病情观察抢救和护理-PPT课件

1、病情观察抢救和护理观察病情是护士的基本职责，是护理危重患者的前提。危重患者: 指病情严重，随时可能发生生命危险的患者称为危重患者。如大出血、窒息、突发昏迷、心跳骤停等。 危重患者需要护理人员给予密切的观察、及时的抢救与精心的护理。 患者生命体征的改变，瞳孔、意识状态的变化，排泄物、分泌物的异常等，都为观察危重患者的病情提供了客观依据。根据病情的变化给予出血者的止血、缺氧患者的吸氧、窒息患者的气道吸引、服毒患者的洗胃、心肺功能的复苏等通过分秒必争的抢救，对患者的预后、转归，起着重要的作用。 医务人员的职业道德、规范的抢救程序、熟练的抢救技术、急救药品、抢救器材的齐全、良好备用状态是抢救危重患者成

2、功的组织保证。 第一节 病情观察 护士必须有高度的责任心、广博扎实的理论知识、丰富的临床经验、敏锐的观察能力，有目的的使用各种感觉器官，借助观察仪器，对患者的生理、心理、症状、体征等进行全面细心的观察、记录、分析、判断，可及时、准确地掌握或预见病情变化，为诊断、治疗和护理提供依据，为危重患者的抢救赢得时间。护士工作在临床第一线，与患者的接触最密切观察病情变化是护理工作的一项重要内容，是一项系统工程，它贯穿于护理的全过程。 一、观察方法观察方法 -1 通过视、触、叩、听等感觉器官观察 , 护士用自己的眼睛看、耳朵听、鼻子嗅、双手触摸来观察患者的意识、行为、生理、病理变化等，这是观察病情最基本的方

3、法。 观察方法2 通过医疗仪器设备等,辅助工具 观察 如心电监护仪监测生命 体征,血糖检测仪检验血糖等获取临床监测指标，提高观察的效果观察方法-3 通过交接班、阅读病历、各种检查报告等观察,可获取有关病情变化的信息。观察方法 -4 通过与患者及其家属、朋友等沟通交流观察 可全面了解病情发生原因、 经过及心理变化等。二、 观察内容 （一）生命体征生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体健康状况的指标。正常人的体温、脉搏、呼吸、血压在一定范围内相对稳定当病情危重时，体温、脉搏、呼吸、血压均可出现不同情况的变化。生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体健康状况的指标。正常人的体温、脉

4、搏、呼吸、血压在一定范围内相对稳定当病情危重时，体温、脉搏、呼吸、血压均可出现不同情况的变化。 （1）体 温体温是指机体内部的温度，是人体新陈代谢和骨骼肌运动等过程中不断产生热能的结果体温正常值：口温37.0（36.337.2），直肠温36.537.7，腋温36.037.0新生儿略高于成人，老年人在正常范围的低值一般清晨26时体温较低，下午28时体温较高女性较男性高，在经前期和妊娠期体温可轻度升高日常生活中运动、沐浴、进食、情绪激动、精神紧张时体温可出现一时性增高，安静、睡眠、肌饿、服用镇静药后可使体温下降。发热：是由于致热源作用于体温调节中枢或者体温调节中枢功能障碍等原因导致体温超出正常范围

5、。发热分为感染性和非感染性两大类，以前者多见。发热程度的判断（以口腔温度为标准）低热：37.338.0，中度热38.139.0，高热39.141.0，超高热，41.0以上。发热的过程及症状体温上升期：病人表现为畏寒、皮肤苍白、无汗、皮肤温度下降、有的病人可出现畏寒之后体温上升。高热持续期：病人表现为颜面潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸和脉搏加快、尿量减少。退热期：病人表现为大量出汗和皮肤温度降低。热型稽留热：体温持续在39.040.0左右，达数日或者数周，24小时波动范围不超过1.0摄氏度。常见于急性传染病，如伤寒。弛张热：体温在39.0以上，但波动幅度大，24小时体温差在1.0摄氏度以上，最低

6、体温任高于正常水平。常见于败血症。间歇热：高热和体温正常交替有规律的反复出现，间歇数小时、一天、两天等。常见于疟疾。不规则热：体温在34小时中变化不规则，持续时间不定。常见于流行性感冒、肿瘤性发热等。体温过高病人的护理：（1）心理护理：观察病人的心理状态，对体温过高及伴随症状给予合理 的解释，以缓解期紧张情绪。（2）观察体温变化：每4小时测量体温一次，待体温回复正常3天后，每天测量一次，同时密切观察病人的面色，脉搏，呼吸，血压，如有异常及时通知医师。（3）保暖：病人出现寒战时应调节室温、卧具和衣着、必要时给热水瓶保暖。（4）降温：酌情采取物理降温。体温超过39度时可用冰敷，体温超过39.5度时

7、给予酒精擦浴。并指导家属学会简易的物理降温方法。必要时根据医嘱使用退热药。药物或物理降温后30分钟，测量体温，并做好交班记录。（5）补充营养和水分：应给予营养丰富易消化的流质或者半流质饮食，少量多餐。鼓励病人多饮水，对不能进食者按医嘱输液或鼻饲。（6）口腔护理。（7）皮肤护理（8）卧床休息体温过低：体温在35度以下。常见于早产儿及全身衰竭的危重病人。病人表现为躁动、嗜睡、昏迷、心跳呼吸减慢、血压下降、颤抖、肤色苍白、四肢冰冷。护理：（1）密切观察生命体征和病情变化，至少每小时测量体温一次，直至体温回复正常且稳定。（2）设法提高室温（2426度）采取相应的保暖措施，如加盖被、使用热水袋、给予热饮

