压疮的预防与护理---doc22(共5页)

1、压疮的预防(yfng)及护理(hl) 摘要(zhiyo)：近年来,国内外在压疮的预防方面提出了许多新概念、新方法，但对发生压疮的观点及预防的重点存在某些差异。我国护理资源不足，常常在病人出现压疮时才采取护理措施，而不是运用护理程序去发现和解决病人问题。医务人员缺乏相关知识是压疮防治的主要障碍之一,相关知识与实践亟待改善与更新。现将常见压疮防治及护理新进展综述如下。关键词：压疮 危险因素 评估 预防 护理压疮最早称为“褥疮”(bedsores),来源于拉丁文“decub”,意为“躺下”,因此容易使人误解为压疮是“由躺卧引起的溃疡”。实际上,压疮可发生于长期卧床的患者,也可发生于无法站立而长久坐位

2、及强迫体位的患者。压疮是指由于局部组织长时间受压,血液循环障碍,局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死1。引起压疮最重要、最根本的因素是压力,故称为“压力性溃疡”,简称“压疮”。 压疮的产生不仅给患者带来痛苦及增加感染的机会，也许会延长患者的住院时间，增加经济负担。有调查结果显示:护士普遍缺乏压疮预防及治疗知识,对压疮的防治新进展了解不够2。如何根据我国现状，提高预防危重病人压疮的有效性是亟待解决的一个课题，危重病人病情危重，加之长期卧床，极易发生压疮3。 1引起压疮的危险因素1.1局部因素传统观念认为压疮发生的局部原因主要有患者长期卧床、经久不变换体位;皮肤经常受潮湿、摩擦刺激造

3、成。形成认识上的误区:坐起的患者不发生压疮。新的观念认为:造成压疮的三个主要物理力是压力、摩擦力、剪切力,通常是23种力联合作用所致3。1.1.1持续性垂直性压力是引起压疮的最主要原因。单位面积承受的压力越大,组织发生坏死所需时间越短1。（手指压疮中由于因为指脉氧探头的长时间压迫和摩擦力的作用而产生1.1.2剪切力是造成压疮的第二位因素。所谓剪切力是两层组织相邻表面间的滑行,产生进行性的相对移动而引起。剪切力作用于组织深层,当患者取半卧位时,身体下滑,与髋骨紧邻的组织跟随骨骼移动,但由于皮肤和床单间的摩擦力,皮肤和皮下组织无法移动,剪切力使这些组织相对移位,因而造成皮肤组织损伤4。皮肤挤压、搓

4、拉、各种贴膜的不正确揭开都可造成剪切力。1.2全身因素引起压疮的全身因素包括昏迷、瘫痪、全身营养不良、年老、体弱、长期发热、恶病质、水肿等。近年来大量临床实践不仅证实了上述全身因素在发生压疮中的作用,而且总结一些的量化指标供临床参考。下述全身因素在压疮发生中也不可忽视:1.2.1认知功能损害是压疮的一个重要危险因素(yn s)。意识不清者,较半清醒者发生压疮的危险性显著增高。大脑警醒水平变化,脑血管病史及老年痴呆均是发生压疮的危险因素。1.2.2感觉(gnju)丧失感觉丧失的患者感受不到过度压迫的疼痛刺激,从而不会自动变换体位或者要求变换体位,就容易引起身体某些局部皮肤的过度长期受压5。丧失(

5、sngsh)感觉的部位营养及循环不良,即使中度承压也易发生压疮;截瘫、四肢瘫痪时丧失交感性张力致使循环阻滞,易发生压疮;糖尿病患者因末梢神经感觉减退,并常伴小血管阻塞性病变,故下肢亦好发压疮。1.2.3麻醉及应用镇静剂麻醉及应用镇静剂的患者也是发生压疮的高发人群。因麻醉及镇静药物的影响,患者反应迟钝,或暂时丧失了对身体某些部位不适的反应,极易形成压疮;有报道,有55%的患者在手术麻醉期间发生低氧血症;麻醉药物的阻滞作用,可使受阻滞部位以下的血管扩张,血流变慢,受压部位失去正常的血液循环,而易发生压疮6。1.2.4营养不良是发生压疮的最重要的危险因素之一,同时还是直接影响压疮愈合的因素。贫血也是

6、压疮的主要危险因素,血球压积0.36和血红蛋白120 g/L是较好的化验剪切点,对压疮的发生具有良好的筛选预测作用5。低白蛋白血症是发生压疮的一个重要原因,血清白蛋白35 g/L者发生压疮的可能性是对照组的5倍。1.2.5组织血流灌注不足导致组织缺氧,影响组织的营养供给,皮肤抵抗力下降。老年人、消瘦者、体温过高或过低者、精神抑郁者均易发生压疮。1.2.6吸烟是发生压疮的重要危险因素。吸烟者足跟压疮是非吸烟者的4倍,吸烟量与压疮的发生率及严重程度呈正相关5。2. 压疮的评估 积极评估病人情况是预防压疮最关键的一步. 国外认为对高危及易感人群和压疮危险因素进行积极的评估是预防压疮的关键，压疮的高危

