医院药讯37(共20页)

1、PAGE PAGE 24医院(yyun)药讯季 刊 第 37期 2015年01月 主 办： 资阳市第一(dy)人民医院药事管理(gunl)与药物治疗学委员会主 编： 药剂科发行范围： 限院内联系电话：02826052577 主要目录临床用药监控 2014年4季度门诊、住院药品消耗双十排名公示医药进展 埃博拉疫苗试验引发伦理争议美国FDA批准第二个抗MRSA抗生素口服胰岛素并非遥不可及合理用药欧盟不推荐肾素-血管紧张素系统药物的联合使用NICE推荐拜耳的利伐沙班可用于急性冠脉综合征的二级预防NICE指南推荐伊马替尼用于消化系统肿瘤抗生素合理用药与ICU患者临床结局细菌耐药性动态监测2014年4季

2、度我院细菌耐药性监测结果及预警药物警戒 警惕阿德福韦酯的低磷血症及骨软化的风险加拿大发布静脉注射用甲泼尼龙和肝损伤的安全性信息英国警示(jn sh)干扰素制剂的血栓性微血管病和肾病综合征风险临床用药监控2014年4季度(jd)门诊药品(yopn)消耗双十排名公示名称规格数量单位金额排名门冬胰岛素30注射剂（诺和锐30笔芯）300:3ml5639支471420.41阿托伐他汀钙胶囊10mg*1095061粒418268.42妇炎康复片0.35g*4511116盒365437.53龙血竭胶囊0.3g*367824盒219854.44左旋氨氯地平片2.5mg*1478282片214156.15雷贝拉

3、唑肠溶片20mg*1023140粒206177.46枸地氯雷他定片8.8mg*616219粒202195.87蒲地蓝消炎口服液w10ml*66965盒190841.08活血止痛片w0.4g*364190盒173466.09蓝芩口服液w10ml/124406盒170384.110从上表(shn bio)可知，我院门诊用药金额除胰岛素制剂外进入前10位的药品全为口服制剂，符合小病、慢性病看门诊，能吃药不打针的用药原则，本季度我院门诊用药金额排前10位的药品按药理作用分类主要为降糖药、降血压及血脂药、中成药、质子泵抑制剂及抗过敏药，无抗菌药物品种进入前十名，说明我院对门诊抗菌药物的管理制度起到了一定

4、干预作用，其次是中成类药，排名紧随其后，主要药理作用类型为活血化瘀，清热解毒，通络止痛等药品，反映人们依然相信中药较西药温和副作用小，能调理身体的观点。消化系统药物、内分泌系统药物及心脑血管药物位于中游，消化系统疾病是常见病，发生于各个年龄阶段，消化系统用药也是婴幼儿常用药，在我院主要是氢质子泵抑制剂的雷贝拉唑钠肠溶片及H2受体阻断剂枸缘酸雷尼替丁位居前列，进入了门诊用药前10位，分别排列第6、7位。由于了近年来我国人民生活水平的提高，糖尿病、心脑血管疾病及高血压患者人群在我院已占较大比例，同时也与本地区占有较大老龄化人口比例有关，选用了进口胰岛素系列的注射制剂、降血脂药阿托伐他丁钙胶囊及Ca

5、2+阻滞剂。 2014年4季度住院药品消耗双十排名公示名称规格数量单位金额排名丹参川芎嗪注射剂w5ml/支23921支1053794.91小牛血清去蛋白注射剂5ml:0.2g/支18346支871082.62地佐辛注射剂5mg/支6267支752040.03血栓通注射剂150mg/支18509支692236.64参附注射液10ml/支28759支678712.45骨肽注射剂（粉针）25mg/支13595支619932.06哌拉西林钠舒巴坦钠注射剂（限）1.25g/支19879支612273.27哌拉西林钠他唑巴坦钠注射剂（限）2.25g/支18323支574769.38美洛西林钠舒巴坦钠注射剂

6、 （限）1.25g/支13671支535903.29转化糖电解质注射液500ml/1瓶/瓶4368瓶412216.010从本季度我院病房药品消耗及用药排序可知，我院病房药品用药剂型主要(zhyo)以注射剂为主，进入前10的药品均为注射剂，用药金额最大的是中药注射剂、生物制剂小牛血清(xuqng)去蛋白提取物及抗菌药物等，目前是我医院药品(yopn)中消耗量最大，临床使用最广泛的一种药物，需进一步加强临床科室的合理管控。抗感染药品目前应用较多的主要原因可能是感染性疾病发生率上升患者人群居多，用于抗感染和预防感染用药品的数量增多。同时，临床上也存在不合理的经验用药的现象，导致病程中疗效不理想，从相