8、料等，以提高机体温度。（3）做好抢救准备。体温，应观察温度高低、热型及其伴随症状。若体温低于35或突然升高达40以上提示病情严重。（2）脉搏（2）脉搏脉搏：随着心脏节律性的收缩和舒张，动脉血管壁相应的出现扩张和回缩的搏动，在浅表可触及动脉搏动，简称脉搏。脉率：每分钟脉搏搏动的次数。正常值：成人60100次/分，幼儿比成人块，老人稍慢，同龄女性比男性稍快，进食、运动、情绪激动时可暂时增快，休息和睡眠时较慢。速脉：成人脉率超过100次/分。见于发热、大出血前期的病人。缓脉：成人脉率低于60次/分。见于颅内高压、房室传导阻滞的病人。正常节律：正常脉搏节律均匀规则，间隔时间相等。异常节律：脉搏搏动不规

9、则，间隔时间长短不一。间歇脉二联律、三联律绌脉(脉搏短绌）：在同一单位时间内脉率少于心率，脉搏细弱，极不规则，听诊时心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。常见于心房颤动的病人。正常脉搏强弱适中。异常脉搏强弱洪脉：当心输出量增加，脉搏充盈度和脉压较大时，脉搏强大有力。见于高热、甲亢等病人丝脉：当新输出量减少，动脉充盈度降低时，脉搏细弱无力，扪之如丝。脉搏的紧张度正常动脉壁光滑柔软，有一定的弹性。动脉硬化时管壁可变硬失去弹性，且呈迂曲状，诊脉时有紧张条索感，如按在琴炫上。脉搏，应观察频率、节律和强弱。如脉搏少于60次/min或多于140次/min 出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。（3

10、）呼吸呼吸：是指机体在新陈代谢过程中，不断从外界吸取氧气，排出二氧化碳的过程，即机体和环境之间的气体交换。正常呼吸：正常成人：1620次/分，幼儿比成人块，老人稍慢，同龄女性比男性稍快，活动和情绪激动时增快，休息和睡眠时较慢。异常呼吸：频率异常（1）呼吸增快：成人呼吸超过24次/分。常见于高热、缺氧等病人（2）呼吸缓慢：成人呼吸少于12次/分。常见于呼吸中枢抑制，如颅脑疾病及安眠药中毒等病人节律异常（1）潮式呼吸：是一种周期性呼吸异常，特点是开始呼吸浅慢，以后逐渐加快，达到高潮后又逐渐变浅慢，然后暂停510秒钟后，又出现上述状态的呼吸，如此周而复始，呼吸运动呈潮水涨落样。常见于中枢神经系统疾病

11、，如脑炎、脑膜炎、颅内压增高、酸中毒、巴比妥中毒等病人（2）间断呼吸：呼吸与呼吸暂停交替出现，特点是有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一个短时间后又开始呼吸，如此周而复始。常见于颅内病变或呼吸中枢衰竭的病人深浅度异常（1）深度呼吸：是一种长而规则的呼吸。常见于尿毒症、糖尿病等引起的代谢性酸中毒的病人。（2）浮浅呼吸：是一种浅表而不规则的呼吸，有时呈叹息样。常见于拼死病人音响异常（1）蝉鸣样呼吸;即吸气时有一种高音调的音响，多因声带附近有异物，使空气进入发生困难所致。常见于喉头水肿、痉挛、喉头异物的病人（2）鼾声呼吸：由于气管或支气管内有较多分泌物，使呼气时发生粗糙的鼾声，常见于深昏迷的病人

12、呼吸困难：呼吸是频率、节律、深浅度异常。病人自感空气不足，胸闷，呼吸费力，不能平卧，烦躁，张口耸肩，口唇、指（趾)甲紫绀，鼻翼扇动等。吸气性呼吸困难：当上呼吸道部分梗阻时，气体进入肺部不畅，肺内压极度增高，病人呼吸费力，吸气时间显著长于呼气，辅助呼吸肌收缩增强，出现三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙或者腹上角凹陷）常见于喉头水肿或气管、喉头异物的病人呼气性呼吸困难：当下呼吸道部分梗阻时，气体呼出不畅，病人呼吸费力，呼气时间显著长于吸气。常见于哮喘的病人。混合性呼吸困难：吸气和呼气均感费力，呼吸频率快而变浅。常见于肺部感染的病人。呼吸异常病人的护理（1)心理护理,使病人情绪稳定，配合治疗和护理。

13、 (2）调节室内温度和湿度，保持空气清新，安置合适体温，卧床休息，以减少耗氧量。(3）按医嘱给药，根据病情给予氧气吸入或者使用呼吸机，以改善呼吸困难。（4）必要时给予吸痰，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。（5）健康教育，讲解有效咳嗽的方法和重要性。呼吸，应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸，成人呼吸频率超过40次/min或少于8次/min，都是病情严重的征象。（4）血压血压：是血液在血管内流动时对血管壁的侧压力，一般指动脉血压。正常值：成人安静时，收缩压90140mmHg，舒张压6090mmHg,脉压差304

