老年高血压特点与药物选择

1、老年高血压特点与药物选择内 容老年高血压的流行病学老年高血压的病理生理改变老年高血压的临床特点及治疗特殊性老年高血压降压治疗的药物选择中国社会的老年化进程老年高血压65岁以上高血压患者的数量占该人群的三分之二以上这是高血压控制率最低的一组人群多数老年患者需采用标准剂量的多药联合，才能到达血压的靶目标值 JNC - 7HTN prevalence increases markedly with age:-by 60 years, 60% have HTN-by 70 years, 65% of men and 75% of women have HTN-most prevalent in old

2、er African American womenIn Framingham Study, HTN eventually developed in 90% of subjects with normal BP at age 55 years.Burt Hypertension 1995;25:305-313Vasan N Engl J Med 2001;345:1291-1297Epidemiology of Hypertension and Aging 我国老年高血压的流行病学我国60岁人群高血压的患病率为49%，平均每2位老年人就有1人患高血压估计现有老年高血压患者8000万常与多种疾病并

3、存，并发症多与60岁以下的高血压患者比较，相似程度的血压升高，老年人发生心脑血管事件的危险显著升高 中华流行病学杂志2005; 26(7): 478-484老年高血压的诊断与治疗中国专家共识2021版老年高血压：常多种疾病共存，并发症多老年高血压中国专家共识 2021Coronary Heart Disease Rates by SBP and AgeAdapted from Lewington et al. Lancet. 2002; 360:1903-1913120 mm Hg140 mm Hg160 mm Hg180 mm HgCoronary Heart Disease Mortali

4、ty25612864321684240-49Age50-5960-6970-7980-891老年高血压治疗的特殊性 血压达标率低2002年全国营养调查数据显示 老年人群中高血压的治疗率和控制率分别为32.2%和7.6%得到治疗少于1/3治疗后得到控制约1/4总的达标率仅7.6%低治疗率和低控制率令人担忧，提高老年高血压的治疗水平刻不容缓老年高血压的流行病学老年高血压的病理生理改变老年高血压的临床特点及治疗特殊性老年高血压降压治疗的药物选择老年高血压的病理生理改变大动脉弹性减退，动脉硬化，外周阻力增高动脉压力感受器敏感性减退，维持短时血压稳定能力降低，血压变异增大肾脏对水盐容量调节能力下降Mes

5、serli FH, et al. Lancet. 1983;2(8357):983-986.Weidmann P, et al. Kidney Int. 1975;8(5):325-333.Izzo JL, et al. Hypertens. 2000;35:1021-1024.升高收缩压和脉压 左室重量和室壁厚度 动脉僵硬度总外周阻力降低心输出量和心率肾血流，血浆肾素活性，血管紧张素II动脉顺应性DBPCharacteristics of Hypertension in the Elderly血管顺应性减低, 会使收缩压升高12%到18%，舒张压降低12%到24% 心脏、血管、肾脏等增龄性改

6、变老年患者，血管顺应性减低, 会使收缩压升高12%到18%，舒张压降低12%到24% 临床观察说明，增龄和高血压均可使肾脏的灌流量降低血压正常的个体随着年龄的增长，肾脏的血液灌注减少，肾血流的这种增龄性改变在高血压患者更显著18-2930-3940-4950-5960-6970-7980+07080110130150DBP(mm Hg)SBP(mm Hg)Men, Age (y)Pulse pressure18-2930-3940-4950-5960-6970-7980+07080110130150DBP(mm Hg)SBP(mm Hg)Women, Age (y)Pulse pressure

7、Mean SBP and DBP by Age and Race/Ethnicity for Men and Women(US Population Age 18 Years, NHANES III)Burt VI, et al. Hypertension.1995;25:305-313.脉压40mmHg视为脉压增大，老年人的脉压可达50-100mmHg准确评估肾功能指标GFR 还是血清肌酐?估算 GFR (ml/min)估算 GFR血清肌酐血清肌酐 (mmol/L)年龄Kampmann J et al. Acta Med Scand 1974; 196: 517-2040岁以后，GFR几乎是