7、对增加了用药量。另外，也可能存在着抗生素滥用及病原菌耐药性增加等原因，导致用药疗程普遍偏长。医药进展埃博拉疫苗试验引发伦理争议2015年1月，约2万剂候选埃博拉疫苗将在遭受史无前例疫情的西非进行测试。这种疫苗以及另一种晚开发6周的疫苗，将为绝望、恐慌的人们带来希望。确实，一些科学家相信埃博拉疫情发展非常迅速，要阻止它，疫苗将必不可少。但目前难题集中在如何设计临床试验、谁将第一个接受注射以及何时开始大规模生产。直到最近，许多科学家表示，随着埃博拉的蔓延，使用标准程序测试疫苗效果将是不道德的：在所谓的随机对照试验（RCT）中，一些受试者会被分到控制组，无法实际接种疫苗。但在9月29日-30日世界卫

8、生组织（WHO）举行的讨论会上，除在本次埃博拉疫情中发挥了重大作用的无国界医生组织（MSF）外，与会者出乎意料地支持随机对照试验设计。2014年9月2日，制药巨头葛兰素史克公司（GSK）与美国国家过敏症和传染病研究所（NIAID）联合研制的疫苗进入I期人体试验阶段在少数健康志愿者身上测试安全性和免疫反应。最早在11月初将得出初步结果。由加拿大公共卫生局研发和由美国爱荷华州NewLink遗传公司生产的另一种疫苗也于10月13日开始了类似研究，有望在12月得到初步结果。科学家希望看到疫苗不会引起伤害以及触发免疫反应，WHO建议在利比里亚、几内亚和塞拉利昂3个遭受重创的国家直接跳过III期药效试验。

9、如此快速地推进是一场特别的、史无前例的豪赌。在随机对照试验中，一半的参与者被随机分配接受试验性疫苗注射，另一半的参与者将使用安慰剂；伦理学家表示，如果尚不清楚疫苗是否(sh fu)有帮助或会带来损伤，这样的设计是合理的。如果安慰剂组明显有更多的参与者的疾病在发展，那疫苗就是有效的。但动物实验显示，这些埃博拉疫苗能很好地提供保护。而主要的替代方案是一个名为“阶梯楔”的实验设计，它主要利用了一种不可避免的现实大规模研究不能同时给每个人接种疫苗。“阶梯楔”实验会比较疫苗接种者和未接种者的感染率。曾参与WHO讨论会的NIAID病毒学家BarneyGraham表示，这样设置能使“人们(rn men)更舒

10、适”，因为每个实验参与者都会接种埃博拉疫苗。但在会上，GSK埃博拉疫苗项目主管RipleyBallou则表示支持RCT，尽管安慰剂将由“主动控制”（一种已被证实的至少能保护受试者抗击其他病毒的疫苗，例如乙型肝炎疫苗）所取代。Ballou指出，一种随机对照试验能提供最快且最易接受的方法决定一个(y )疫苗是否安全和有效，因此可能拯救最多的生命。Ballou描述了一个随机试验，其中2500人（可能是医护工作者）将接种疫苗，另外2500人被分到主动控制组。他强调，其GSK的研究团队需要全力克服许多未知事件，包括医护人员的感染风险他们每年有10%的时间与埃博拉患者接触。Ballou表示，假设这是正确的

11、，并且疫苗在至少80%的时间都有效，研究人员将在经历30例感染后对相关效果“胸有成竹”。他认为，这要比“阶梯楔”实验更快。此类研究将在同一时间点招募参与者，但将交错分配疫苗到不同的埃博拉治疗单元。但研究人员仍必须从同一时间开始观察不同的群体，由此引入的延迟将使其更难确定疫苗是否有效。感染率也可能随着时间的推移发生变化，并使分析更加复杂。但Ballou未能说服MSF。“在受影响国家尤其是高危人群中进行有效性研究，不应该使用安慰剂或主动控制，这不能捍卫道德。”负责为MSF监督埃博拉实验性产品的AnnickAntierens说。Antierens指出，MSF将支持其他MSF疫苗效力试验设计，但不会指