14、0mmHg.血压随着年龄增长而增高，新生儿血压最低，小儿血压比成人低，中年以前女性血压略低于男性。傍晚血压高于清晨，过度劳累和睡眠不好时血压稍增高。在寒冷环境中血压可上升，高温环境中血压可略下降。下肢收缩压高于上肢2238mmHg.紧张、恐惧、兴奋及疼痛均可导致收缩压升高，舒张压一般没变化。劳动、饮食、吸烟、饮酒也可影响血压值的变化。异常血压（1)高血压：收缩压达到160mmHg或以上，和（或）舒张压在95mmHg或以上。 (2)临界高血压：血压值在正常和高血压之间。收缩压在141159mmHg之间，或舒张压在9194mmHg之间。 （3）低血压：收缩压低于90mmHg,舒张压低于60mmH。

15、常见于休克，心肌梗死。 （4）脉压差变化:脉压差增大主要见于主动脉瓣关闭不全、动脉硬化，脉压差减少主要见于心包积液、主动脉瓣狭窄。血压异常病人的护理 （1）测得血压异常时护士要保持神态镇静，与病人基础血压对照后，给其合理的解释和劝慰。密切观察其他症状，及时与医生取得联系。 （2）如病人血压较高时嘱其卧床休息，按医嘱给予降压药。 （3）如病人血压过低时，应迅速安置病人仰卧位，并作应急处理应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、脉压等。对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。若舒张压持续高于95mmHg (12.6Kpa) 以上，或收缩压持续低于90mmHg (12.0Kpa) 以下或血压时高时低

16、，均为异常的表现。（二）意识状态 意识状态（consciousness）是指人对周围环境和自身状态的认知与觉察能力，是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现。 意识活动主要包括认知、思维、情感、记忆和定向力五个方面。正常人意识清晰，反应敏锐精确，思维活动正常，语言流畅，字音清楚，表达准确、到位。清晰的意识活动有赖于大脑皮层、脑干网状激活系统的兴奋。 细微的观察、与病人的交谈和一些必要的检查是评估病人意识状态的主要方法。主要是给予言语和各种刺激，观察患者反应情况加以判断。如呼吸其姓名、推摇其肩臂、压迫眶上切迹、针刺皮肤、与之对话和嘱其执行有目的的动作等。必要时可以让病人做一些数学题。在与病人交谈时要

17、注意病人的年龄、性别、种族、教育背景和文化程度等。对较为严重者，尚应进行痛觉试验、瞳孔反射以及腱反射等检查以确定患者的意识状态。1.意识清楚是指对外界各种刺激有正常的反应，对周围环境有良好的定向力，对事物有正确的判断力。 2.意识模糊（confusion）是一种较嗜睡更重的意识障碍。患者虽能保持简单的精神活动，但对周围事物的刺激判断能力下降，出现定向力障碍，常伴有错觉和幻觉，思维不连贯 3.嗜睡（somnolence）是程度最浅的一种意识障碍，患者经常处于睡眠状态，呈病理性持续睡眠状态，给予较轻微的刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，能回答问题，能配合体格检查。但对周围环境的鉴别能力较差，反

18、应迟钝，刺激停止又复入睡。 4.昏睡（stupor）是一种较严重的，较嗜睡更深的意识障碍。表现为意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反应。不易唤醒，须强烈刺激方能唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅难作简单回答，回答时含混不清，常答非所问，但很快又人睡，各种反射活动存在。 5.昏迷（coma）患者意识丧失，是一种严重的意识障碍，意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。根据昏迷的程度可分为： （1）浅昏迷：患者随意运动丧失，对周围事物及声、光刺激无反应，对疼痛刺激有反应，但不能唤醒。各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反

19、应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变，可伴谵妄或躁动。 （2）中度昏迷：对周围刺激无反应，防御反射、角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。 （3）深昏迷：对一切刺激均无反应，随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉松驰、去大脑强直等。全身肌肉松弛，各种生理反射消失，深浅反射、吞咽反射及咳嗽反射均消失。 （4）极度昏迷：又称脑死亡。病人处于濒死状态，无自主呼吸，各种反射消失，脑电图呈病理性电静息，脑功能丧失持续在24小时以上，排除了药物因素的影响。 6.谵妄（delirium）系一种特殊类型意识障碍，是一种以兴奋性增高为主的急性脑功能活动失调

20、状态，其特点为意识模糊，在意识模糊的同时，伴有明显的精神运动兴奋，如躁动不安、喃喃自语、抗拒喊叫，言语紊乱等。有丰富的视幻觉和错觉。夜间较重，多持续数日。见于感染中毒性脑病、颅脑外伤等。事后可部分回忆而有如梦境，或完全不能回忆。可见于急性感染的发热期、颠茄类药物中毒、肝性脑病及中枢神经系统疾病等 7、去大脑僵直状态：为一种特殊类型的意识障碍。它与昏迷不同，是大脑皮质受到严重的广泛损害，功能丧失，而大脑皮质下及脑干功能仍然保存在一种特殊状态。有觉醒和睡眠周期。觉醒时睁开眼睛，各种生理反射如瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在，喂之能吃，貌似清醒，但缺乏意识活动，故有“瞪目昏迷”、“醒状

21、昏迷”之称。患者常可较长期存活。常见于各种急性缺氧、缺血性脑病、癫痫大发作持续状态、各种脑炎、严重颅脑外伤后等。鉴于意识障碍种类繁多，各家的看法也不尽一致，为临床上判断和应用方便起见，可把意识障碍分成轻、中、重三级，以便指导治疗和估计预后。一、轻度意识障碍包括意识模糊、嗜睡状态和朦胧状态。这组意识障碍往往起病较急，持续时间较短，思维内容变化不太大，情感色彩较浓。如果及时处理，可望在较短时间内恢复。二、中度意识障碍包括混浊状态或精神错乱状态、谵妄状态。这组意识障碍较重，持续时间较长，思维内容有明显变化。但症状波动性大，不同的病人表现固然不同，同一病人在不同时间内表现也可明显不同。病情的转归可移行

