XXXX医师培训-急性左心衰竭

1、急性左心衰竭辽医附属一院心内科 高航2010年医师培训高 航第1页，共43页。病例1 糖尿病酮症酸中毒男，75岁，“发现呼吸困难2小时”入院。晨起时家人发现其呼吸费力送至某区医院，疑诊“左心衰”转入我院。既往脑梗塞史，遗留饮水呛咳。 生命征平稳，倦怠，平卧位，呼吸深而长，口唇干燥，肺无啰音，心脏无杂音。血糖：34mmol/L，尿酮体+，离子、肾功正常。2010年医师培训高 航第2页，共43页。病例2 喉癌女，55岁，呼吸困难2个月，加重3天。近2月逐渐出现与活动无关。近3天明显呼吸费力，端坐位，多汗。无咳痰。由基层以急性左心衰转我院。端坐位，吸气费力并延长，可见“三凹征”，可闻喉鸣。声音嘶哑。

2、2010年医师培训高 航第3页，共43页。空气（氧）肺心血呼吸生理呼吸中枢组织细胞2010年医师培训高 航第4页，共43页。呼吸困难病因分类肺源性呼吸困难心源性呼吸困难中毒性呼吸困难神经精神性呼吸困难血液性呼吸困难2010年医师培训高 航第5页，共43页。1.吸气困难(三凹征)：大气道阻塞2.呼气困难(呼气延长及哮鸣音)：COPD哮喘3.混合性呼吸困难(快、浅)：有效呼吸面积减少 胸肺疾病,腹内容增加,呼吸肌麻痹,心衰4.呼吸肌运动障碍：神经/肌肉疾病(肋间肌/膈肌)5.呼吸深而快：需氧增多(运动/贫血/发热)6.酸中毒大呼吸(深、长)：糖尿病，尿毒症7.呼吸幅度/节律不整：中枢性疾病8.癔症

3、性呼吸(浅、快)与叹息样呼吸呼吸困难特点分析2010年医师培训高 航第6页，共43页。胸骨上窝锁骨上窝肋间隙三凹征2010年医师培训高 航第7页，共43页。病例3女，72岁，胸骨后闷痛反复发作10年，呼吸困难6小时。期间患非ST段抬高型心梗4次。10天前介入治疗后胸痛无复发，1天前出院。劳累激动不能入睡为诱因-，逐渐加重，高枕卧位，紧张，泌汗，咳嗽无痰。BP:140/96mmHg，HR:120bpm,末梢温，呼吸急促，双肺少许湿啰音，少许干鸣，心尖部2/6级SM。诊断与治疗?2010年医师培训高 航第8页，共43页。冠心病 陈旧心肌梗死 急性左心衰吸氧, 速尿+喘定静注, 硝酸甘油泵入不除外急

4、性再梗未用西地兰, 急查CTnTECG无典型 AMI改变，家属拒绝冠脉造影15min后 呼吸困难进行性加重, 大汗, 频繁咳嗽, 白色泡沫样痰。BP130/90mmHg, SaO295%, HR130bpm, 双肺较多中小水泡音。下一步怎么办 ？2010年医师培训高 航第9页，共43页。面罩吸氧(5L/min酒精湿化)、吗啡3mg静注再次速尿静注、加快硝酸甘油泵速。15min+10min后 有尿意，呼吸困难仍未缓解，痰量增多，无力维持坐位，BP128/90mmHg, HR140bpm, SaO290%, 双肺满布大中水泡音，较多干鸣音，末梢湿冷。ECG无ST-T的改变与演变。进一步强化上述治疗

