病人安全管理与病案管理-PPT课件

1、病人安全管理与病案管理病人安全从研究到实务医疗伤害严重吗?2007年，英格兰与威尔士的国家患者安全机构的报告与学习系统记录了全年129419例与外科手术相关的事件。2006年Archives of Surgery 报道：在美国每年大约发生15002500例手术部位错误事件。2007年11月21日，美国媒体评出近15年来美国九大医疗事故：误将好腿当作患肢而切除、脑部手术部位错误、错摘生殖器，误将正常肾脏摘除、搞错血型致病人死亡、手术错误致病人自杀、牵引器遗留病人腹内、医院错用精子、误切病人双乳等。北京2009年的黑色六月护士搞错降压药与维生素Bco，一名新生儿死亡，另一名生命垂危肾脏肿瘤患者术中

2、好肾被切，试图隐瞒实情遭举报11岁患儿做增强MRI注射造影剂后发生急性过敏反应死亡55岁患者插胃管过程中死亡骨科手术中患者心脏意外死在手术台上医疗事故案件与患者安全问题存在于世界各个角落 美国总统布什曾在2003年宣称：越来越多的医疗事故诉讼案正在破坏美国的医疗体系，每年不得不花费巨额资金来应对医疗官司。据Institute of Medicine US 1999报告，1999年美国约有44,000_98,000例住院病人死于医疗差错。500张床的医院每年有可预防的死亡1015人在一些国家进行的多项调查表明，全球有至的住院病人接受过不合理的治疗，约十分之一的住院病人蒙受因医疗不当而造成的不必要

3、伤害。高于交通事故（43,458）、乳腺癌（42,297）和AIDS(16,516）死亡人数，列死亡原因的第八位。在美国，每年造成170-290亿美元的经济损失。 其中医疗费约占50。 法国为了缓解日益紧张的医患矛盾，设有一个医疗事故赔偿办公室，它通过各地区的医疗事故和赔偿委员会进行对医疗事故的赔偿。 德国每年医疗事故10万起，其中2.5万起事故导致患者死亡。 全世界各国政府为了患者安全，妥善解决医疗纠纷，采取了不同形式的手段来处理。日本医疗几近错失（near misses)统计调查对象：300床以上，218家医院，11000位护士原因件数百分比点滴注射349631.4 跌倒175415.7口

4、服药143812.9检查2602.3手术2412.1医疗仪器2412.1其他371833合计11148100台湾医疗不良事件发生率排行总合排序2003年排序2004年排序医疗不良事件种类个案数百分比累计百分比111给药错误包括口服药和针剂312522 .2%22.2%224医疗处置导致的感染156611.1%33.4%343住院病人发生院内跌倒导致严重伤害145110.3%43.7%436手术中或手术后发生并发症13749.8%53.4%565呼吸器相关意外导致病人伤害12348.8%62.2%6711点滴泵失常导致病人伤害9536.8%69.0%789约束病人导致的伤害8376.0%74.9

5、%898住院病人自杀7695.5%80.4%9107意外针扎事件导致病人伤害7685.5%85.9%101110输血血错误5984.3%90.1%111213手术病人或手术部位错误4783.4%93.5%12-2病人辩识错误（2004年新增）4603.3%96.8%131312误用高危险性药物导致病人伤害4503.2%100%世界卫生组织呼吁减少医疗事故，确保病人安全2004年10月27日宣布正式成立“世界病人安全联盟”世界卫生组织指出：病人安全问题在世界各国不同程度地存在，但在发展中国家尤为严重。病人安全迷思一人难免犯错，因此错误无可避免错误为什么发生?医疗错误发生的模式医疗错误发生的模式S

6、ituational FactorsLatent FailureActive FailureSafety BarrierAccident工作性质工作环境 个人因素病人因素医疗体系医院管理工作环境团队因素人为错误设备失常品质管控情境因素潜在失误诱发失误The truth is:TO ERR IS HUMANBUILDING A SAFE HEALTH SYSTEMBad Dog？or Bad System？病人安全迷思二医疗错误的发生大部分是人为的错误医疗不良事件或医疗疏失是由一連串的失误所造成(乳酪理论)大部分的医疗不良事件並非因为个人的疏忽或缺乏训练75%的医疗問題來自系统的失误 - Uta