12、定具体是哪个。一个想法是仅将疫苗分配给医护工作者，然后进行“观察”实验，不设控制组，但会比较疫苗接种后感染者和未感染者的情况。但佛罗里达大学生物统计学家IraLongini表示，大部分与会者都支持Ballou。“我忽然看到一个使用其他疫苗作为控制组的真正的双盲试验。”他说。WHO助理总干事Marie-PauleKieny也表示：“会议常常出现紧张时刻。”但最终对该设计达成了“广泛共识”。“Ballou的研究很有意义。”Kieny说。英国维康信托基金会传染病专家JeremyFarrar警告称，在埃博拉一线的人们可能不会同意。随机对照试验可能很快得出结果，但如果试验参与者不接受，那么“阶梯楔”实验

13、可能更好。“如果你明天在这里，你是一名医护工作者，你会愿意身处控制组并在未来3个月里照顾埃博拉患者吗？”Farrar说，“我不认为我们有数月时间讨论处理该问题的最好方法。”2万剂GSK疫苗将在1月准备就绪，这些药剂将足以进行数个试验，可能允许不同参与者参加不同试验设计。“我将同时进行所有试验。”Longini说。中国(zhn u)科学报美国(mi u)FDA批准(p zhn)第二个抗MRSA抗生素近年来耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillinresistantStaphylococcusaureus，MRSA）多重耐药严重，包括对氨基糖苷类、氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类等多种抗菌药

14、物同时耐药。目前引起的感染多用万古霉素治疗，该药被认为是有效对付革兰阳性菌的最后一道防线。但世界范围内已经出现了由耐万古霉素肠球菌引起的并可引发菌血症（血液感染）甚至死亡的院内复杂性尿路感染。万古霉素抗性基因传播给金黄色葡萄球菌（金葡菌）从而产生了耐万古霉素金葡菌，这已经成为事实。研究与开发能够有效对付这些耐药菌感染的新抗生素药物已迫在眉睫。一、美国FDA2014年5月审批的第一个抗MRSA抗生素Dalvance（Dalbavancin）美国Durata制药公司2014年5月26日宣布，其研发的新型抗生素Dalvance（通用名Dalbavancin，达巴万星，也称道古霉素）注射液获美国FDA

15、批准，用于治疗由革兰氏阳性菌（包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，MRSA）导致的急性细菌性皮肤和皮肤结构感染（ABSSSI）。Dalvance是首个通过美国FDA批准用于治疗革兰氏阳性菌（包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，MRSA）感染的抗生素。Dalvance（通用名Dalbavancin）是一种新型半合成糖肽抗生素，为替考拉宁类似物A40926的衍生物。Dalvance（通用名Dalbavancin）作用机制与万古霉素和替考拉宁相同，抑制G+菌细胞壁的生物合成，被广泛用作治疗皮肤和软组织感染的药物。体内、外试验表明，Dalvance（通用名Dalbavancin）对于G+菌包括耐甲氧西林金葡球菌(

16、MRSA)、甲氧西林敏感金葡球菌(MSSA)、凝固酶阴性葡萄球菌(CoNS)、链球菌等具有抗菌活性。对耐G+病原菌包括耐青霉素和头孢曲松肺炎链球菌、替考拉宁不敏感CoNS、非vanA型肠球菌具有活性；对G+厌氧菌也具有活性。Dalvance（通用名Dalbavancin）具有独特的药动学性质,可每周间隔用药。目前，Dalvance（通用名Dalbavancin）在治疗导管相关的血源性感染以及皮肤和软组织感染已取得了良好的效果，其具有优良的体内抗菌活性和安全性，是理想的第二代糖肽抗生素。二、美国FDA2014年8月审批的第二个抗MRSA抗生素Orbactiv(Oritavancin)2014年0

17、8月06日美国FDA宣布批准Medicines公司研发的抗生素Orbactiv（通用名Oritavancin，奥利万星）注射液上市，用于由敏感革兰氏阳性菌（包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）导致的急性细菌性皮肤和皮肤结构感染（ABSSSIs）成人患者的治疗。这是美国FDA批准的第二个用于治疗治疗革兰氏阳性菌（包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，MRSA）感染的抗生素。摘自丁香(dngxing)园医药论坛口服(kuf)胰岛素并非遥不可及Oramer制药公司宣称，中期试验(shyn)结果显示，其旗下口服胰岛素胶囊在糖尿病患者中是安全的，且耐受性良好。这项前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照研究共招募了25例已确诊