5、？2010年医师培训高 航第10页，共43页。面罩吸氧10L/min, 再次吗啡3mg静注西地兰+喘定静注，换硝普钠泵入依血压调。地塞米松静注，吸痰15min+10min+10min后 尿床一次，呼吸困难仍未缓解，频繁吐白泡沫，无力维持坐位，BP120/80mmHg, HR140bpm, SaO280%, 意识模糊，双肺满布大中水泡音，较多干鸣音，末梢湿冷。除了交待病情还能做什么？2010年医师培训高 航第11页，共43页。无创通气持续气道正压通气(CPAP)呼气末正压通气(PEEP)15min+10min+10min+20min后 呼吸困难逐渐缓解，BP120/80mmHg, HR110bp

6、m, SaO292%, 意识转清入睡，双肺仍较多中小水泡音，末梢温。抢救成功！2010年医师培训高 航第12页，共43页。急性左心衰竭急性心力衰竭的定义急性左心衰竭的病因急性左心衰竭的诊断与评估急性左心衰竭的治疗2010年医师培训高 航第13页，共43页。一 急性心力衰竭的定义急性发病或症状体征的改变急需治疗的心力衰竭可以是新发的心衰或原有慢性心衰恶化急性左心功能失代偿通常以肺淤血为特点，伴或不伴心输出量减少和组织灌注不足的临床症状2010年医师培训高 航第14页，共43页。我国急性左心衰竭的常见病因1 慢性心衰急性加重2 ACS(特别是AMI及其机械并发症)3 急性重症心肌炎/围生期心肌病4

7、 心脏瓣膜病(狭窄/返流/心内膜炎)5 高血压急症6 严重心律失常（多为快速性）7 容量超负荷（输液、急性无尿性肾衰）8 高动力循环（甲亢/贫血）9 中毒2010年医师培训高 航第15页，共43页。三 急性左心衰竭的诊断与评估（一）临床表现1.急性肺水肿：突发严重呼吸困难（30-40）、强迫坐位、频繁咳嗽、咳粉红色泡沬样痰2.交感神经兴奋：面色苍白、大汗、烦躁3.重者脑缺氧神志模糊4.血压先升后降直至休克5.查体：肺部满布湿罗音与哮鸣音， S1弱而快， P2亢进，心尖部奔马律。 2010年医师培训高 航第16页，共43页。（二）辅助检查诊断心衰的特异性的客观指标脑钠肽BNP机制：室壁张力增加和

8、容量负荷过重时心室释放.意义：呼吸困难急诊病人作为排除或确立心力衰竭诊断的指标.NT-proBNP400pg/ml和BNP100pg/ml可排除左心衰NT-proBNP1000pg/ml和BNP400pg/ml可确诊左心衰在“闪电肺水肿”病人，入院时BNP可能于正常水平.BNP对于排除心衰有着很高的阴性预测价值。如果心衰的诊断已经明确，升高的血浆BNP和NT-proBNP可以预测预后.2010年医师培训高 航第17页，共43页。其它有益的检查与监测实验室检查:心脏超声胸片无创监测：T, P, R, BP, SaO2, 尿量, ECGACS冠状动脉造影（中心静脉通路与肺动脉导管）2010年医师培

9、训高 航第18页，共43页。实验室检查血细胞计数：必须血小板计数：必须尿素/肌酐和钠钾：必须血糖：必须CK-MB/肌钙蛋白I/肌钙蛋白T：必须INR：如果患者在行抗凝治疗或严重的心衰，必须D-二聚体：必要时动脉血气分析:严重心衰或糖尿病患者转氨酶/白蛋白:可考虑尿液分析:可考虑血浆BNP或N末端BNP:诊断不清时2010年医师培训高 航第19页，共43页。基础心脏病史、心衰临床表现、心电图改变、胸部X线检查改变血气分析异常（氧饱和度90%）超声心动图BNP/NT-proBNP进一步治疗初始治疗明确诊断，并作出心衰分级、评估严重程度、确定病因图1 急性左心衰竭的诊断流程初步诊断（拟诊）考虑肺部疾