7、h-Colorado StudyThe truth is: 病人安全迷思三增加流程的复杂性以避免错误发生The truth is:简化流程考虑人性因素流程设计考虑人性方面的限制： 1.设计安全的工作流程。 2.减少依赖记忆方法。 3.设计防错功能。 4.简化作业流程与步骤。 5.标准化的工作流程。 病人安全迷思四只要小心错误便不会发生在我身上Skill based：高度自动工作流程Rule based：利用long-term memory來应付新的情势Knowledge based：对于新的情势，我们的长期记忆只能给我們隐约的讯息，所以利用working memory人类如何解決問題？人类解决

8、問題的方式有三个层次：The truth is:Skill based problem solving：在控制环节时被分心Rule based：使用错误的规则或是错误的成見Knowledge based：当人类的working memory无法承担問題解决的负荷时，就会发生错误病人安全定义有关避免、预防及改善健康照护过程中所引起 之不良事件与伤害。 -TJCHA, 2003对于健康照护过程中引起的不良结果或伤害所应 采取的避免、预防与改善措施。这些不良的結结果或伤害，包含错误、偏差与意外。 -MedGenMed, 2000如何促进病人安全?保障病人安全的29项措施29 Safe Practic

9、es for Improving Patient Safety2006年，中国医院协会在充分借鉴国际先进经验和深入分析我国医疗卫生工作时间的基础上，提出2007年患者安全目标及可以有效降低不良事件发生率，保障病人安全的29项措施2007年患者安全目标提高医务人员对患者识别的准确性，严格执行三查七对制度提高病房与门诊用药的安全性建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱建立临床实验室“危急值”报告制度严格防止手术患者、部位及术式错误的发生严格遵循手部卫生与手术后废弃物管理规范防范与减少患者跌倒、压疮事件的发生鼓励主动报告医疗不良事件病人安全目标制订重大医疗过失行为、医疗事故防

10、范预案和处理程序，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。提高用药安全。建立和完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。 病人安全目标 严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。 严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求。 防范与减少患者坠床与跌倒事件的发生。 鼓励主动报告医疗安全（不良）事件。2007年5月2日世界卫生组织合作中心公布其“9项可以挽救患者安全解决方案”9项可以挽救患者安全解决方案看起来、听起来相像的药名病人身份在病人移交过程中的交流在正确的身体部位实行正确的程序对集中电方案的控制9项可以挽救患者安

11、全解决方案确保在医疗交接过程中的用药准确避免导管和管子的错误连接单独用注射机械改善手部卫生来预防医疗服务有关的感染2008年6月，WHO开展了“安全手术拯救生命计划”北京协和医院医疗安全管理医疗安全管理机构医患关系办公室二级学科专业学科医患关系办公室医患办公室工作工作目标治疗性目标：面对医患纠纷，在原有医患关系之外，建立一个双方沟通和谈判的新渠道，力图促成医患双方对医疗、服务质量的共识和协作，减少医患矛盾，化解医疗纠纷；预防性目标：在有效调解医患纠纷基础之上，深入病人群体，了解他们的需求和问题，帮助解决困难和沟通障碍，把医患矛盾化解在萌芽之中，控制医疗纠纷发生的诱因，防微杜渐，防患于未然；发展

12、性目标：在与患者及家属建立良好关系的基础上，发展与他们在医患关系之外的友好关系，使他们成为热心参与医院发展和建设的资源网络中的一部分，为医院创造或赢取更多资源。工作内容被动性工作 病人投诉的接待；投诉问题的调查、处理及回答；主动性工作 入病区，接触病人，力争对重点病人的及时了解；病人住院期间，如在危重手术前找到病人及家属了解情况、参与术前谈话，对已形成医疗欠费病人，了解他们的困难和原因，将信息反映给有关部门进行协调，力图帮助病人缓解压力，对医院产生信赖，积极与医院合作；对于部分在院就医期间交往较多的病人，在他们出院后，尽量保持更多联络，通过往来沟通，使病人关注医院发展，参与医院工作，促成他们为