22、为轻度意识障碍，也可加重陷入昏迷状态。采用适当的处理措施使意识障碍不再进一步恶化是当务之急。三、重度意识障碍包括昏睡状态或浅昏迷状态、昏迷状态、深昏迷状态和木僵状态。都是严重的意识障碍，往往由于病情过重或时间过久未得到适当的处理所致。积极抢救以争取改善预后十分重要。意识障碍临床分类根据临床观察和体会，把意识障碍和昏迷根据意识障碍的程度，意识范围的大小，思维内容和脑干反射分成下述几类。一、意识模糊（cloudiness）往往突然发生，意识轻度不清晰，表现为迷罔、茫然，为时短暂。醒后定向力、注意力、思维内容均无变化。但情感反应强烈，如哭泣、躁动等。常见于车祸引起的脑振荡或强烈的精神创伤后。二、啫睡

23、状态（somnolentstate）意识较不清晰，整天睡，唤醒后定向力仍完整，意识范围不缩小，但注意力不集中，如不继续对答，又重新陷入睡眠状态。思维内容开始减少。常见于颅内压增高或器质性脑病的早期。三、朦胧状态（twilightstate）意识不清晰，主要表现为意识范围的缩小。也就是说，患者可以感知较大范围的事物，但对其中的细节感知模糊，好像在黄昏时看物体，只能看到一个大致的轮廓。定向力常有障碍，思维内容也有变化，可出现片断的错觉、幻觉。情感变化多，可高亢，可深沉，也可缄默不语。此状态往往突然中止，醒后仅保留部分记忆。常见于癔病发作时。四、混浊状态（confusingstate）或称精神错乱状

24、态（psycho-derangement），意识严重不清晰。定向力和自知力均差。思维凌乱，出现幻觉和被害妄想。神情紧张、不安、恐惧，有时尖叫。症状波动较大，时轻时重，持续时间也较长。可恶化成浅昏迷状态，也可减轻成嗜睡状态。常见于中毒性或代谢性脑病。五、谵妄状态（deliriumstate）意识严重不清晰。定向力差，自知力有时相对较好。注意力涣散。思维内容变化多，常有丰富的错幻觉，而以错视为主，常形象逼真，因此恐惧、外逃或伤人。急性谵妄状态多见于高热或中毒，如阿托品类药物中毒。慢性谵妄状态多见于酒精中毒。 在美国，未达到昏迷的意识障碍常通称为谵妄状态，很少细分为混浊状态、精神错乱状态或谵妄状态等

25、。六、昏睡状态（soporstate）或称浅昏迷状态（slightcoma），意识严重不清晰。对外界刺激无任何主动反应，仅在疼痛刺激时才有防御反应。有时会发出含混不清的、无目的的喊叫。无任何思维内容。整天闭目似睡眠状。反射无何变化，咳嗽、吞咽、喷嚏、角膜等脑干反射均存在。七、昏迷状态（coma）意识严重不清晰。对外界刺激无反应，疼痛刺激也不能引起防御反应。无思维内容。不喊叫。吞咽和咳嗽反射迟钝。腱反射减弱，往往出现病理反射。八、深昏迷状态（deepcoma）最严重的意识障碍。一切反射包括腱反射和脑干反射均消失。肌张力低下。有时病理反射也消失。个别病人出现去大脑或去皮层发作。九、木僵状态（stu

26、porstate）指一种特殊的意识状态，患者意识不清楚，但整天整夜睁眼不闭，不食、不饮、不排尿、不解便、不睡眠，对外界刺激无反应。植物神经功能紊乱突出，如多汗、皮脂腺分泌旺盛、心跳不规则、呼吸紊乱、尿便潴留或失禁等。有时称为睁眼昏迷、去大脑状态或植物人。常见于弥散性脑病的后遗症。引起意识障碍的原因（一）颅内疾病。1.局限性病变：（1）脑血管病：脑出血、脑梗塞、暂时性脑缺血发作等；（2）颅内占位性病变：原发性或转移性颅内肿瘤、脑脓肿、脑肉芽肿、脑寄生虫囊肿等；（3）颅脑外伤：脑挫裂伤、颅内血肿等。2.脑弥漫性病变：（1）颅内感染性疾病：各种脑炎、脑膜炎、蛛网膜炎、室管膜炎、颅内静脉窦感染等；（2

27、）弥漫性颅脑损伤；（3）蛛网膜下腔出血；（4）脑水肿；（5）脑变性及脱髓鞘性病变。3.癫痫发作。（二）全身性疾病。1.急性感染性疾病：各种败血症、感染中毒性脑病等。2.内分泌与代谢性疾病：如肝性脑病、肾性脑病、肺性脑病、糖尿病性昏迷、粘液水肿性昏迷、垂体危象、甲状腺危象、肾上腺皮质功能减退性昏迷、乳酸酸中毒等。3.外源性中毒：包括工业毒物、药物、农药、植物或动物类中毒等。4.缺乏正常代谢物质：（1）缺氧。（2）缺血。（3）低血糖。5.水、电解质平衡紊乱。6.物理性损害如日射病、热射病、电击伤、溺水等。 意识障碍的治疗（一）查明病因，对因治疗。如脑肿瘤行手术切除、糖尿病用胰岛素、低血糖者补糖、中