7、人群包括老年慢性病人、心血管及血管外科手术、急性骨科创伤、重症监护室、脊髓损伤、年轻的伤残者、疾病终末期。易感人群包括：（1）神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长期受压；（2）老年人；（3）肥胖者：加大了承受部位的压力；（4）身体衰弱、营养不佳者：受压处缺少保护；（5）水肿病人：降低了皮肤抵抗力；（6）疼痛病人：处于强迫体位，活动减少；（7）石膏固定病人：翻身活动受限；（8）大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激；（9）发热病人：排汗过多；（10）使用镇静剂的病人：自身活动减少。目前常用的评估方法有Norton评分法，当患者积分14分时，提示易患压疮；Braden评分

8、法，分值越少，发生压疮的危险性越高。运用有效的评分法可以帮助护士找出那些处于发生压疮的高度危险中，需要及时处理并采取办法的患者，经验证实，坚持分级评分对猜测压疮危险的病例和老年人发生压疮，以及发展、恶化都有积极意义。据统计，使用Braden评分法对高危患者采取办法后，压疮的发生率下降了50%60%。每年全国可节约治疗费用4亿元7。3.压疮的预防(yfng) 3.1 根据病人的实际情况(qngkung)，做好宣传工作，宣传教育的内容： 3.1.1压疮的特征及危害 压疮是局部组织长期受压，血液循环障碍，持续缺血缺氧，营养不良形成组织坏死的压力(yl)性溃疡。其特征与受压程度有关，局部通常表现为红、

9、肿、热、痛，重者可出现水泡，破溃渗出，甚至出现组织坏死。 3.1.2压疮的好发部位现已证实，施加足够的压力并维持足够的时间，任何部位均可能发生压疮。但外来压力主要集中在无肌肉包裹或肌肉较薄，缺乏脂肪组织保护又经常受压的骨隆凸处，如骶尾部、臀部、足跟等。 3.1.3老年人易发生压疮 a、局部组织长期受压。b、血液循环不良。c、感觉功能障碍。d、营养不良。e、局部刺激。一旦发生压疮就会增加不必要的痛苦，住院时间延长，经济负担大量探究表明，营养不良是压疮形成及预后的主要影响因素。因此，对于压疮患者应给予高蛋白、高热量、高维生素及纤维素等易消化饮食，增强机体抵抗力，对组织的修复有益。3.2科学指导，最

10、早的、最重要的预防措施是让病人尽可能地活动，以减轻局部压力，定期清洗、勤翻身是最简单，最有效的方法之一，翻身的同时观察受压部位的皮肤是否有改变，一旦发现及时处理。定期清洗患者皮肤或按患者皮肤情况进行清洁时，水勿过热，勿过度摩擦皮肤，使用暖和的清洁剂；避免环境因素导致皮肤干燥，如低温和严寒；对干燥皮肤发生压疮要进行滋润，用肤赛润一天喷局部皮肤。临床探究发现，干燥、脆性和鳞状皮肤发生压疮的几率较高。皮肤角质层的水化功能能提高皮肤反抗机械性损伤的能力。尽量避免皮肤接触大小便、伤口渗液和汗液。避免按摩受压部位，人们过去一直认为，按摩能刺激血液循环，使人感到舒适。但临床探究发现，表面按摩后，骨突处组织血

11、流量下降，按摩无助于防治压疮，因软组织受压变红是正常的护理反应，解降压力后，一般3040min褪色，不会形成压疮。假如持续发红，则表明软组织损伤。此时按摩必将加重损伤，甚至皮肤破溃。组织活检显示该处组织水肿、分离8。3.3传统护理用具与新型护理用具相结合 如枕头、气褥等。 3.4加强自身营养，昏迷病人应鼻饲饮食，少量多次。3.5减轻皮肤摩擦 在翻身及搬动病人是应注意身体各部位的位置，避免拖、拉、推等动作。保护患者免遭外界的机械性损伤(压力、摩擦力和剪切力)患者经评估有发生压疮的可能时，在其整个治疗过程中，应至少每2小时更换一次体位，必要时3060 min翻身一次，认为90翻身使外踝、粗隆都产生

12、很大压力，提出应仰卧翻身左或右斜30。避免患者侧卧时重量压在骨转子上。患者卧位时，须将枕头或泡沫放在骨突处。如膝盖内踝分开，避免它们直接接触；使用器具完全缓解脚跟压力。通常的做法是将脚跟抬离床面，切勿使用垫圈。Maklebust(1991)和美国卫生保健政策探究所(AHCPR，1994)提出气垫圈使局部血液循环受阻，造成静脉流血和水肿，应以翻身正确的体位及使用气垫床、水垫来减轻组织的负荷。假如患者条件答应且无禁忌证，应尽量使床头抬高的角度减小。并尽量缩短床头抬高的时间。瘫痪和体质弱者尽可能避免床头抬高30（预防VAP必须太高30为了减少剪切力可以床尾太高14）；半卧位或坐位时间每次缩短至30