13、医院出力；为新、老病人，甚至出院病人组织有关医学知识的学习、讲座或病友会，也使他们了解医学的有局限性，达成医患双方更好的信任和谅解。相关性工作对于涉及医疗差错及需要进行医疗鉴定的案例，在接到科室送达真实、完整的资料后，完成后期的各项工作；对于确有医院方责任的案例，在处理完毕后，将有关资料送报医疗以作考核及质控参考，同时将案例分析报告送达主管院长。各级医疗安全管理人员职责医患关系办公室职责：受理患方直接投诉，接受各科室医疗纠纷通报。遇有重大医疗纠纷，须及时通报所涉及科室主任及医务处、医院相关领导；对一般医疗纠纷，与所涉及科室的医疗安全协管员进行事实调查、证据保全、说服解释、制定并执行解决方案；负

14、责对医疗投诉进行分析，将结果及改进措施反馈科室；对医疗文件的法律效用有审阅、把关、提出修改意见及方案的责任；在已经进入医疗鉴定或司法诉讼程序的医疗纠纷中，负责组织、协调医院各临床科室、职能处室的工作，负责与上级卫生行政部门、医学会、人民法院的联络，代理相关法律事务，负责聘请律师，依法组织有关人员完成相关法律程序，并及时向院领导汇报；对重大医疗纠纷，会同相关科室主任、医疗安全协管员，确定医院立场，拟订解决方案，进行制定医患协议文本，参加鉴定、诉讼等各项具体工作；制定并落实全院医师法律、法规及防范医疗纠纷的培训计划。各级医疗安全管理人员职责科主任职责科主任是科室医疗安全的第一责任人全面负责本科室医

15、疗风险控制工作，制定本科室预防、处理医疗纠纷的具体措施；接受本科工作人员的汇报或医患关系办公室的通报，及时参与本科医疗纠纷的处理工作；从技术层面认定医疗行为有无过错及该过错与损害结果有无因果关系需要时，科主任参加与患者或家属谈话；鉴定及诉讼工作；落实医院对科室和相关人员的处理决定各级医疗安全管理人员职责专业学科医疗安全协管员职责接受医疗法律知识的培训，并负责对本专业学科工作人员进行医疗风险防范教育；协助学科主任、医患办处理医患纠纷；对本专业学科已经发生的医疗纠纷，与医患关系办公室工作人员共同完成事实调查、证据保全、沟通解释、协议制作等处理工作，并负责医患关系办公室与科主任之间的沟通工作；对医疗

16、纠纷中涉及本学科专业的医疗行为有无过错及过错与损害结果间有无因果关系做出初步判断；与医患关系办公室工作人员共同完成应诉抗辩等各项相关工作。临床科主任述职评审表指标评审内容满分得分 医 疗 指 标30分门诊工作量 （上升10分，未变6分，下降0分）10分主要医疗指标（手术科室：出院人数、病床使用率、出院者平均住院日、手术次数、 术前平均住院日，每项2分）（非手术科室：出院人数、病床使用率、出院者平均住院日，每项3分）10分医疗质量考核指标（医务处每月检查考评分数）5分医疗安全指标 （无纠纷5分，有纠纷或有医学鉴定或法院审判但无赔偿3分，有赔偿0分）5分 科 研 教 学30分科研课题及基金 （国家

17、级5分，省部级4分，院校及院级2分）5分获奖情况 （国家级5分，省部级4分，院校及院级2分）5分中华医学会学术委员会及中华医学杂志主、副主任；主、副主编 （有5分，无0分）5分国家重点学科 （是5分，否0分）5分人才梯队 （合理3-5分，一般1-3分，无0分）5分科室规划、方向 （明确3-5分，一般1-3分，无0分） 5分 综合素质（思想政治素质，组织领导能力，工作作风，工作成绩，廉洁自律，每项8分）40分北京协和医院医疗纠纷评价标准项目项目分值细化标准扣分标准投诉20累计投诉3次3累计投诉4次5累计投诉5次以上的（含5次）10投诉服务态度累计3次以上的（含3次）10投诉医疗差错、告知不全、未