28、毒者行排毒解毒等。 （二）对症治疗。 1.保持呼吸道通畅，给氧、注射呼吸中枢兴奋剂，必要时行气管切开或插管辅以人工呼吸。2.维持有效的循环功能，给予强心，升压药物，纠正休克。3.有颅压增高者给予脱水、降颅压药物，如皮质激素、甘露醇、速尿等利尿脱水剂等。必要时行脑室穿刺引流等。4.抗菌药物防治感染。5.控制过高血压和过高体温。6.控制抽搐。7.纠正水电解持平衡紊乱，补充营养。8.给予脑代谢促进剂。苏醒剂等。前者如ATP、辅酶A、胞二磷胆碱等，后者如氯酯醒、醒脑静等。（三）瞳孔 瞳孔变化是许多颅内疾病、 药物中毒等病情变化的一个重 要指征。应观察瞳孔的大小、形状、 对光反应与对称性。正常瞳孔 正常

29、人瞳孔 呈圆形边缘整齐两侧对称、相等，对光反应灵敏在自然光线下直径约为 2.5mm 4mm。 异常瞳孔的变化 瞳孔散大：瞳孔直径大于5mm。常见于颅脑损伤、颅内压增高，颠茄类药物中毒，濒死状态瞳孔缩小：瞳孔直径小于2mm。有机磷农药中毒、常见于氯丙嗪中毒、吗啡等药物中毒。 瞳孔不等大:两侧瞳孔大小不一。提示脑疝早期 瞳孔对光反应减弱或消失。常见于危重或深昏迷患者（四）一般情况 1表情与面容 疾病可使人的面容与表情发生变化如面颊潮红 面色苍白 表情淡漠 双目无神等。 急性病容：面颊潮红 口唇干燥 呼吸粗大 皮肤发热 等征象。见于疟疾、大叶性肺炎等。慢性病容：精神萎糜 目光暗淡 面容憔悴 色苍白或

30、 灰暗 双眼无神 消瘦无力等。见于肺结 核性肿瘤等慢性消耗性疾病的病人。病危面容：面肌消瘦 面色苍白或铅灰 双目无神 眼 眶凹陷。见于严重休克、大出血、脱 水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。2皮肤与粘膜 应观察皮肤的弹性、颜色、温度、湿度、完整性，有无出血、皮疹、水肿、黄疸和紫绀等情况。3姿势与体位 疾病可影响患者的姿势体位。如急性腹痛时，患者双腿蜷曲，借以减轻疼痛；极度衰弱的患者因不能自行调换或变换肢体的位置呈被动卧位。长期卧床时，观察有无肌肉萎缩、肌腱及韧带退化、关节强直等。 4饮食与营养 饮食对疾病的诊断、治疗有重要意义。应观察患者饮食情况，如食量的多少、饮食习惯、有无特殊嗜好等；根据皮肤

31、、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况综合判断患者的营养状态。危重患者分解代谢增强，机体消耗大，应观察进食、进水量是否能满足机体的需要。5呕吐物与排泄物 应注意观察患者呕吐的时间、方式、呕吐物的性状、颜色、气味、量、次数及伴随症状等。观察排泄物（粪、尿、汗液、痰液等）的性状、量、颜色、气味、次数以及有无尿潴留、便秘、大小便失禁等。 性状： 一般呕吐物为消化液和食物,幽门梗阻者呕吐物常为宿食 ,高位肠梗 阻呕吐物常伴有胆汁 ,霍乱病患者呕吐物为米泔水样。 方式： 一般性呕吐发生时间有规律性，伴随恶心，呕吐后胃内舒适。颅内压增高时呕吐呈喷射状。颜色： 急性大出血呕吐物呈鲜红色；陈旧性大出血呈咖啡色；胆汁

32、反流呈黄绿色。量： 成人胃内容量约为300 ml。味： 一般情况下呕吐物呈酸味；滞留胃内时间较长呈腐臭味；含有大量胆汁呈苦味；低位性肠梗阻时呈粪臭味；胃出血时呈腥味。（五）治疗后反应的观察 1. 用药后反应 护士应注意观察药物疗效、副作用及毒性反应。如高热病人给予退热药后，应及时观察体温下降的情况，有无虚脱或其他特殊情况；用利尿剂的患者应观察尿量及有无电解质紊乱的现象；应用青霉素的患者应注意观察有无过敏反应等。2. 特殊治疗后反应 危重患者常需进行一些特殊的治疗，如导尿、吸氧、输血 、手术等。无论给予何种特殊治疗都必须仔细观察。如吸痰时观察患者的缺氧情况；吸氧后观察患者缺氧程度的改善；输血后观

33、察有无输血反应；放置引流者观察引流液是否通畅、其颜色、性质、量；手术后观察血压、伤口及出血等情况。 （六）心理反应 危重患者由于病情严重，住在抢救室内，实施多种抢救措施，往往会产生焦虑、恐惧、猜疑、忧郁、绝望等心理反应 护士应注意观察患者的语言与非语言行为、异常情绪等心理反应，及时与患者、家属、医生沟通交流，以保证抢救、治疗的进行，促进患者早日康复。护士应注意观察患者的语言与非语言行为、异常情绪等心理反应，及时与患者、家属、医生沟通交流，以保证抢救、治疗的进行，促进患者早日康复。第二节危重患者的抢救抢救危重患者是医疗、护理工作中一项紧急的任务，必须争分夺秒护士应从思想上、组织上、物质上、技术上