18、的1型糖尿病患者，旨在评估患者餐前服用ORMD0801的安全性，以及ORMD0801对患者外源性胰岛素需求量的影响。这项研究的主要终点是，ORMD0801治疗患者外源性胰岛素需求量的变化，包括基础胰岛素、餐时胰岛素和总胰岛素剂量，并与安慰剂治疗患者外源性胰岛素需求量变化进行比较。次要终点为ORMD0801治疗患者夜间、日间和空腹血糖水平变化，且与安慰剂治疗患者平均夜间、日间和空腹血糖水平变化进行比较。主要终点结果显示，就这项研究的给药方案而言，餐后给予患者口服ORMD0801是安全的，且耐受性良好。Oramer制药公司透露道，虽然这项研究并未显示出ORMD0801与安慰剂间差异有统计学意义，但

19、是，还是观察到ORMD0801组内胰岛素剂量和血糖都有改善趋势。研究数据显示，ORMD0801治疗期间，患者速效胰岛素注射剂量减少，患者餐后血糖下降，动态血糖监测提示日间血糖水平改善，但是，与此同时，ORMD0801治疗组患者餐后低血糖风险也在增加。此外，Oramer制药公司宣称，ORMD0801正在被开发用于2型糖尿病患者。来源：丁香园合理用药欧盟不推荐肾素-血管紧张素系统药物的联合使用欧洲药品管理局（EMA）的药物警戒风险评估委员会（PRAC）评估了作用于肾素-血管紧张素系统（RAS）、控制身体血压和体液的激素系统的不同类别药物联合使用的风险。这些药物（称为作用于RAS的药物）包括三大类：

20、ARB类药物（含活性物质阿齐沙坦、坎地沙坦、依普罗沙坦、厄贝沙坦、氯沙坦、奥美沙坦、替米沙坦或缬沙坦）阻断血管紧张素受体，阻断血管紧张素受体后会引起血管扩张，有助于减少肾脏对水的再吸收，从而降低血压；ACE抑制剂（贝那普利、卡托普利、西拉普利、地拉普利、依那普利、福辛普利、咪达普利、赖诺普利、莫昔普利、培哚普利、喹那普利、雷米普利、螺普利、群多普利或佐芬普利）和直接肾素抑制剂（阿利吉仑）阻断参与体内产生血管紧张素II的特定酶的作用（ACE抑制剂阻断血管紧张素转换酶，而肾素抑制剂阻断被称为肾素的酶）。RAS参与维持身体的水盐（电解质）平衡，从而控制血压。作用于RAS的药物用于治疗高血压（血压高）

21、和充血性心力衰竭（一种心脏疾病，患者的心脏不能泵出足够的血液供全身使用），而有些也用于治疗某些肾脏疾病，以降低尿中蛋白质丢失。为了达到更好的控制效果，可联合用药(yn yo)，但由于与单独使用一种药物相比，作用于RAS的多种药物联合使用会增加高钾血症（血钾水平高）、低血压和肾功恶化的风险，而且可能不会获得预期获益，因此，出于这种考虑，EMA对此类药物的联合使用进行了评估。此次评估是对EMA在2012年2月对含阿利吉仑药物(yow)开展的评估工作的后续工作。当时的结论认为，阿利吉仑与ACE抑制剂或ARB联合使用可能会增加心脏、血液循环和肾脏副作用的风险，因此不建议在任何患者中使用，且应禁止同时并

22、发有糖尿病或中度至重度肾损害的高血压患者使用。经过评估，2014年4月11日，欧洲药品管理局的药物警戒风险评估委员会（PRAC）发布消息称，不推荐联合使用以上任何两类药物，尤其是同时罹患有糖尿病相关肾脏(shnzng)问题（糖尿病肾病）的高血压患者不应给予ARB与ACE抑制剂。如果必须联合使用这种药品时，必须在专家监督下密切监测肾功能、水盐平衡和血压（ARB类药物坎地沙坦或缬沙坦现已获得许可，可在心衰患者中作为ACE抑制剂的补充治疗，上述建议也包含该用途）；在肾损害或糖尿病患者中禁止将ARB或ACE抑制剂与阿利吉仑联合使用。此外，来自几个大型研究的证据显示，在并存各种心脏和循环系统疾病或II型

23、糖尿病患者中，与单独使用任一药物相比，ARB与ACE抑制剂联合使用与高血钾、肾损害或低血压风险增加相关。此外，在心力衰竭的患者中未观察到双重阻断带来显著获益，且仅在不合适采用其他治疗的特定心力衰竭患者组中，获益大于风险。国家药品不良反应监测中心NICE推荐拜耳的利伐沙班可用于急性冠脉综合征的二级预防英国NICE近日发布了有关拜耳医药保健（BayerHealthCare）的Xarelto（利伐沙班）的评估咨询文件（ACD），ACD推荐每日使用两次的利伐沙班（2.5mg）可用于急性冠状动脉综合征（acutecoronarysyndrome，ACS）的二级预防。此次NICE发布的具有积极意义的ACD