8、呈线性下降的老年高血压的流行病学老年高血压的病理生理改变老年高血压的临床特点及治疗特殊性老年高血压降压治疗的药物选择老年高血压的特点：以收缩压增高为主N Engl J Med. 2007 ; 357: 789-796不同年龄冠心病危险和血压年龄最正确预测血压ISH % 80% Framingham Heart Study Franklin SS Circulation 2001正常血压节律反杓型非杓型杜瑞雪，范利，张莉. 实用老年医学，2007，21(1):37-38连续收集10年来住院的老年高血压患者共638例。根据动态血压监测结果将血压昼夜节律分为杓型、非杓型、反杓型及超杓型，并通过非条件

9、Logistic回归分析血压昼夜节律的影响因素老年高血压的特点 血压昼夜节律异常76%的老年高血压患者有异常血压节律老年高血压的其它特点血压波动大 老年人压力感受器敏感性降低而血管顺应性降低，使血压易出现明显波动，局部高龄老年人甚至可发生餐后低血压白大衣高血压更为多见 家庭自测血压在老年患者尤为重要假性高血压增多 因为动脉顺应性下降及动脉僵硬度增高，袖带内必须有更高的压力去压迫动脉，表现为袖带测压和直接测量血压之间有很大的差异性老年高血压的临床特点：易发生体位性低血压在直立位3分钟内，SBP下降20mmHg或DBP下降10mmHg，同时伴有低灌注的病症JNC-7：直立位SBP下降10mmHg，

10、伴有头晕或晕厥老年收缩期高血压伴有糖尿病、低血容量、应用利尿剂、扩血管药或精神类药，容易发生体位性低血压餐后低血压(Post-provisions hypotension，简称PPH)老年人常见的餐后血压较餐前下降的一组临床综合征在Cardiovascular Health Study, 65 69岁发生率14.8%， 85岁占26% 诊断标准：老年人餐后75120分钟内，SBP比餐前下降20 mmHg以上PPH是老年人晕厥和跌倒的常见原因；可诱发心脑血管事件，甚至与总病死率相关进食之后为了有利于食物消化和吸收，胃、肠、胰等自分泌、旁分泌产生一些扩血管因子，增加内脏血流量而循环血量降低。老年人

11、压力感受器敏感性降低，不能迅速作出反响入院前居家老年高血压患者服药依从性调查117位老年高血压患者，平均年龄岁，73%合并3种以上疾病仅有25.6%患者依从性好现代预防医学,2021,37(2)282-28460%患者4种 62%患者服药5片小结：老年高血压的临床特点常与多种疾病并存，并发症多以收缩压增高为主、脉压增大多见血压波动大，昼夜节律异常低治疗率和低控制率过半数的老年高血压患者需要联合降压药物治疗治疗依从性老年高血压降压治疗策略与原那么建议根本原那么：强调降低收缩压降压应当平稳和缓，在23个月内达标为宜持久降压，控制血压晨峰通常需要联合治疗，并优化和简化治疗方案，提高依从性注意选择具有

12、更高平安性和耐受性的药物2021中国高血压指南老年高血压的流行病学老年高血压的病理生理改变老年高血压的临床特点及治疗特殊性老年高血压降压治疗的药物选择指南更新要点：老年人降压方式强调和缓平稳 2021中国高血压防治指南降压并非越快越好大多数慢性高血压患者应在4-12周内使血压逐渐降至目标水平对老年人、病程较长或已有靶器官损害或并发症的患者，降压应当平稳和缓，在23个月内达标为宜老年人收缩压降至150mmHg，如能耐受，还可进一步降低 ISH治疗建议SBP150 mm Hg 观察SBP150179 mm Hg 慎重用小剂量降压药 治疗SBP180 mm Hg 用小剂量降压药治疗DBP60 mmH

13、g中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管病杂志.2021;39(7):579-616阻滞剂不能减少老年高血压患者的心血管事件以上研究都使用阿替洛尔作为一线治疗药物Medical research council working party. Br Med J 1992;304:40512.Coope J, Warrender TS. Br Med J 1986;293:114551.Kjeldsen SE, Dahlof B, Devereux RB, et al. JAMA;2002;288:14918.Dahlof B, Sever P, Poulter N, et al. Lancet

14、 2005;366:895906.利尿剂显著降低老年高血压心血管事件BMJ.1992;304:405-12.JAMA.1991;265:3255-3264.Lancet.1991;338(8778):1281-5.90年代初期，3项大规模老年降压研究的公布证实了利尿剂显著降低心血管并发症风险MRC1老年高血压利尿剂 vs. 抚慰剂冠脉事件SHEP2单纯收缩期高血压利尿剂受体阻滞剂 vs. 抚慰剂冠脉事件STOP-hypertension3老年高血压利尿剂受体阻滞剂 vs. 抚慰剂死亡32%*43%*44%*HYVET results30% decrease in rate of fatal o