18、签字2次以上的（含2次）10院内协商30确有问题进行赔偿的（赔偿额在10万元以上的）30确有问题进行赔偿的（赔偿额在5万元以上10万元以下的，含10万元）20确有问题进行赔偿的（赔偿额在1万元以上5万元以下的，含5万元）15确有问题进行赔偿的（赔偿额在1万元以下的，含1万元）10科内认为没有问题，但患者不满情绪严重进行安慰性补偿的2医疗事故鉴定20鉴定结果是事故的，院方负主要责任或全部责任的20鉴定结果是事故的，院方负次要责任的15鉴定结果是事故的，院方负轻微责任的10鉴定结果不是事故，但存在不足或医疗过失的5揭短结果不是事故，也无不足，但月进行医疗事故鉴定2例以上2法院诉讼30赔偿在10万元

19、以上的30赔偿在5万元以上10万元以下的（含10万元）20赔偿在1万元以上5万元以下的（含5万元）15法院判决赔偿在1万元以下的（含1万元）10北京协和医院医疗纠纷处理流程投诉接待 立案建档 确定负责人 调查并留存证据 内部讨论，确定解决方案的基调（如有过失需进行损失赔偿评估） 医患初步协商 谈判 说服解释后解决纠纷 签订协议书，支付赔偿金 进入鉴定、诉讼程序医患关系办公室接待登记表患者姓名性别男 / 女年龄病历号诊断费用支付方式自费 / 医保 / 公费投诉人与患者关系联系方式涉及科室病房 / 床位涉及人员接待人投诉日期 年 月 日简单经过：投诉要点： 患者签字：案件办理日程转交时间处理人员最

20、先通知科室时间日 程科室讨论记录讨论时间地点参加人员讨论主旨讨论记录科室结论 主任签字：医患谈话记录时间地点参加人员谈话记录焦点问题谈话结果最终处理结论结案时间结案方式沟通理解 / 协议 / 诉讼 /自动放弃 / 坚持诉讼 / 信件其他（ ）处理结果纠纷性质我院存在的不足领导审批医务处关于手术科室质量缺陷调查的报告患者性别年龄付费病历号入院诊断 操作名称科室病房床位主管医生涉及科室及人员 受调科室及人员 调查人员调查时间报告人报告时间 事 件 简 要 描 述 调 查 核 实 情 况 客观事实主观陈述 科室处理情况 处 理 建 议 领 导 审 批 意 见 医务处意见 院领导意见 北京协和医院手术

21、安全核对表 姓名 性别 年龄 科别 手术名称 日期 病案号 1.麻醉实施前 2.手术开始前 3.病人离室前 手术医师、麻醉医师及护士共同确认病人姓名 年龄 手术部位 手术知情同意 麻醉知情同意 手术医师、麻醉医师及护士共同确认手术方式 手术、麻醉风险预警： 手术医师陈述：失血量 手术难度 其它 麻醉医师陈述： 心肺功能异常等 其它 手术护士陈述：物品灭菌合格等 其它 其它： 手术医师、麻醉医师及护士共同确认实际手术名称确认 手术用物清点：正确 辅助措施确认 （X-ray 签名 ）手术标本确认：病人姓名 病案号 无皮肤是否完整：是 否中心静脉通路 动脉 气管插管伤口引流 胃管 尿管 其他病人去向

22、：恢复室 病房重症监护病房 急诊其它： 麻醉方式 麻醉安全检查完成 是 否 病人是否有过敏史 是 否 术前是否已备血 是 否 其它： 手术医师签名： 麻醉医师签名： 手术护士签名： 手术科室质控抽查汇总表科室病房交、接班制度会诊制度病历讨论告知情况手术审批报告制度用药情况运行病历自查科室签字记录呼叫记录术录登记上报记录分数抽查医务处手术科室质控检查表 科室检查时间科室月报运行病历检查记录交接班记录本记录情况查房情况（次数、人员）术前讨论情况会诊完成情况病历讨论记录（疑难、死亡）手术室项目检查总 分重点手术质量监控一览表手术间患者姓名科 室术 者麻醉医师手术名称开台时间术前讨论术前会诊（麻醉）意