10、病或其他疾病正常异常无 有 2010年医师培训高 航第20页，共43页。（三）急性心力衰竭分级1 AMI患者Killp分级 I级：无心衰。 II级：有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野下1/2，可闻及奔马律，X线胸片有肺淤血 III级：严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布两肺（超过肺野下1/2） IV级：心源性休克、低血压（收缩压90 mm Hg）、紫绀、出汗、少尿2010年医师培训高 航第21页，共43页。分级PCWP（mm Hg）CI（mls-1m-2）组织灌注状态级1836.7无肺淤血，无灌注不良级1836.7有肺淤血，无灌注不良级1836.7无肺淤血，有灌注不良级1836.7有肺淤血，有灌注

11、不良注：PCWP：肺毛细血管楔压。CI：心脏排血指数，其法定单位mls-1m-2与旧制单位Lmin-1m-2的换算因数为16.672 Forrester法分级2010年医师培训高 航第22页，共43页。3 临床表现分级分级依据：外周循环（灌注）状况、肺部听诊 Class I: 温暖、干（warm and dry）无啰音 Class II: 温暖、湿（warm and wet）有啰音 Class III: 冷、干（cold and dry）无/有啰音 Class IV: 冷、湿（cold and wet）有啰音2010年医师培训高 航第23页，共43页。 支气管哮喘 心源性哮喘发病年龄 青少年病

12、史 有家族史或过敏史， 哮喘史，无心脏病史发作期间 任何时间， 多于深秋或冬春季节咳痰 咳白粘痰后缓解 肺部体征 双肺弥漫干啰音心脏体征：正常X线表现：双肺清晰或肺气肿表现药物疗效：支气管解痉药多于40岁以后无过敏史，有基础心脏病史常于夜间发作呼吸困难白色/粉红色泡沫样痰双肺底较多湿啰音左心大、奔马律、杂音肺淤血，左心大吗啡、速尿、氨茶碱、2010年医师培训高 航第24页，共43页。四 急性左心衰竭的治疗1.体位：坐位、双腿下垂 2.吸氧：高流量，50%酒精抗泡沫、 面罩 无创通气、气管插管3.吗啡：2-5mg静脉缓注 4.快速利尿：呋塞米20-40mg于2分钟内静推5.血管扩张剂：硝普钠、硝

13、酸甘油、酚妥拉明 6.正性肌力药7.去病因和诱因8. 氨茶硷 9.其他辅助治疗10.轮流结扎四肢与放血 2010年医师培训高 航第25页，共43页。急性心衰的初始治疗流程（2008ESC）急诊改善症状治疗患者伴随痛苦或疼痛肺淤血动脉血氧饱和度95%正常心率和心律镇痛利尿或扩血管治疗机械通气起搏/抗心律失常/电复律是是是否2010年医师培训高 航第26页，共43页。1 吸氧（无创通气）方式：双鼻导管、面罩、呼吸机氧流量：高浓度、大流量（6-8L/min）目标：动脉血氧饱和度95%（COPD90%）酒精消泡：50-70%酒精加入湿化瓶禁忌：不能合作/需要气管插管/重度阻塞性气道疾病2010年医师培

14、训高 航第27页，共43页。正压通气机制迅速增加了胸腔内压力，减少了静脉回流胸腔内压增加，降低了收缩期左室跨瓣压，使左室的后负荷降低，呼气末正压（PEEP)，可扩张萎陷的肺泡，肺泡内正压还使肺泡毛细血管周围压升高，水分由肺泡区向间质区移动，促进肺泡液和间质液回流入血管腔，阻止了肺水肿的形成和进一步加重。增加了气道直径，降低了气道阻力，减少了呼吸肌做功，缓解了呼吸肌的疲劳，降低了氧耗量。治疗后肺毛细血管可以明显下降，但肺水肿仍然存在，因肺间质和肺泡水肿液的清除速度较慢，需要一定的时间2010年医师培训高 航第28页，共43页。2 吗啡（a类，C级） 作用机制：扩张小血管、镇静使用方法：2.55.