34、做好充分准备，常备不懈。遇有危重患者要当机立断，积极配合抢救。 一、抢救工作的管理 1、指定抢救负责人、成立抢救小组2、制定抢救方案3、制定抢救护理计划4、做好抢救记录及查对工作（口头医嘱的执行）5、护士参加查房、会诊、病例讨论6、五定制度 7、做好交接班一、抢救工作的管理二、抢救室设备 病区抢救室宜设在距离医护办公室较近的单间病室内室内光线充足，安静、整洁、宽敞。（一）抢救床 以能升降的活动床为佳，另备木版一块，作心脏按压时使用。 （二）抢救车 （1）抢救车内急救药品 常用的急救药品有：中枢兴奋药、升压药、降压药、强心剂、抗心律失常药、血管扩张药、止血药、止痛镇静药、解毒药、抗过敏药、激素类

35、药、抗惊厥药、脱水利尿药、碱性药、及其它药液等。 （2）抢救车无菌物品 如导尿包、静脉切开包、气管切开包、气管插管包、各种穿刺包、缝合包，以及心内注射长针头等。 （3）抢救车内其它用物 其它用物 消毒皮肤用物、开口器、压舌板、舌钳、喉镜、治疗盘、血压计、听诊器、扣诊锤、简易呼吸器、手电筒、止血带、绷带、胶布、电源插座等。 （三）抢救器械 供氧装置、吸痰器、洗胃机、心电监护仪、除颤器、呼吸机等。 （四）“五定”为了不贻误抢救时机，一切抢救药品、器械应做到“五定” 定品种 定数量 定地点 定期消毒 定期检查维修 三、抢救技术 基础生命支持技术 基础生命支持技术是针对任何原因所致的心搏骤停和呼吸停止

36、的急症病人实施的初始急救技术，亦称为现场急救 心肺复苏术心搏骤停：指患者的心脏正常或无重大病变的情况下，受到严重的打击，致使心脏突然停搏，有效泵血功能消失，引起全身严重缺血、缺氧。心搏骤停的临床表现与诊断（一）临床表现1.心音消失。2.脉搏扪不到，血压测不出。3.意识突然丧失或伴有短阵抽搐。4.呼吸断续，呈叹息样，后即停止，多发生在心搏骤停后30秒内。5.瞳孔散大。6.面色苍白兼有青紫。诊断 最可靠而出现较早的： 意识突然丧失 心搏骤停 大动脉(如颈A、股A)搏动消失 即进行初步急救 具有上述两点即可作出临床诊断,立即进行复苏术。至于呼吸停止，常在心脏停搏后20-30秒甚至更长的时间后才发生。

37、瞳孔散大虽亦是重要体征，当常在停搏后45秒出现，1-2分钟才固定。至于心音，常可受到抢救时外界环境的影响，故不如摸大动脉搏动可靠心肺复苏术：是以胸外心脏按压为基础的心肺复苏术(cardio-pulmonary resuscitation，CPR)。包括心、肺、脑复苏3个主要环节。完整的CPCR包括：基础生命支持 BLS进一步生命支持 ALS延续生命支持 PLS（一）基本生命支持(Basic Life Support,BLS)目的：给心跳骤停病人机体组织临时性供氧 步骤：1)识别呼吸心跳骤停 2)开放气道（Airway） 3)人工呼吸（Breath） 4)人工循环（Circulation） 识别

38、呼吸心跳骤停： 心跳骤停：意识突然丧失 大动脉搏动消失 有无自主呼吸：一看 二听 三感觉 A开放气道应立即使患者仰卧在坚固的平（地）面上 保持呼吸道通畅：清除异物和正确的头部位置 仰头抬颈法 仰头举颏法 抬举下颌法仰头抬颈法:一手托起颈部，一手以小鱼际肌侧下按前额，使头后仰，颈抬起 仰头举颏法:一手至于前额，向后下方用力使头后仰。另一手放在下颌骨下方，将颏部向前拉起 抬举下颌法:肘放于头部两侧，用双手将左右下颌角托起，使头后仰，同时将下颌骨前移 B人工呼吸 口对口呼吸 口对鼻呼吸 口对口人工呼吸：方法如下：（1）患者仰卧，松开衣领、裤带。（2）术者用仰面抬颈手法保持患者气道通畅，同时用压前额的

39、那只手的拇指、示指捏紧患者的鼻孔。（3）术者深吸一口气后，双唇紧贴患者口部，用力吹气，使患者胸廓扩张。（4）松开捏鼻孔的手，让患者的胸廓及肺依靠其弹性自动回缩。 (5)头侧歪，判断呼吸。（6）按以上步骤反复进行。成人1416次/分，儿童1820次/分，幼儿3040次/分。口对口人工呼吸注意事项（1）吹气应有足够的气量，以使胸廓抬起，但一般不超过1200mL。（2）吹气时间宜短，以占1次呼吸周期的1/3为宜；（3）操作前先清除患者口腔及咽部的分泌物或堵塞物。（4）有义牙者应取下义牙。遇舌后坠的患者，应用舌钳将舌拉出口腔外。（5）对婴幼儿，则对口鼻同时吹气更易施行。（6）若患者尚有微弱呼吸，人工呼

