登记建档和保存；4.保存期限五年。安全科 编号： 03-26安全生产先进单位审批表单位名称主要事迹安全管理科意见 （盖章） 年 月 日安委会意见（盖章） 年 月 日说明：1.支撑对象：潞西金矿安全认可与奖励制度；2.适用范围：矿每年度奖励在安全生产方面表现优秀的科室；3.要求：先进单位

24、由安全科推荐并组织相关部门进行审批，报安全生产委员会讨论审核，通过后登记建档和保存；4.保存期限五年。各科室单位公用表格发放 编号： 03-27安全生产先进集体审批表集体名称所在单位主要事迹单位意见 （盖章） 年 月 日安全科意见 （盖章） 年 月 日安委会意见 （盖章）年 月 日说明：1.支撑对象：潞西金矿安全认可与奖励制度；2.适用范围：矿每年度奖励在安全生产面表现优秀的集体；3.要求：各科室推荐先进集体，经安全科组织相关部门审批，报安全生产委员会讨论审核，通过后登记建档和保存；4.保存期限五年。各科室单位公用表格发放 编号： 03-28安全生产先进个人审批表姓 名性 别岗位所在单位主要事

25、迹单位意见 （盖章） 年 月 日安全科意见 （盖章） 年 月 日安委会意见 （盖章）年 月 日说明：1.支撑对象：潞西金矿安全认可与奖励制度；2.适用范围：矿每年度奖励在安全生产方面表现优秀的个人；3.要求：各科室推荐先进个人，经安全科组织相关部门审批，报安全生产委员会讨论审核，通过后登记建档和保存；4.保存期限五年。各科室单位公用表格发放 编号： 03-29员工工余安全管理提升计划序号活动名称活动内容活动时间参加人数取得效果存在问题提升措施备注计划实际计划实际记录人：审核人：说明：1.支撑对象：潞西金矿工余安全管理制度；2.适用范围：矿员工在工余时间的安全管理；3.要求：工会每年制定员工工余

26、安全管理提升计划并监督实施，报安全科备案；4.保存期限五年。工会培训科 编号： 03-30员工工余事故记录表事故人姓名 年龄 事故时间 事故地点 伤亡情况 事故原因 基层单位处理意见（盖 章）年 月 日矿工会意见（盖 章）年 月 日安全科意见（盖 章）年 月 日矿意见（盖 章）年 月 日单位：说明：1.支撑对象：潞西金矿工余安全管理制度；2.适用范围：矿员工在工余时间发生的安全事故；3.要求：安全科负责事故的登记填报，并备案；4.保存期限五年。 安全科 编号： 04-01危险源清单序号危险源名称可能导致的事故风险等级控制措施单位负责人登记人：审核人：说明：1.支撑对象：潞西金矿危险源辨识与风险

27、评价管理制度；2.适用范围：矿重大危险源的安全管理；3.要求：安全科负责组织相关单位进行评估确定矿重大危险源的数量，经主管领导审核后，安全科建档保存；4.保存期限五年。安全科 编号： 04-02危险源检查表单位：危险源名称检查时间检查人检查项目主要变化情况存在问题处理措施备注记录人：单位负责人：说明：1.支撑对象：潞西金矿危险源辨识与风险评价管理制度；2.适用范围：矿重大危险源的安全管理；3.要求：相关单位对本单位危险源开展的例行检查，将检查的结果如实进行认真记录，一份存档，一份报安全科保存；4.保存期限三年。安全科 编号： 04-03易燃易爆消耗台帐单位：年月日序号品名规格单位月结存进库量出

28、库量库存量备注 填报人：说明：1.支撑对象：潞西金矿危险源辨识与风险评价管理制度；2.适用范围：矿易燃易爆品的安全管理；3.要求：材料员每月月底填写，保存一份，并报安全科一份存档；4.保存期限三年。安全科 编号： 04-04有毒有害物品进货入库验收记录表单位：年月日保卫人员使用单位负责人采购员保管员序号品名规格单位进货量入库量备注 填报人：说明：1.支撑对象：潞西金矿危险源辨识与风险评价管理制度；2.适用范围：矿有毒有害物品的安全管理；3.要求：购进有毒有害物品时填写并保存1份；4.保存期限三年。后勤部 编号： 04-05有毒有害物品消耗台帐单位：年月日序号品名规格单位进库量消耗量库存量备注填