15、0 mg静脉缓注(皮下/肌注) 间隔15分钟可重复，共两到三次。禁忌：低血压、休克、意识障碍、COPD 老年患者慎用或减量 不良反应 ：呼吸抑制 2010年医师培训高 航第29页，共43页。3 呋塞米（类，B级） 作用机制：强效排钠排钾、扩张静脉使用方法：初始剂量：静脉注射20-40mg 可重复或静滴（540 mg/h ） 80mg/6h,200mg/24h 可与其他类利尿剂合用副作用：电解质紊乱/低血容量和脱水/神经内分泌激活2010年医师培训高 航第30页，共43页。体液潴留 利尿剂剂量（mg）注意事项 中度 呋塞米 布美他尼托塞米 2040， 0.51，1020根据情况静脉或口服；根据临

16、床反应调整剂量；监测K、Na、Scr及血压。 重度呋塞米呋塞米静滴 布美他尼托塞米 40100，540mg/h14，20100，静脉用较大剂量静推好口服或静脉口服 袢利尿剂抵抗加噻嗪类美托拉宗螺内酯50100，2.510， 2550合用较单用高剂量袢利尿剂好CCr30ml/min时更有效肾功正常及血钾正常或低时的最佳选择合并碱中毒及利尿剂抵抗醋唑磺胺 加多巴胺扩张血管 多巴酚丁胺强心 0.5静脉用合并肾功能衰竭时考虑超滤或透析2010年医师培训高 航第31页，共43页。4 血管扩张剂作用机制硝酸酯类(类B级) ：急性冠状动脉综合征硝普钠(类C级) ：严重心衰、高血压、心源性休克患者 重组人脑钠

17、肽（rhBNP）(a类B级) ：扩管，利尿，抑制RAAS和交感活性。乌拉地尔（a类C级）： 扩管，不增加心率 2010年医师培训高 航第32页，共43页。药 物剂 量硝酸甘油开始510g/min，增到200g/min硝酸异山梨酯开始1mg/h，增加到5-10mg/h硝普钠开始10g/min，增加到50-250g/min 脑钠肽（新活素）静推1.5g/kg+静点0.00750.015g/kg/min乌拉地尔 静滴100400 g/min ，静脉注射12.525.0 mg 药物50mg+盐水50ml：6ml/h=100g/min药物25mg+盐水250ml:20gtt/min=100g/min20

18、10年医师培训高 航第33页，共43页。5 正性肌力药物 作用机制适用于低心排血量综合征 血压较低和对血管扩张药物及利尿剂不耐受或反应不佳的患者尤其有效 2010年医师培训高 航第34页，共43页。药物静脉推注静脉速度洋地黄（西地兰）0.20.4 mg，24 h后半量， 伴快速心室率的房颤患者可酌情适当增加剂量多巴酚丁胺100250 g/min静脉滴注 2-20g/kg/min多巴胺250500 g/min静脉滴注 5g/kg/min: 血管收缩米力农25-50g/kg (10-20分钟以上)0.25-0.50g/kg/min左西孟旦12-24g/kg 10分钟以上0.1g/kg/min 可在

19、0.05-0.2g/kg/min范围内调整2010年医师培训高 航第35页，共43页。6 氨茶碱适应症： 哮鸣音明显者 与支气管哮喘无法鉴别者使用方法： 氨茶碱 0.125-0.25g+葡萄糖慢推 0.25 0.50 gkg-1h-1静脉滴注 二羟丙茶碱 0.250.50 g静推， 2550 g/h静滴2010年医师培训高 航第36页，共43页。7 其他辅助装置 IABP (类)适应证：（1）急性冠脉综合征伴心源性休克 （2）急性心肌梗死伴机械并发症 （3）心肌缺血伴顽固性肺水肿禁忌证：（1）存在严重的外周血管疾病 （2）主动脉瘤 （3）主动脉瓣关闭不全 （4）活动性出血或其他抗凝禁忌证 （5）严重血小板缺乏2010年医师培训高 航第37页，共43页。血液净化治疗（a类，B级） 适应