23、见落实输血9项检查血型知情同意书（包括麻醉术中特殊情况加强运行病历的质量控制确保诊疗过程的医疗安全 病历资料真实记录了医生对患者进行医疗活动的全过程，它是以诊断、治疗疾病为目的，对就诊人的健康状况、检查情况、患病情况、诊断方法、医务人员对病情发生、发展、转移的分析、治疗方法、治疗护理过程和治疗效果等全部医疗活动的全面而真实的记录；它是经医务人员收集、整理、加工后形成的具有科学性、逻辑性、真实性的医疗档案和医学文书。病历资料是医疗质量、技术水平、管理水平综合评价依据是医学科学的教学与科研的第一手资料，对于医学科学的教学与科研具有重要的参考价值更是发生医疗纠纷时进行解决、鉴定、诉讼中，判断医务人员

24、过错和医疗活动与损害后果之间因果关系的重要证据。病历书写质量管理医院定期检查患者病历的记录内容和完整性，是为了促进医疗服务质量与安全的重要措施之一，包括了环节质量（运行中病历）与终末质量（出院入库病历）病历书写质量管理重视环节质量，依据医疗文件的质量缺陷信息，所采取的质量改进措施能得到认真的落实整改与考核记录医疗、护理、医技的文件书写质量缺陷的监控操作方式，重点是了解对质量缺陷的整改措施到位情况运行病历质量监控的目的通过监控病历书写质量，检查医疗规章制度、诊疗护理规范、操作常规执行情况：反馈病历质量监控中发现的缺陷，促进缺陷的解决，达到监控医疗质量、保障医疗安全，从而提高医疗质量的目的；维护患

25、者、医院及医务人员的合法权益病历质量监控体系把病历质量监控纳入医疗机构医疗服务监管范畴，在医疗质量管理考核体系中，将其作为重要指标予以考核，医院应尽早建立相应质控机构，根据情况配备专兼职质控人员抓病历质量控制工作，制定加强病历质量监控的规章制度。病历质量监控体系 医务处 病案室 临床专业学科 终末病历检查 运行病历检查 病历的规范程式管理 病历的学术质量管理 检查时间安排： 检查内容： 检查工作要求： 实施全程质量监控全国病案质量监控委员会制定的运行病历质量检查标准住院病例评分标准北京协和医院住院病案检查标准运行病历检查标准目的：为落实医疗核心制度，确保提高医疗质量与患者安全，依法规范医务人员

26、病历书写规范，加强诊疗服务环节质量控制依据：中华人民共和国执业医师法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例，病历书写基本规范、医疗机构病历管理规定等卫生行政部门相关法律法规及诊疗规范、操作常规。 运行病历检查标准运行病历质量检查，主要针对病历中记录的医疗过程、治疗措施及与医疗质量安全密切相关的内容进行质量检查，内容包括：医疗核心制度落实情况：如三级查房、会诊、疑难病例讨论、术前讨论、交接班等核心制度等； 运行病历检查标准诊疗过程规范的情况：如主诉、现病史、既往史采集的准确性，诊疗（手术）方案确定与实施过程的合法性，疑难危急重症病例救治过程，围手术期治疗经过的及时性、安全性等；运行病历检查标准患者

27、权利与知情同意落实情况：各种特殊检查、治疗、手术知情同意书签署情况及其它需与患者或家属沟通履行告知义务的文字记录。其它运行病历检查标准检查重点 入院记录由经治医师在患者入院后24小时内完成（二）首次病程记录由主管或值班医师在患者入院后8小时内完成（三）首次病程记录应有病例特点、拟诊讨论（诊断依据或鉴别诊断）、诊疗计划。（四）上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成（五）手术记录在术后24小时内由手术者完成（六）抢救记录及时完成，若有需补记的内容应在抢救结束后6小时内完成运行病历检查标准检查要点（七）抢救医嘱应及时记录，若有需补记的内容应在抢救结束后6小时内完成（八）知情同意书（有创操作、

28、手术、麻醉、输血等）应由主治医师签发，并有患者（或被委托人）签署意见并签名（九）严禁涂改（十）不得摹仿或代替他人签名，（十）各类记录均标有时间（月、日、时、分）（十二）病历内容应完整准确不得互相矛盾运行病历检查标准运行病历检查要点分为九个方面病历基本内容三级查房围手术（含介入）期管理知情同意其它记录书写基本要求病历记录的一致性医嘱单及相关内容辅助检查报告单 运行病案检查的实施请病案室对全科病案的书写与质控进行专门讲座。反复宣讲住院病历书写的评估标准，并印制成袖珍手册发给全部书写者。 明确运行病案检查的责任人为各病房主治医师，提出具体要求。全科每月公布运行病案检查的结果，对重点问题集中解决。 病