40、吸应与患者的自主呼吸同步进行。（7）注意防止交叉感染。（8）通气适当的指征:是看到患者胸部起伏并于呼气时听到及感到有气体逸出。口对鼻呼吸： 适用于口周外伤或张口困难 等患者C人工循环胸外按压方法：1）使病人仰卧于硬板床或地上。2）救护者紧靠患者一侧。3）按压部位：胸骨中下1/3交界点。4）术者双手平行重叠，以一手掌根部位接触患者胸骨，两臂位于患者胸骨正上方，双肘关节伸直，利用上身重量垂直下压，而后迅即放松，解除压力，让胸廓自行复位。如此有节奏反复进行。胸外心脏按压术步骤2：胸骨与剑突交界处向上二横指步骤1：沿肋弓向中间滑移 步骤3：一手掌根部放在按压区步骤4：四指交叉抬起不接触胸壁进行垂直按压

41、胸外心脏按压注意事项 （1）按压部位准确 （2）姿势正确：肘关节伸直，上肢呈一直线，双肩正对双手，以保证每次按压 的方向与胸骨垂直。用身体的力量，而不是手臂的力量。每次按压后放松,使胸骨恢复到按压前的位置，放松时双手不要离开胸壁，以免移位但不施加压力 （3）压力适度均匀：按压幅度为45 cm，最理想的按压效果是可触及颈或 股动脉搏动。 （4）按压频率为80100次min ，按压通气比为15：2。 （5）在15次按压周期内，保持双手位置固定，不要改变手的位置。 效果评价有效标志：1.大动脉博动出现2.收缩压在60mmHg以上3.自主呼吸恢复，发绀减轻或减退4.瞳孔缩小，神志恢复无效的标志： 按压

42、时摸不到大动脉搏动；已出现的有效指标又消失；瞳孔始终散大或进行性散大。单人或双人CPR 判定：确定患者是否无反应(拍或轻摇晃患者并大声呼唤)； 120急救 气道： 呼吸： 循环： 重新评价：行4个按压通气周期后，再检查循环体征，如仍无循环体征，重新行CPR。进一步生命支持 D药物治疗 ALS E心电监护 F心室除颤延续生命支持 G病情估计 PLS H脑复苏 I重症监护（二）氧气吸入法（oxygen inhalation） 氧气吸入疗法：给患者吸入氧气以解除人体暂时缺氧的方法。提高动脉血氧含量及血氧饱和度，纠正各种原因造成的缺氧状态，促进代谢。是常用抢救技术之一。吸氧浓度%=21+4乘以氧流量（

43、L/min）1缺氧的临床表现 血 气 分 析（KPa） 分度 紫绀 呼吸困难 意识 PaO2 PaCO2 轻度 轻 不明显 清楚 6.69.3 6.6 中度 明显 明显 正常或 4.66.6 9.3 烦躁重度 显著 严重 昏迷或、 4.6以下 12.0 三凹征 半昏迷 2吸氧适应症 血气分析检查是给氧的指标当患者的动脉血氧分压低于6.6kPa时，则应当给予吸氧。 （1）呼吸系统疾患：如哮喘、气胸、呼吸困难等； （2）心功能不全：如心力衰竭； （3）各种中毒引起的呼吸困难：如一氧化碳中毒、巴比妥药 物中毒等； （4）脑血管意外或颅脑损伤引 起的昏迷患者； （5）其他：某些外科手术前后、大出血休克

44、的患者以及分娩时产程过长或胎心音不良等。 供氧装置 四）供氧装置 1、氧气筒 总开关 气门 为圆柱形、无缝、耐高压钢筒，筒内压力达14.71MPa，即150kg/cm2，容纳氧气6000L。总开关在氧气的顶部，可控制氧气的放出。使用时，将总开关逆时针方向旋转为开，顺时针方向为关，开1/4周即可放出足够的氧气。气门是氧气流出的通道，在氧气筒顶部的侧面。 减压器 流量表：从浮标上端平 面所指刻度 氧气压力表 湿化瓶：1/31/2冷开水，换水Bid 安全阀装表法 将氧气表装在氧气筒上，以备急用 使用氧气注意事项 -1严格遵守操作规程，注意用氧安全，切实做好“四防”，即防震、放火、防油、防热。氧气筒内

45、的氧气是以14.71 MPa灌入的，筒内压力很高，因此在搬运时避免倾倒撞击，防止爆炸。氧气易燃，氧气筒应放于阴凉处，周围严禁烟火和易燃品，至少距火炉5m、暖气1m ，以防引起燃烧。氧气表及螺旋口上勿涂油，也不可用带油的手拧螺旋，避免引起燃烧 使用氧气注意事项 -2使用氧气时，应先调节流量而后应用；停用氧气时先拔出鼻导管，再关闭氧气开关；中途改变流量时，先将氧气和鼻导管分离，调节好流量后再连接上。以免一旦关错开关，大量氧气突然冲入呼吸道而损伤肺组织。持续鼻导管用氧者，每日更换鼻导管2次，双侧鼻孔交替插管并及时清除鼻腔分泌物，防止鼻导管阻塞。 使用氧气注意事项 -3在用氧过程中可根据患者脉搏、血压

46、、精神状态、皮肤颜色及湿度、呼吸方式等有无改善来衡量氧疗效果同时还可以测量动脉血气分析判断疗效，从而选择适当的用氧浓度。 使用氧气注意事项 -4氧气筒内氧气不可用尽，压力表上指针降至0.49Mpa（5kg/cm2）时,即不可再用以防灰尘进入筒内,于再次充气时引起爆炸 氧气筒外应分别悬挂“满”或“空”的标志，以免急用时搬错而影响抢救速度。使用氧气注意事项 -5湿化瓶应保持清洁每日更换冷开水一次并要求每周消毒一次；当患者停止吸氧后，应清洗、消毒湿化瓶、晾干备用 吸氧方法插管深度为鼻尖至耳垂长度的2/3双侧鼻导管，插管深度为1cm使用时先调节流量，再连接鼻导管，用胶布固定 停用时先分离导管，拔出鼻导