29、报人： 审核人：说明：1.支撑对象：潞西金矿危险源辨识与风险评价管理制度；2.适用范围：矿有毒有害物品的安全管理；3.要求：保管单位每月月底填写，保存1份，并报安全科1份存档；4.保存期限三年。供应科 编号： 04-06危险源辨识与风险评价调查登记表（安全、设备）单位：姓名：年月日作业场所工作程序岗位涉及安全的危险因素类别是否存在（、）严重性等级可能性等级预防措施物体打击车辆伤害机械伤害起重伤害触电放炮灼烫火灾高处坠落边坡坍塌水灾炸药爆炸放炮其他伤害其他爆炸填写人：审核人：说明：1.支撑对象：潞西金矿危险源辨识与风险评价管理制度；2.适用范围：矿所有作业场所、危险源（点）、工艺、岗位、设备等危

30、险因素辨识；3.要求：各科室岗位员工填写，科室安全负责人进行审核，保存1份，并报安全科1份存档；4.保存期限三年。安全科 编号： 04-07危险源辨识与风险评价调查登记表（职业危害）单位：姓名：年月日作业场所工作程序岗位涉及职业危害因素类别是否存在（、）严重性等级可能性等级预防措施粉尘高温与低温振动噪声辐射毒物照度生物危害人机工效危害心理因素危害填写人：审核人：说明：1.支撑对象：潞西金矿危险源辨识与风险评价管理制度；2.适用范围：矿所有作业场所、危险源（点）、工艺程序、岗位、设备等职业危害因素的辨识；3.要求：各科室岗位员工填写，科室安全负责人进行审核，保存1份，并报安全科1份存档；4.保存

31、期限三年。安全科 编号： 04-08危险、危害因素辨识及预防一览表危险、危害因素种类事故的起因可能出现后果预防措施应急措施 填写人：审核人：说明：1.支撑对象：潞西金矿危险源辨识与风险评价管理制度；2.适用范围：矿所有作业场所、危险源（点）、工艺程序、岗位、设备等危险、危害因素的辨识及预防；3.要求：安全科、技术科、机动科等科室按危险源辨识与风险评价管理制度中管理职责进行组织岗位员工填写，各科室负责人及组织部门进行审核，保存1份，并报安全科1份存档；4.保存期限三年。安全科 编号： 04-09关键任务清单序号关键任务名称岗位地点是否属于强制性授权工作编制： 年月日 审核： 年月日说明：1.支撑

32、对象：潞西金矿关键任务识别与分析管理制度；2.适用范围：特定工作任务的识别与风险分析；3.要求：安全科制定特定工作任务的名称清单，发放到相关单位；4. 安全科保存，保存期限三年。安全科 编号： 04-10任务观察记录表时间地点任务观察内容观察人发现的问题改进意见记录人：年月日说明：1.支撑对象：潞西金矿关键任务识别与分析管理制度；2.适用范围：对执行某一任务的员工进行的正式观察；3.要求：各单位对本单位员工在执行某一关键任务时进行观察、分析并记录，保存一份，报安全科存档；4.保存期限三年。安全科 编号： 04-11特殊作业申请、审批单填表人： 填写日期： 年 月 日申请部门作业地点作业名称作业

33、负责人作业时间现场负责人作业的危险性：作业前采取的安全措施：申请部门负责人意见：下达任务部门意见：安全管理部门意见：矿主管领导意见：说明：1.支撑对象：潞西金矿特殊作业现场管理与审批制度；2.适用范围：生产任务紧急特殊或作业场所存在较大危险，需要采取特别控制措施的特种作业；3.要求：各单位需进行特种作业时填写并履行审批手续，保存一份，报安全科一份存档；4.保存期限三年。 各科室公用表格安全科发放 编号： 04-12特种作业人员台帐单位：序号姓名单位工种证号发证时间复审时间备注记录人：年月日说明：1.支撑对象：潞西金矿特殊作业现场管理与审批制度；2.适用范围：矿所有特种工的安全管理；3.要求：安