13、min内；皮肤因摩擦力造成的损伤可通过使用保护薄膜(透明敷料如3M Tegaderm)、保护敷料来减少。据统计，使用防水透气膜时压疮的发生率为3.4%，不使用防透气薄膜时压疮发生率为11.4%。4压疮的护理(hl)4.1.淤血(yxu)红润期（度压疮）：局部皮肤受压或受湿刺激后出现红、肿、热、痛、麻，有的无肿热反应。此期皮肤的完整性未被破坏，为可逆性改变(gibin)，及时去除病因可阻止压疮的发展。淤血红润期处理措施：a、此期应加强护理措施，护士应该尽力治疗压疮，使之不再继续发展。b、增加翻身的次数，避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激。c、改善局部的血液循环，加强营养的摄取和增强机体的抵抗力。4.2

14、炎性浸润期（度压疮）：损伤达到皮下脂肪层，如果红肿部继续受压，血液循环得不到改善，受压皮肤转为紫红，皮下产生硬结，皮肤因水肿变薄而出现水泡，此时极易破溃，显露出潮湿红润的创面。炎性浸润期处理措施：此期应该保护皮肤，避免感染。除加强上述的措施外，有水泡者应：a.小水泡：减少摩擦，防止破裂，使其自行吸收。b.大水泡：用无菌注射器抽出泡内液体（不 剪去表皮）涂消毒液，无菌敷料包扎。碘伏 是新一代广谱、高效、无毒的外用消毒杀菌剂，使组织脱水、促进创面干燥、扩张血管、促进血液循环、软化和消散硬结作用9，对粘膜无刺激，无腐蚀性，涂于局部表面可形成一层保护膜，保护创面及周围皮肤，防止细菌直接进入创面，促进创

15、面的愈合。4.3溃疡期：浅度溃疡期：表皮水泡破溃，真皮层疮面有黄色渗出液，感染后有脓液覆盖溃疡形成。浅度溃疡期的处理措施：a尽量保持局部的清洁、干燥，以鹅颈灯距创面25厘米照射，1-2次/日，10-15分/次b.照射后以外科无菌换药法处理创面。c.还可采用鸡蛋内膜、纤维蛋白膜等贴于创面治疗。d,将胰岛素、654-2混合液湿敷于创面后，可以改善局部循环，促进伤口组织对葡萄糖的摄取和利用，促进蛋白质的合成，减轻疼痛，加快组织生长，缩短压疮愈合的时间10。4.4坏死溃疡期：重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。感染向周围及深部扩展，可达骨骼，甚至引起败血症。坏死溃疡期的处理措施：清洗创面，去除坏

16、死组织，保持引流通畅，促进愈合。溃疡面有脓液者可用优琐溶液或利凡诺溶液清洁创面，再用无菌敷料包扎, 对脓液较多的创面，下垫橡皮单，用生理盐水自上而下反复冲洗创面至清洁。冲洗比棉球擦洗要彻底，克服了用消毒棉球擦洗伤口易损伤肉芽组织，棉纤维易留于伤口内引起异物反应，影响组织愈合的缺点11。溃疡面较深，引流不畅者，应用3%的过氧化氢冲洗，以抑制厌氧菌。4.5物理疗法利用纯氧抑制创面厌氧菌的生长，提高创面组织中氧的供应量，改善(gishn)局部组织代谢。氧气流吹干创面后，形成薄痂，利于愈合。方法：用塑料袋罩住创面，固定(gdng)牢靠，通过一小孔向袋内吹氧，氧流量为56L分钟, 每次15分钟，每日2次

17、。治疗完毕，创面盖以无菌纱布(shb)或暴露均可。对分泌物较多的创面，可在湿化瓶内放75酒精，使氧气通过湿化瓶时带出一部分酒精，起到抑制细菌生长，减少分泌物，加速创面愈合的作用。1小结：压疮是长期卧床病人，特别是年老、体弱、昏迷、瘫痪、坐轮椅患者的常见并发症。它的防治及护理技术十分重要，并非以严厉的规定就可以杜绝的简单问题。只有以病人为中心，一切从病人的实际情况出发，客观地承认压疮危险因素，而且充分认识其危害性，努力研究，才会取得新的进展。【参考文献】1崔焱.护理学基础M.北京:人民卫生出版社, 2001:156-162.2谢小燕,刘雪琴.对护士压疮防治相关知识现状的调查J.中华护理杂志,2005,4(1):67-68.3林小玲，压疮的预防和治疗J全科护理，2008，6（1B）：101.4叶磊,廖燕.气垫床对卧床病人局部受压程度的影响J.中华护理杂志,2007,42(4):369-370.5苏春燕.ICU患者压疮危险因素及其评估工具J.护理研究,2005,19(9):1695-1697.6彭翠兰,刘梅.临床压疮患者原因分析及对策J.当代医学,2009,15(3):121-122.7张世民.压疮研究新进展J.国外医学护理学分册,1995,