47、管后关上小开关 （1）鼻导管给氧的方法 （2）鼻塞法 用塑料制成的球状鼻塞代替鼻导管插入鼻前庭，供给患者氧气。此法患者感觉舒适、应用方便。鼻塞规格有大、中、小号，大小以能塞住鼻孔为宜。 （3）面罩法 面罩法 将面罩置于患者口鼻处，用绷带固定 （4）氧气枕法 氧气枕法 用氧气枕代替氧气筒供氧一般用在氧气筒准备不及的危重患者抢救、转移患者途中或家庭病房等。使用时让患者的头部枕在氧气枕上，借助头部重力使氧气流出 （5）头罩式给氧法 头罩式给氧法 将透明的头罩放在新生儿、婴儿的头部，根据病情变化调节罩内氧浓度。此法安全、简单、舒适。有效 氧气吸入的浓度 掌握吸氧浓度对纠正缺氧起着重要的作用低于25%的

48、氧浓度，则和空气中的氧含量相似，无治疗价值；高于70%的氧浓度，持续时间超过12天，则会发生氧中毒。病人表现为恶心、烦躁不安、面色苍白、进行性呼吸困难。对缺氧与二氧化碳滞留同时并存者，应以低流量、低浓度持续给氧为宜。 氧浓度和氧流量的换算法 公式： 吸氧浓度（%） =21+4氧流量（L/min） 氧流量与氧浓度对照表 氧 流量（L/min） 氧 浓 度（%） 1 25 2 29 3 33 4 37 5 41 6 45 氧气筒内的氧气量可供应时数计算法 氧气筒容积（L）压力表所指压力（kg/cm2 ）应保留的压力5（kg/cm2） 氧流量（L/min）60（min）（三）吸痰法（aspirati

49、on of sputum） 吸痰法:是指用吸痰装置经口腔、鼻腔、人工气道将呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通畅，预防吸入性肺炎、肺不张、窒息等并发症的一种方法。临床上主要用于危重、年老、昏迷及麻醉后等各种原因引起的不能有效咳嗽的患者。吸痰法：电动吸引器吸痰法、注射器吸痰法、中心吸引装置吸痰法 电动吸引器吸痰法 电动吸引器由马达、偏心轮、气体过滤器、压力表、安全瓶、储液瓶组成。安全瓶、储液瓶是两个1000ml的容器，瓶塞上有两个玻璃管，并有橡胶管相互连接。接通电源后马达带动偏心轮，从吸气孔吸出瓶内空气，并由排气孔排出，不断循环转动，使瓶内产生负压，将痰液吸出。 吸痰用物准备电动吸引器一台、多头电

50、插板、治疗盘（有盖灌2只一只无菌盛生理盐水，一只盛1214号吸痰管数根）无菌纱布、无菌止血钳、无菌持物钳、弯盘、必要时备压舌板、张口器、舌钳、消毒液浸泡试管。电动吸痰器吸痰盘四、方法： 准备工作 消毒液 检查调节 调节负压： 成人：4053Kpa（300400mmHg） 儿童：3540Kpa （250300mmHg） 病人准备 取下假牙，头偏一侧 连接 试吸生理盐水 测试 湿润 反折进入 先吸咽部 吸痰 口 鼻 气管切开 咽 后气管深部 左右旋转，向上提拉 先气管切开 口 鼻 吸生理盐水 更换 整理五、注意事项严格无菌，用物每天更换12次导管一次一扔及时吸痰储液瓶及时倾倒，连续使用不超过2小时

51、吸痰时每个部位不超过15选择合适吸痰管同一部位：先深后浅 不同部位：先浅后深吸痰前后可增加氧气吸入（四）人工呼吸器使用 人工呼吸器是通过人工或机械装置产生通气，辅助或取代患者自主呼吸，达到维持和增加机体通气量，纠正低氧血症。常用于各种原因所致的呼吸停止或呼吸衰竭的抢救及麻醉期间的呼吸管理。 简易呼吸器 （simple respirator） 适用于呼吸机前的临时抢救及救护车上使用。 简易呼吸器装置 呼吸囊 呼吸活瓣 面罩 衔接管 操作步骤及要点备齐用物，携至床边，核对床号、姓名 患者去枕仰卧，取下活动的义齿、解开领口与腰带、清除呼吸道的分泌物或呕吐物，使气道通畅 将四头带置于患者头下，使头后仰，护士托起患者下颌，扣紧面罩，固定，充分打开气道 挤压呼吸囊，1620次/min，反复、有规律地进行 挤压时空气自气囊进入肺部，放松时，肺部气体经活瓣排出一次挤压有5001000ml空气入肺 若患者有自主呼吸，挤压应与患者呼吸同步，以免影响患者自主呼吸 根据病情需要，连接呼吸机或氧气 简易呼吸器使用完毕应做好消毒处理，避免交叉感染 人工呼吸机 人工呼吸机是一种将气体送入呼吸道的机械装置。用于心肺复苏后、慢性阻塞性肺病呼吸衰竭等。 人工呼吸机 常用的呼吸机有不同种类和型号，如定压型、定容型、混合型等它们的构造、工作原理各不相同。 人工呼吸机 使用前应检查