29、案检查制度 对核心医疗制度落实的检查对医疗质量的评价对住院医师培训的检查对主治医师的培养运行病历检查人员运行病历检查超过3个月的主治医生：冯（9）、任 （9）、王（9）金 （6）、张（5）、曹（5）于 （4）、宋（4）、史（4）高（4）、谭（3）、龚（3）戚（3）、陈 （3）病 案 质 量月科份数抽检率平均分甲级 乙级 丙级 (%) 份数份数份数5X71987.299.9719100 00X13786.2100137100 00 全院 301385.099.9291596.898 3.26X91891.599.8840100 00X16390.299.9147100 00 全院 385788.

30、399.8330096.91063.17X85389.399.7853100 00 X15587.199.8155100 00 全院 332883.299.8319996.11293.9运行病历检查运行病历检查中表现优秀的住院医生：王、曹、单、李、蒋、焦优秀病历的特点：书写整洁、漂亮。条理清晰、内容完善、无重大缺陷。拟诊讨论有内容、有思考、言之有物。病程记录及时反映病情及治疗变化，查房记录准确及时反映上级医生意见。运行病历检查主要问题及通病：首次病程、术前讨论简单拷贝现病史。拟诊讨论过于简单：缺乏鉴别诊断、缺乏自己思考。出院记录提前完成，内容不正确或有缺陷。电子病历低级错误多。体温单上抗生素标

31、记不全。兰单子填写不全。运行病历检查绒癌组（冯）- 1月共检查病历21份 于（3份）：现病史略显单薄，病历盲目拷贝。化疗入院记录稍显简单，化疗观察表中化疗副反应的观察仔细，记录及时。但化疗病程记录中缺少药物改量的分析和记录。俞（2份）：字迹工整。化疗分表中副反应情况记录不全，缺腹泻、口腔溃疡情况。李（3份）、黎（1份） ：完整无明显缺漏。单（4份）：字迹工整。现病史记录详细，条理性强；卵巢囊肿的左侧/右侧错误。化疗病程记录详细及时。分表无缺漏,一份记录格式不完整。王（2份）：病历完整，现病史记录详细。化疗中毒副反应的观察和病程记录较仔细和全面。病程中缺少孕产情况，化疗分表缺项。赵（3份）：病历

32、整洁。现病史记录详细，思路清晰，能充分反映病史特点，拟诊讨论较详细。术后病程记录重点突出，条理性好。出院记录中缺“出院情况”（1份）。入院记录中生命体征未及时填写（1份）。刘（3份）：化疗病历填写及时、完整、无缺漏项目。病程记录中预防化疗的指征不明确。 与上月比较，优点为：1.病历排列整齐，记录内容详实，盲目拷贝减少，病程记录及时2.化疗病历的整体运行情况良好，规范。化疗分表填写基本符合要求，化疗毒副反应的处理及时、准确。3. 提出表扬的是：于昕、俞梅、李琳2月新进修医师书写病历时略显生疏，主要不足为：对化疗分表、总表的填写理解不充分，有缺项和小错误。入院记录、拟诊讨论、首次查房记录中思路不够

33、清晰、全面。运行病历检查绒癌组（冯）- 2月共检查病历23份 运行病历检查妇科内分泌组（陈）- 1月共检查病历17份王（1份）、李颖（2份）、刘颖新（1份）：无明显缺陷。金（1份）：患者病情危重，住院期间变化大，涉及多科会诊，病例记录及时，如实反映病情，总体书写较好，但出院记录未签字。孙（2份）：首页病名不能缩写，如VVC；体温单无停抗生素标记。林（3份）：拟诊讨论内容充分详实，条理清晰。患者入院后关于手术顾虑大，手术谈话困难，病程记录详细准确及时，能如实反映情况，无明显缺陷。郝（2份）：1份入院记录中的体格检查情况与手术记录不符，宫颈应为“轻糜”。耿（5份）：病例书写无明显缺陷，拟诊讨论内容

