电子病历课件

1、电子病历课件主要内容电子病历定义与内涵1国内外发展历程及应用现状2我院电子病历使用情况介绍3 电子病历的管理4 存在的不足与改进5电子病历定义与内涵1病历的定义病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门急诊病历和住院病历。引自卫生部?医疗机构病历管理规定?和?病历书写根本标准?人工手写病历的弊端浪费时间容易出错，且不工整不易于管理和保存随着信息时代的进步，越来越多的行业使用上了电脑，很多公司，事业单位都实现了信息化管理，由于信息化管理在各个领域都表达出其优越性，医院的信息系统也因此得到了快速的开展。电子病历的定义电子病历是由医疗机构以电子化方式创立、

2、保存和使用的，重点针对门诊、住院患者(或保健对象)临床诊疗和指导干预信息的数据集成系统。是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源引自卫生部?电子病历根本架构与数据标准(试行)?的定义对电子病历的理解 不少人将电子病历简单地归结为纸张病历的电子化存储，这是错误的，电子病历绝不仅仅是病历的电子存储，它实现了医疗过程的全面信息化。取代纸张病历也不是开展电子病历的唯一目标，甚至这仅仅是一个外表形式。 我们可以从以下几点来认识:提高医疗工作效率 加强医疗质量的环节管理，为医院管理效劳 随着远程医疗的快速开展，使病人信息到达异地共享 为宏观医疗管理效劳电子病历的内涵电子病历

3、特征全集成全过程全周期智能化多视图医疗护理化验各类检查手术麻醉医嘱下达护士处理药房调剂床旁执行门诊住院查体历史记录合理用药临床路径临床指南临床决策WEB浏览图形化开展电子病历的意义12345目录国内外发展历程及应用现状2开展历程电子病历最早的应用可追溯到20世纪70年代，荷兰和英国的社区医疗系统率先引进使用电子病历。自80年代末，电子病历进入了综合性医疗中心和专科医院，对电子病历的认识和研发也越来越深入，XML、SGML、数据仓储等新技术使电子病历不断取得革命性的进展。电子病历是临床信息系统的核心，也将是整个医院信息管理的主要内容。电子病历是医学信息学中最难以实现、最富于挑战性课题之一，也是进

4、展最快的课题之一。国外现状美国：立法推动电子病历英国：全国采用电子病历日本：电子病历有法律效力中国电子病历开展历程2. 第二代 病历构造化 质量控制参加1. 第一代 纸质病历电子化 录入模板化2000200520212021电子病历不断开展第一代第二代第三代第四代3. 第三代 集成临床信息 集成化验检查结果4. 第四代 以医嘱、病历、护理和路径为核心 诊疗过程全数据、全流程管理 。我国现状1994年，我国卫生部在第六届医药信息学大会上提出“希望到本世纪末，我国将有假设干家医院能够真正实现完整的电子病历系统。2021-03 卫生部印发?电子病历根本标准试行?的通知。2021-10 卫生部关于开展

5、电子病历试点工作的通知。2021-01 卫生部印发?电子病历系统功能标准试行?的通知。2021-05 卫生部办公厅关于推进以电子病历为核心医院信息化建立试点工作的通知。我国现状目录我院护理电子的应用现状3为贯彻落实?中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见?和?国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案(20212021年)的通知?精神, 三明市卫生局坚持把开展卫生信息化工作做为医改的要务之一，在完成三明市基于居民安康档案的区域医疗卫生信息化建立的根底上，积极推进三明市卫生信息系统建立，在提升硬件设备性能的根底上，力争建立一个统一高效、资源整合、互联互通、信息共享的医疗卫生体系，实现全

6、市的卫生监视信息、新农合信息、电子病历、居民安康信息等系统的融合，为三明居民就诊提供更为便利的环境，提升各级医疗机构的效劳水平，提升卫生行政部门的监管水平，完成“数字卫生三明的建立目标。 建立基于市级平台的全市区域电子病历信息系统。改进和完善公立医院信息系统建立，推进公立医院以电子病历系统为核心的系统建立，在市级部署电子病历监管系统，为26家县级及以上医院部署统一的电子病历系统软件清流县医院已建立符合标准的电子病历系统。2021年5月启动电子病历，2021年8月底完成验收。电子病历使用覆盖率达100%将护理评估、护理记录、护理管理融于一体，方面护士，便于管理入院评估单体温单护理记录单风险评估单

7、压疮和护理不良事件的报告及管理归档病例调阅浏览网络质量监控患者总览体温单录入按照体温测量规定，自动提取每个时段需测量的病人快捷、准确、节约护理记录单外科护理记录单 骨科护理记录单神经外科护理记录单、妇科护理记录单产科护理单妇产科护理记录单眼科护理记录单 内科护理记录单心内科护理记录单神经内科护理记录单中医科护理记录单儿科护理记录单NICU护理记录单PICU护理记录单在表格式护理记录单根底上修改专科模板并嵌入电子病历中，共建立十四个模板：内科护理记录单内科护理记录单外科护理记录单入院护理评估单风险评估单压疮评估单管道滑脱风险、Barthel评定量表知识库护理知识库的建立和运用标准了护理书写、提高了效率交接班报告本、护理会诊、手术病人交接减少重复抄写时间压疮和护理不良事件的报告及管理整合系统将压疮和护理不良事件的报告及管理融入电子病历科室上报压疮和护理不良事件的报告及管理压疮和护理不良事件的报告及管理护理部监管归档病例调阅浏览工作提醒护理质控目录电子病历的管理4医疗机构病历