24、正是基于一项具有重大意义的临床试验的全面审查结果，该随机、对照的名为ATLASACS2TIMI51临床试验旨在评价每日两次利伐沙班（2.5mg）的临床有效性。该试验的结果显示，利伐沙班对于先前无脑卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）、心脏生物标志物升高的ACS患者的二级预防方面具有显著优势。在双重抗血小板治疗中所观察到结果还显示，选用Xarelto也可以改善治疗效果。NICE已推荐拜耳的Xarelto用于预防(yfng)曾经由于心脏某一血管堵塞或变窄而导致心脏病发患者的血凝块的形成。拜耳医疗主管LuisFelipeGraterol博士讲到，“虽然在过去的几年中有大量的、包括新的抗血小板药物在内的治

25、疗进展，但ACS患者仍处于较高的风险等级。这已被患者ACS事件发生后心血管死亡、心肌梗死(xn j n s)和脑卒中发生率升高的事实所证明。而利伐沙班则可以为此类患者的二级预防提供新的治疗选择，并且我们希望英国的此类患者能够从这个新的治疗方法中受益。”摘自中国(zhn u)处方药2013年第3期NICE指南推荐伊马替尼用于消化系统肿瘤NICE发布最终指南，推荐诺华伊马替尼（商品名：格列卫）用于胃肠间质瘤(GIST)已移除三年并且处于癌症复发风险的患者。GISTs发生于消化系统，最常见于胃和小肠。有一些肿瘤是良性的，很少引起症状。如果它们变成恶性并局限于一个区域，那它们通常可以手术移除。这次评估

26、审查了之前于2010年发布给NHS的指南（NICE技术评估指南196）。当时，NICE未推荐伊马替尼，但自那以来，伊马替尼进一步的临床试验证据已可供使用，并解答了几个不确定性问题。这就是目前最终草案指南推荐伊马替尼作为一种新辅助疗法用于术后已达三年且处于高复发风险成年患者的原因。NICE卫生技术评估中心主任Longson评论这项草案指南时称：“最初指南发布时，委员会认为有关伊马替尼关键方面的临床有效性没有充分的证据。但正在进行的临床试验结果目前已得到发布。有明显证据显示，术后使用伊马替尼治疗可延缓GIST的复发，并且有一些病例的生存期获得增加。”这份草案指南目前正在征求意见，人们有机会上诉反抗

27、。直到NICE发布最终指南，NHS会决定地方对特定治疗药物的资助。摘自丁香园抗生素合理用药与ICU患者临床结局在重症监护病房（ICU）工作的临床医生常会遭遇一个进退两难的棘手问题：使用抗生素治疗危重症严重感染患者的同时，又要尽量减少耐药菌的出现及其传播。而延误ICU抗生素合理用药（即基于体外化验检测针对病原体使用敏感药物）与医院死亡率的增加息息相关。延误用药的最重要风险因素之一，就是之前抗生素用药史，特别(tbi)是既往90天内的用药情况。既往抗生素用药史促进了耐药菌定植和继发感染，这使得制定初始抗生素选择方案变得困难重重，因此增加了抗生素合理用药发生延误的可能。此外，抗生素用药时间延长看起来

28、是危重症患者出现(chxin)耐药菌感染的最重要诱发因素。因此，ICU临床医生必须仔细权衡两个问题：一是抗生素用药需满足现在所救治患者的需求(xqi)，二是兼顾ICU其他患者可能暴露于该抗生素治疗患者诱发的耐药菌感染。华盛顿大学医学院Kollef博士和圣路易斯大学药学院Micek博士对该问题进行了述评，指出临床医生须平衡抗生素合理用药管理与ICU患者临床结局两者之间的关系。该文章于2014年10月发表在JAMA上。最近，来自美国疾病预防与控制中心的一份报告指出，全球耐药菌日益增多的问题愈发严峻，这意味着耐药菌感染成为影响公众健康的最严重威胁之一。10月期JAMA杂志上发表了一篇文章，Oostd