34、充分详实，条理清晰。1份手术记录中未注明做“绒毛染色体检查”；1份手术签字单上有缺项：“不手术面临风险”未填。孙（4份）：3份无缺陷.1份术前讨论中个人发言未写姓名.李（5份）1例患者临床特征不典型，诊断较困难，拟诊讨论书写认真，鉴别诊断考虑较全面，但上级医师查房过于简单，未能反映当时的实际情况。 1例首页中诊断“试管婴儿妊娠”不是专业术语，应改为“IVF-ET妊娠”。 1例体温单上未标记抗生素刘（3份）：2份无缺陷.1份术前1天无病程。林（1份）：手术记录未找上级医师签字.耿（2份）：无明显缺陷.1份拟诊讨论不够充分。运行病历检查妇科内分泌组（陈）- 2月共检查病历15份运行病历检查普通妇科

35、病房N4/7（李）- 1月共检查病历45份通病：拟诊讨论、教授首次查房、教授术前讨论发言重复copy现病史； 手术指征重复病历特点，少有自己的归纳总结。病历未按顺序排列。杨（6份）：鉴别诊断较全面。主诉时间顺序颠倒：查体发现子宫肌瘤3月，尿频3年（1份）。周（1份）：打印错误-现病史、首程、术前讨论中均出现65岁，自然绝经50余年（50岁）钟（1份）：患者 血色素94g/l，未诊断贫血，抗生素未标记。滕（3份）：无缺项，但病历顺序较乱。曾（5份）：鉴别诊断较全面。问题：末次月经未标明； 诊断不全：既往史中提及肝血管瘤，但诊断中无；病程无签名，输血单无医师签名。仝（2份）：其中一份多次入院记录格

36、式错误。运行病历检查普通妇科病房N4/7（李）- 1月肖（7份）：患者术后体温持续39度，出院记录已写好；诊断贫血，未标明轻、中、重；输血同意书无医师签名；术前一天无病程记录；化验结果异常未用红笔标记闫（5份）、叶俊良（2份）、王文双（6份）：除某些通病外未出现缺项及其他问题孔（2份）：手写，通病较少，问题：诊断不全，既往史右侧乳腺肿物切除史未诊断。杨（4份）：有通病，无缺项。一患者入院记录中描述既往有抑郁症，在神经科会诊后确诊为精神分裂症，在病程记录中未反映。杨（4份）：排列整齐，无缺项，鉴别诊断较全面。问题：手术指征罗列检查、B超结果、症状，不是自己总结。钟（5份）：三份有问题。蓝单缺手术

37、日期、血型、术前一天无病程记录、MRI检查病程中未提及。周（3份）：一份24小时内无首次查房，术前输血小板无病程记录。滕（1份）: 拟诊讨论中有鉴别诊断，无本病诊断。仝（3份），王淑华（1份）：未发现问题。曾（1份）：诊断不全面（血色素100g/l，未诊断贫血），教授查房、术前讨论重复现病史，拟诊讨论中无鉴别诊断纪（2份）：一份绝经8年发现宫腔占位，现病史中未提及有无绝经后阴道出血；拟诊讨论copy现病史，没有任何鉴别诊断及可能诊断杨（1份）：拟诊讨论中未讨论诊断，仅copy现病史任（2份）：一份EM患者症状描述过少，有无CPP、性交痛等运行病历检查普通妇科病房N4/7（李）- 2月共检查病历

38、23份运行病历检查妇三病房（任）- 1月共检查病历60余份俞：拟诊讨论言简意赅，临床思路清晰，一针见血。获最高分，临床思路确实不错，话不多，却能看出其扎实的功底。顾：拟诊讨论中规中矩，没少写，亦未多着笔墨。罗：分析准确充分，拟诊讨论有理有据。思路清晰；鉴别诊断言之有物，心思缜密，细节亦未疏忽。发挥极其稳定。实属不易。期待能有质的飞跃。宋：卵巢癌化疗入院记录，乏善可陈。该记的记了，不该漏的没漏。重点检查拟诊讨论运行病历检查妇四病房（任）- 1月张：病历总体写的很好。拟诊讨论缺少鉴别诊断。子宫畸形可以在拟诊讨论中写得更加抒情，充分发挥你对此专题的理解。张：简单实用。孟：完成了病历书写工作杨：有自己