34、全科每年填写一次并存档保存。人员变化时，要及时更新；4.保存期限三年。安全科 编号： 05-01安全培训教育计划表 年月日项目培训部门培训目标培训大纲培训时间培训内容培训方式培训教材考核方式说明：1.支撑对象： 潞西金矿安全教育培训制度；2.适用范围：矿全体员工的安全职业培训教育工作；3.要求：安全科每年年初制定并保存；4.保存期限三年。安全科 编号： 05-02职工安全教育培训登记表 序号日期单位姓名性别年龄文化程度培训内容培训形式成绩备注说明：1.支撑对象：潞西金矿安全教育培训制度；2.适用范围：矿全体员工的安全职业培训教育工作；3.要求：安全科负责登记保存；4.保存期限永久。 安全科 编

35、号： 05-03安全教育、培训情况统计表单 位： 年 月份序号内 容应教育人 数（人）实参加人 数（人）教育次数（次）考核合格教育培训率%累计教育次数（次）累计参加人数（人/次）备 注制表人： 报送日期： 年 月 日说明：1.支撑对象：潞西金矿安全教育培训制度；2.适用范围：矿全体员工每月的安全职业培训、职业卫生教育报表；3.要求：安全科每月末统计报表，于次月3日前报报局安全监察处一份，保存一份；4.保存期限三年。安全科 编号： 05-04教育培训记录时间教育人培训地点培训种类学时记录人被教育人教育培训情况教育培训记录说明：1.支撑对象：潞西金矿安全教育培训制度；2.适用范围：矿全体员工进行安

36、全职业培训教育；3.要求：安全科负责收集整理并保存；4.保存期限三年。安全科 编号： 05-05企业职工安全教育培训档案姓名：单位：年 月 日 概 况姓名姓别年龄文化程度 照 片 参加工作时间调入时间工种级别原工种级别从事本工种时间： 工作单位： 车间 班组三级安全培训教育一、矿级安全教育教育内容：国家安全生产法律法规和方针政策；本矿概况；生产性质及特点；特殊危险场所；安全生产制度和规定；矿内外事故教训；安全基础知识。教育时间： 教育成绩： 教 育 人： 受教育人(签名)： 二、科室 (车间)级安全教育教育内容：本科室(车间)的概况、生产特点；安全生产规定；科室危险物品的使用情况及注意事项，危

37、险操作和以往典型事故教训。有毒有害物质的理化性质、中毒症状、预防措施和急救方法等。日期： 教育时间： 考试成绩： 教育人 受教育人(签名)： 三、班组级岗位安全教育教育内容：本组特点；岗位生产特点；岗位责体制；安全操作规程和安全规定；以往事故案例；预防事故措施；安全装置、安全器具、个人防护用品使用方法。分配班组日期： 教育时间： 考试成绩： 教育人：受教育人(签名)： 独立操作前考试成绩： 职工安全教育培训记录卡序号培训时间培训内容考核情况本人签字矿内工作调动培训登记表调动时间调入单位教 育 内容讲课时间考试成绩负责人签字工 伤 事 故 登 记日期伤害部位事故类别事 故 原 因歇工天数负责人（

38、章）安 全 处 惩 情 况序号 年 月 日违犯安全技术操作规程及造成事故和损失受何处分负责人签字安 全 奖 励 情 况序号年 月 日安 全 生 产 活 动 事 迹受何种奖励负责人签字职 工 身 体 检 查（状况）日期检查部位诊断结果诊断单位负责人（章）离矿、退职、退休记事表 年 月 日年 龄离厂（矿）、退职、退休离 厂退 职退 休退 职退 休单 位原 因在厂矿期间工伤诊断记事在厂矿期间急、慢性中毒诊断记事离厂矿、退职、退休时的鉴定及处理意见 签字盖章 年 月 日编号： 06-01设计会审记录日 期地 点主持人设计人设计部门记录人会审部门参加人员技术科安全科地质测量科其它部门一、设计名称：二、设