15、r nonfatal stroke39% decrease in rate of death from stroke21 % decrease in all cause mortality23% decrease in CV death64% decrease in heart failureFewer adverse events in treatment group 7.9% in treatment group vs 8.8% in placebo group had orthostatic hypotensionV. Treatment of Adults with Systolic/

16、Diastolic Hypertension without Other Compelling IndicationsTARGET 20 mmHg systolic or 10 mmHg diastolic above targetBBs are not indicated as first line therapy for age 60 and above without another compelling indicationAm J Hypentens;2001，14:241ACEICCB 利尿剂收缩压下降(mmHg) - 阻滞剂0-5-10-15-20NSNS CCB、利尿剂对收缩压

17、的降压效果突出利尿剂的优势降压人群英国高血压协会建议的NICE高血压治疗指南J Am Coll Cardiol 2021;57:2037-2114美国老年高血压患者降压治疗策略的专家共识老年高血压患者降压治疗常用的5类降压药物均可以选用对于合并前列腺肥大或使用其他降压药而血压控制不理想的患者，受体阻滞剂亦可以应用中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管病杂志.2021;39(7):579-616老年高血压临床研究中服用2种以上药物的比例(mean SBP achieved)(Mean SBP achieved)过半数的老年高血压患者需要联合降压药物治疗JACC 2021;57:2037-211

18、4相比序贯治疗和阶梯治疗SPC起始治疗显著提高达标率Mourad JJ, et al. J Hypertens. 2004;22(12):2379-86治疗9个月的血压达标率一项为期9个月的随机双盲研究，入组533例单纯原发性高血压患者706050403020100血压达标率单片联合制剂(n=180)阶梯治疗(n=177)单药序贯治疗(n=176)62%49%47%J Hypertens. 2004 Dec;22(12):2379-86SPC在老年高血压治疗中的临床优势 SPC增强降压疗效 SPC提高老年人群的血压达标率 SPC提高依从性和平安性对于记忆力和理解力减退的患者尤为重要 a分级定义

19、为基线ISH的严重程度； ISH 定义为平均收缩压140 到 200 mmHg 而舒张压为 70到 89 mmHg.B按需要50 mg氯沙坦 增至 50 mg氯沙坦 /氢氯噻嗪12.5 mg 或到氯沙坦 /氢氯噻嗪100/25 mg.一级(140159 mmHg)a12周后收缩压自基线改变(mmHg)氯沙坦/氢氯噻嗪b抚慰剂n=32P=NSn=31n=98与抚慰剂相比，n=95n=27与抚慰剂相比，n=25二级(160179 mmHg)a三级(180200 mmHg)a35302520151050主要终点 = 12周后收缩压自基线的改变 : 应用氯沙坦 /氢氯噻嗪者血压下降19.2 mmHg

20、，而抚慰剂血压下降7.6 mmHg (P0.001)Cushman WC, et al. J Clin Hypertens (Greenwich). 2002;4(2):101107.氯沙坦/氢氯噻嗪使中至重度ISH患者血压显著下降厄贝沙坦/氢氯噻嗪单片复方制剂 双重排钠扩血管强效降压厄贝沙坦氢氯噻嗪强效降压扩张外周血管扩张外周血管降低血管平滑肌细胞内Na+含量抑制醛固酮释放促进排Na+促进水、Na+排泄降低血容量抑制水、Na+重吸收阻断AT1受体安博诺血压降幅ARBARB/CCB盐敏感的高血压患者的降压作用ARB/利尿剂CCBARBARB增强ARB利尿剂 氯沙坦/氢氯噻嗪不影响血钾水平与基线相比，血钾水平无显著性差异Saruta T, et al. Hypertens Res 2007;30:729-39.466名轻到中度日本高血压患者中国人群使用安博诺低血钾发生率仅26. 孙宁玲, 等. 中华心血管病杂志, 2005, 33(7): 618-621. 安博诺治疗中国高血压患者几乎没有咳嗽、下肢水肿和面色潮红等不良反响报道低血钾发生率仅为0.4%发生率012345疲倦乏力头痛消化道反响低血钾/血钾异常皮疹/皮肤瘙痒下肢水肿RASI / 利尿剂联合治疗对糖代谢的影响 推荐加用或换用