39、的一些见解分析，但应有更多发挥空间。郭：一份：分析简单明了，且有见地。另一份：鸡肋-说好，不知何从说起，不说又觉得写得不错，于心不忍。进退两难，犹豫不决。感想：认真检查病历，自己也收获颇多。 1月份检查60余份病历，心中甚是惭愧，对不起住院医的辛勤劳动。试想若干年前自己写的病历不知有几份能入人眼。2月运行病历检查重点:基本格式。熊（2份）、王福洁（3份）：体温单未标记抗生素，兰单子无血型RH因子标记。顾（2份）、高湘玲（1份）：兰单子无血型RH因子标记，化验单未标记。罗（1份）：打印错误。运行病历检查妇三病房（任）- 2月共检查病历9份运行病历检查特需病房（杨）- 1月共检查病历20份住院医：

40、 单、李晓燕-病历没有问题。 任：化疗总表漏填。研究生： 孙：诊断不全。注意：特需夜班急诊手术签字单必须有三线签字，希望各位值班的三线能及时签字。任：化验单未抄，抗生素未标记。单：化验单未抄，抗生素未标记。其中一份病历拟诊讨论内容过于简单。李：手术签字单填写不全，有空项。抗生素未标记。孙：产科入院记录简单，内容不全。化验单未抄，抗生素未标记。 运行病历检查特需病房（杨）- 2月共检查病历18份运行病历检查产科（宋）- 1月共检查病历18份主要问题：1 分娩记录单：破水时间、胎盘重量及胎儿身长时有漏填；2 产后病程记录问题较多，包括缺术后三天病程记录，产后记录表格空白，出院记录提前写好后不再审核

41、。3 诊断名称不确切；4 病程记录过于简单；5 手术通知单、病程记录等写完后忘记签字；表扬：王：病历书写字迹工整，条理清楚，病程记录能准确体现上级医师查房意见，对病人的每一个特殊处理都有据可查，有理可依。王、王: 病历书写一贯工整、流畅、思路清晰。陈、焦澜舟、闫颖：未发现问题。张：分娩记录中病人一般情况（年龄、孕产次、血型、既往妊娠史等）空白；开全后无胎心记录；分娩记录中胎盘重量未填。商 ：字迹略显潦草，涂改的地方较多。张：产后记录产后第4天记录漏填；新生儿病历Apgar评分空白。王：出院诊断未写全（巨大儿、IGT）；术后1-3天无病程记录。郝：手术记录未签字。张：术前小结缺上级大夫查房指示；

42、输血同意书感染指标未填全。王：缺术后第二天及第三天病程记录。运行病历检查产科（宋）- 2月共检查病历20份运行病历检查卵巢癌组（金）- 1月共检查病历15份曹：提出表扬，病程记录及病例书写认真、清晰，内容全面、有条理。徐、李露薇、王文艳、郝晋红、张国锐、陈怡：无明显缺陷。邢：出院记录未签字。任：化疗总表未填写。王：化疗总表未填写。沙：入院记录中末次月经填写错误。 首次病程内容有误（病理会诊单位为妇产医院，不是我院）纪：体温单未标记抗生素。 出院指导有笔误（宫颈癌术后禁性生活、盆浴2周？）曹、王：病程记录详尽，对病情变化表述及时、清晰李、杨：无明显缺陷。林：病史清晰、详细徐：体温单未标记抗生素。贠：交班记录缺入院和交班日期。杨：接班记录缺入院和接班日期、体温单抗生素标记不全郭：术前讨论未签字、术后病程中过于简单（术式仅CRS术）杨：对上次住院治疗后的病情变化描述过于简单（如CA125变化、腹水控制情况）；辅助检查罗列了大量上次住院的检查，缺乏上次出院本次入院期间的检查。王：对上次住院治疗后的病情变化描述过于简单（腹水控制情况）； 正式病理已回报，入院记录中仍为冰冻