39、计类型：采准 残采 回采 其它三、采场概况：四、参数选取：五、主要指标：采场地矿地质品位毛矿量毛矿品位损失率工程量采准比每米崩矿炸药单耗六、存在问题：1、图幅：2、指标：3、工程量：4、安全：5、其它：七、结论：签字通过：改后再审：说明：1.支撑对象：潞西金矿设计管理制度；2.适用范围：设计会审；3.要求：技术科保存；4.永久保存。编号： 06-02施工技术交底记录日期： 年 月 日交底地点交底部门交底人接受交底人工程名称分项工程名称施工单位交底内容一、施工技术质量要求： 二、安全保障措施：备注说明：1.支撑对象：潞西金矿设计管理制度；2.适用范围：各单位施工技术交底；3.要求：施工前及时交底

40、，认真做好记录，技术科保存；4. 保存期为3年。编号： 06-03变化管理表变化的类型属于哪种变化类型是否变化变化时间变化内容变化带来的风险控制措施企业改制机构或职能、相关方法律法规 和其他要求开采技术条件人员变化采用新技术、工艺采用新设备和材料等其他类型填表人： 年 月 日 审核人： 年 月 日说明：1.支撑对象：潞西金矿设计管理制度；2.适用范围：各科室在某方面发生变化时的安全管理；3.要求：办公室填写“人员变化”、“法律法规和其他要求”栏、“企业改制”、“机构或职能相关方”、“其他类型”栏；技术科填写“开采技术条件”、“采用新技术、工艺”栏；如为其他类型变化在“属于哪种变化类型”栏中注明

41、变化类型，各车间、科室在有变化时随时填写。每月至少填写一次，保存一份，报安全科一份；4.保存期限三年。编号： 07-01设备登记表序号：设备名称注册代码规格型号牌照号制造厂家出厂年月安装单位启用年月使用单位安装地点重量（吨）固定资产编号功率KW原值（元）检 测 记 录检测时间检测单位发证单位检测内容说明：1.支撑对象：潞西金矿设备设施管理制度；2.适用范围：矿设备的档案和检测登记管理；3.要求：机动科负责特种设备的登记填报并保存，一台一表；4.保存期限永久。编号：07-02设 备 台 账编号设备名称规格型号生产厂家安装调试单位验收单位安装位置投运时间报废时间备注适用于设备、设施的规划、采购、安

42、装（建设）、调试、验收、使用、维护和报废全过程的管理。说明：1.支撑对象：潞西金矿设备设施管理制度；2.适用范围：矿设备的档案的登记管理；3.要求：机动科负责设备的登记填报并保存；4.保存期限三年。编号： 07-03特 种 设 备 检 验 检 测 台 账编号设备名称规格型号使用地点检测周期本次检测日期下次检测日期负责人备注说明：1.支撑对象：潞西金矿设备设施管理制度；2.适用范围：矿特种设备检验、检测的全过程管理；3.要求：机动科负责特种设备的登记填报并保存；4.保存期限三年。编号： 07-04新设备风险评价表设备名称设备型号设备编号评价过程评价风险防范措施鉴定部门负责人签字采购安装调试验收使

43、用说明：1.支撑对象：潞西金矿设备设施管理制度；2.适用范围：新设备风险评价；3.要求：机动科负责新设备的评价登记填报并保存；4.保存期限三年。编号： 07-05设备异常情况报告记录表部门（工段）： 日期： 年 月 日设备名称规格型号自编号出现异常情况的时间出现异常情况的部位异常情况表述异常情况原因分析处理措施可能出现的威胁本部门领导意见机动科意见处理结果备注部门领导签字：机动科签字：说明：1.支撑对象：潞西金矿设备异常情况报告制度；2.适用范围：设备异常情况报告；3.要求：机动科负责收集并保存；4.保存期限三年。编号： 07-06 月份设备检修计划单位： 日期： 年 月 日序号单位名称设备名

44、称规格型号使用地点数量（台）检修级别检修内容时间负责人大中小 机动科科长： 制表人:说明：1.支撑对象：潞西金矿设备设施维护管理制度；2.适用范围：设备设施维护工作；3.要求：机动科负责制定并保存；4.保存期限三年。编号： 07-07月份设备月检修计划完成情况部门： 日期： 年 月 日序号项目检修内容完成情况完成时间验收人备注说明：1.支撑对象：潞西金矿设备设施维护管理制度；2.适用范围：设备设施维护工作；3.要求：各部门每月26日前将本表上交至矿机动科。机动科负责审定并保存；4.保存期限三年。编号： 07-08年 度 主 要 设 备 检 修 计 划 表序号设备名称规格型号一月二月三月四月五月

45、六月七月八月九月十月十一月十二月承修单位12345678说明：1.支撑对象：潞西金矿设备设施维护管理制度；2.适用范围：设备设施维护工作；3.要求：机动科负责制定并保存；4.保存期限三年。编号： 07-09设备维修记录设备名称维修时间维修性质大修 中修 小修 临时维修维修负责人维修参加人维修情况维修原因：设备存在的缺陷：处理措施：验收人签字说明：1.支撑对象：潞西金矿设备设施维护管理制度；2.适用范围：矿各类设备检修情况；3.要求：由机动科统一发放，用完以旧换新，当班维修工填写；4机动科保存，保存期限一年。编号： 07-10设备点检表设备名称点检内容点检人点检日期机械电气润滑保护安全性机电说明

46、：1.支撑对象：潞西金矿设备管理制度；2.适用范围：矿各类设备点检情况；3.要求：本表为样式，各单位根据本单位设备实际点检表进行点检，当班员工每日填写，由机动科统一发放点检本，用完以旧换新；4.机动科保存，保存期限一年。编号： 07-11设备检修通知单检修单位：设备名称型号规格设备编号日期检修人要求检修时间故障发生的部位、时间和现象：检修记录： 检修人： 时间：验收记录： 验收人： 时间：备注： 说明：1.支撑对象：潞西金矿设备管理制度；2.适用范围：矿各类设备的检修；3.要求：各单位根据设备运转情况进行检修，单位领导通知维修人员，由设备管理部门填写“验收记录”栏；4.机动科保存；保存期限一年

47、。编号： 07-12需持证上岗人员清单 序号人员类别培训日期证件有效期说明：1.支撑对象：潞西金矿设备管理制度；2.适用范围：矿特种设备的操作人员；3.要求：机动科每年进行登记，保存一份，报安全科一份；4.保存期限三年。编号：BZH-JL-07-13建（构）筑物检查记录 检查日期： 年 月 日序号建筑物名称面积检查情况检查人员实施情况备注说明：1.支撑对象：潞西金矿设备设施维护管理制度；2.适用范围：每季度由安全科组织人员对本单位的工业建构筑物进行一次全面检查，并将检查、维护情况记录存档；3.要求：安全科保存；4.保存期限三年。编号： 08-01 上下班人员清点记录 日期： 年 月 日姓名上班

48、时间下班时间备注说明：1.支撑对象：潞西金矿交接班管理制度；2.适用范围：交接班管理；3.要求：由办公室负责检查填写；4.各单位保存，保存期限三年。编号： 08-02班前会议及派班记录本年月日班 星期一、派班人布置生产任务（包括作业地点、人员、工作量）二、布置安全注意事项及对作业地点的事故隐患处理方法本班在册人数：主持会议人：实际到会人数：派班人：说明：1.支撑对象：潞西金矿作业过程安全管理制度；2.适用范围：矿各单位班前会议及派班；3.要求：各单位班组组长每日填写，用完以旧换新，由各单位安全员到安全科领用；4.各单位保存，保存期限三年。编号： 08-03工安全确认表年月日地点：序号确认内容确

49、认结果班前班中班后确认人签字：反页：存在问题采取措施执行人完成时间说明：1.支撑对象：潞西金矿作业环境管理制度；2.适用范围：矿各单位岗位现场安全确认；3.要求：各单位岗位作业人员每日对现场安全情况进行确认填写，用完以旧换新，由各单位安全员到安全科领用；4.各单位保存，保存期限一年。编号： 08-04交 接 班 记 录日期： 年 月 日夜班交班人接班人上班交接问题本班记事值班人员白班交班人接班人上班交接问题本班记事值班人员中班交班人接班人上班交接问题本班记事值班人员说明：1.支撑对象：潞西金矿作业过程管理制度；2.适用范围：各岗位交接班记录；3.要求：交接班人员进行确认填写，用完以旧换新，由各

50、单位到安全科领用；4各单位保存，保存期限一年。编号： 08-05爆破材料领用登记表单位：（发） 年 月 日领料单位盒 号数量编号保管员签字领料人签字说明：1.支撑对象：潞西金矿爆破作业管理制度；2.适用范围：矿爆炸物品的安全管理；3.要求：保管员根据每天发放数目实际填写；4.设安全科保存，保存期限三年。编号： 08-06劳动保护用品采购记录 序号劳动保护用品名称购进日期数量单位合格供应商名称保管人签字1234567891011121314151617说明：1.支撑对象：潞西金矿劳动防护用品管理制度；2.适用范围：矿劳动防护用品的管理；3.要求：供应科材料员填写；4.供应科保存，保存期限三年。编

51、号： 08-07劳保用品登记卡片姓名： 单位： 工种 编号：序号品 名单位规格数量领 用使 用期 限备 注日 期领用章 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 说明：1.支撑对象：潞西金矿劳动防护用品管理制度；2.适用范围：矿劳动保护用品的发放；3.要求：由供应科负责管理、保存；4.保存期限三年。编号： 08-08（ ）月劳动防护用品发放表单位： 年 月序号品名数量领用时间本人签字说明：1.支撑对象：潞西金矿劳动防护用品管理制度；2

52、.适用范围：矿劳动保护用品的发放；3.要求：各科室劳保发放人员填写，保存一份，每月20日前报设备材料科一份保存；4.保存期限三年。编号： 08-09劳动防护用品使用培训记录培训时间物品名称参加人员培训人考核情况备注说明：1.支撑对象：潞西金矿劳动防护用品管理制度；2.适用范围：矿劳动保护用品的培训安全科编号： 09-01（ 年）员工体检计划 序号体检人员体检项目体检时间体检医院实施情况备注12345678910111213141516171819202122说明：1.支撑对象：潞西金矿职业卫生管理制度；2.适用范围：矿全体员工的体检管理；3.要求：安全科每年一季度提出、并报主管矿长签字批准，体

53、检结果反馈到每一名员工，保存一份，报安全科一份；4.保存期限永久。安全科编号： 09-02（ 年）特定人员定期体检记录司机危险物品处理人员接触粉尘人员接触噪声作业人员计划体检日实际体检日体检结果说明：1.支撑对象：潞西金矿职业卫生管理制度；2.适用范围：矿特定人员的职业体检管理；3.要求：安全科每年一季度提出，经相关人员核定后报主管矿长签字批准，体检结果反馈到每一名员工，保存一份，报安全科一份；4.保存期限永久。编号： 09-03（ 年）员工职业健康档案汇总表序号姓名性别出生年月部门岗位专业工龄体检日期诊断单位诊断情况病情变化123456789101112131415161718说明：1.支撑

54、对象：潞西金矿职业卫生管理制度；2.适用范围：矿职业危害接触人员的体检管理；3.要求：办公室组织实施体检，体检结果进行登记，保存一份，报安全科一份；4.保存期限永久。编号： 09-04 年（ ）接触职业危害人员个人信息档案一、基本信息姓名性别年龄出生年月参加工作时间身份证号： 联系电话：二、职业史起止年月所在车间工种有害因素防护措施三、职业危害告知：（岗位变动必须告知）工种告知时间 告知内容本人签字四、职业体检情况（单位主管人员每年到职业卫生办查阅并填写、体检结论告知本人）体检时间体检结论五、职业危害培训：(每年至少一次）培训时间培训内容授课人六、职业危害防护防护物品名称安全使用期更换时间 佩

55、戴或使用情况领取时间本人签字说明：1.支撑对象：潞西金矿职业卫生管理制度；2.适用范围：矿职业危害接触人员的信息管理；3.要求：由各职业危害接触单位每年1月份建立，12月底报安全科汇总建立台帐，保存一份；4.保存期限永久。化验室编号： 09-05职业危害清单职业危害所在单位、地点危害名称有/无采取的控制方法效果粉尘噪声与振动有毒有害气体人机功效高温与低温辐射潮湿照度不良其他备注编制：年月日审核：年月日说明：1.支撑对象：潞西金矿职业危害监测制度；2.适用范围：矿职业危害地点的信息管理；3.要求：安全科填写；4.保存期限永久。化验室编号： 09-06空气成份监测台帐监测时间监测地点气体名称气体浓

56、度国家标准备 注说明：1.支撑对象：潞西金矿职业危害监测制度；2.适用范围：矿山空气质量的检测；3.要求：安全科每月检测一次，将测量结果记录在表中，并保存；4.保存期限一年。编号： 09-07职业危害监测结果汇总表单位：危害因素地点国家标准监测结果结论监测人粉尘噪声振动高温与低温辐射照度人机工效危害心理因素危害记录人：年月日说明：1.支撑对象：潞西金矿职业危害监测制度；2.适用范围：矿存在职业危害的作业场所监测结果汇总；3.要求：安全科进行检测汇总登记；4.保存期限三年。化验室编号： 09-08有害因素风险分析表单位： （章）时间： 年 月 日单位领导签字分析人签字检测结果风险分析采取措施采取

57、措施后情况说明：1.支撑对象：潞西金矿职业危害控制制度；2.适用范围：矿存在职业危害的作业场所控制；3.要求：安全科进行汇总登记，保存1份，并报安全科1份存档；4.保存期限三年。编号： 09-09人机工效分析评价表单位： 填写日期： 年 月人员胜任情况分析设备、设施、工器具使用情况分析工程设计、作业布局设计分析作业环境因素分析分析人： 审核人：说明：1.支撑对象：潞西金矿人机工效管理制度；2.适用范围：人机工效的管理；3.要求：安全科、科室和部门每年涉及到以上内容的开展分析，并结合实际情况采取有效措施。安全科进行汇总登记，保存1份，并报安全科1份存档；4.保存期限三年。编号： 10-01年安措

58、工程计划统计表 年月日单位：工程名称施工地点单位工程计划单价金额备注单位：工程名称施工地点单位工程计划单价金额备注潞西金矿年安措工程计划（汇总）单位工程、设施、设备、仪器费用（万元）备注总计制表人：审核人：说明：1.支撑对象：潞西金矿安全生产费用提取与投入管理制度；2.适用范围：矿年度安措工程费用计划；3.要求：本表每年10月份，由各车间、科室将本部门次年安措工程计划报安全科，安全科汇总审核后，保存一份，报技术科一份；3.保存期限为五年。单位代号单位上年结转本年度提取安全费本年度累计可用量本年度累计使用安全费余额未列支安全费的项目本年度安全总投入当月提取累计提取当月使用累计使用当月发生年度累计

59、当月投入累计投入总投入率 编号： 10-02年度 月安全生产费用使用情况汇总表（万元）说明：1.支撑对象：潞西金矿安全生产费用提取与投入管理制度；2.适用范围：矿月安全费用统计报表；3.要求：财务科每月5日将上月安全投入情况报安全科，安全科进行统计汇总，保存一份，于每月10日前报主管领导一份；3.保存期限为五年。编号： 10-03年度 月安全生产费用项目使用情况统计表 （万元）序号项 目本年度当期累计当期发生其 中费用来源备注建安工程设备费工器具其他费用列支安全费的项目合 计列支其他费用的项目合 计总 计说明：1.支撑对象：潞西金矿安全生产费用提取与投入管理制度；2.适用范围：矿月安全费用项目

60、统计报表；3.要求：财务科每月5日将上月安全费用项目情况报安全科，安全科进行统计汇总，保存一份，于每月10日前报主管领导一份；3.保存期限为五年。财务科编号： 10-04安全科技小组活动记录 序号活动时间活动内容决议备注说明：1.支撑对象：潞西金矿安全生产科技管理制度；2.适用范围：对矿及各生产单位开展安全生产先进技术项目活动的记录；3.要求：生产各单位安全科技小组在开展活动时，做好记录，每年年底报技术科、安全科各一份保存；4.保存期限3年。技术部编号： 10-05科技合理化建议实施成果推荐表编号：日期： 年 月 日项目名称实施时间主办单位协作单位建议人效益或效果主要内容效益计算或效果评价办公