29、ijk等开展了一项整群随机分组交叉试验，旨在研究ICU病人预防性应用抗生素的两种用药方式，即选择性口咽净化（SOD）和选择性消化道净化（SDD），两组分别纳入研究对象5881例和6166例。两种用药方式都用到了含多粘菌素、妥布霉素和两性霉素B的组合方案。SDD组还给予4天疗程的静脉抗生素预防性给药，用到了广谱的头孢菌素。研究者认为这两种给药方式均是选择性用药，旨在抑制消化道潜在病原体的过度繁殖。每月对呼吸道和肛周取样培养，进行时点患病率估计。结果显示，SDD比SOD在肛周拭子革兰阴性耐药菌感染率显著降低（分别5.6和11.8；P0.001）。然而，随着时间的推移，SDD（7%/月）比SOD（4

30、%/月）出现肛周携带氨基糖苷类耐药的革兰阴性菌率显著增加。SDD和SOD对患者住院死亡率等临床预后指标影响没有差异。值得注意的是，该研究也存在一些局限性。首先，该研究在荷兰进行，而荷兰同其他欧洲国家相比，其发生抗生素历史耐药率相对较低。因此，在耐药菌定植率比荷兰高的地方，若常规使用SDD或SOD可能会增加ICU患者抗生素耐药性的发生。这项研究发现，SDD用药期间患者肛周氨基糖苷类耐药菌携带率增加，这一结果与该研究小组前期研究相似，即证实使用SDD随着时间的推移会出现头孢他啶耐药。出现对多粘菌素耐药需引起极大关注，因为该药是作为治疗耐药菌感染的最后用药品种。事实上，包括欧洲在内的世界各地报道出现

31、耐多粘菌素的革兰阴性菌感染日益增多，有研究认为该现象与SDD用药方式有关。此外，令人格外担忧的是出现了耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌，这些病原体可能对所有可用抗生素品种都耐药。该研究存在的另一个缺陷就是缺乏既不使用SDD又不使用SOD的对照组。排除使用对照组的理由(lyu)似乎与该荷兰研究小组前期的一项研究有关，这项前期研究结果显示，使用SDD和SOD组与安慰剂组相比，死亡率有所下降。若要证实SDD和SOD与死亡率之间存在相关性，还需对年龄、性别、疾病严重程度、插管状况和基础病等因素校正，进行事后随机效应Logistic回归模型分析。直观地说，常规使用SDD和SOD潜在最重要的局限性在于，尽管这些干

32、预措施可以预防院内感染、降低抗生素用药的继发性需求，但同时也会极大地增加ICU抗生素药物的整体使用率。目前已经十分明确一点，即抗生素使用率增加与耐药菌增加之间存在相关性，尤其是在ICU。鉴于这两者在ICU的重要关联性，未来研究有必要尝试探索非抗生素类药物和非药物的方法用来预防(yfng)感染、降低耐药菌的出现。目前，正在开展着大量的研究，旨在尽早识别出感染病原体并改善其相关抗生素的敏感性。这样的技术(jsh)进步有助于为治疗感染提供一种新的策略，在做到尽量合理化使用抗生素的同时，又同时尽量减少不必要的抗生素用药。这些方法包括使用分子生物学技术（如聚合酶链式反应-电喷雾电离质谱法和MALDI-T

33、OF法基质辅助激光解吸电离飞行时间）和先进的自动化显微镜检测技术，用来识别细菌菌种、抗生素耐药基因，并通过利用直接标本接种于4-6小时内使用特定抗生素杀灭细菌。及时、准确地查明导致感染的病原体，可避免长时间经验性用药治疗（该方法常用来治疗危重症患者，以尽量覆盖可能感染的病原谱），并通过定量识别病原体停止用药阈值进而缩短抗生素用药时间。这些技术正在进行开发中，预计将在接下来5至7年可供常规使用。最近，宏基因组方法已证实抗生素耐药基因的数量有所增加，尤其是接受SDD后肠道菌群中出现携带对氨基糖苷类耐药的基因。目前，逐渐兴起了一些探索性方法，可预防潜在的院内感染，并通过维持肠道微生态减少出现耐药菌的

34、可能。有研究证实，对ICU患者选择性使用益生菌，可降低ICU获得性感染发生率，如呼吸机相关性肺炎和艰难梭菌相关性腹泻。另外，新型疫苗、单克隆抗体和宿主免调节剂的研制也颇具发展前景，这些新技术旨在预防和治疗ICU患者感染的同时，又尽量降低对宿主体内菌群微生态环境的影响。更进一步来讲，应试图通过研发新型抗生素药物联合非抗生素策略，用来预防和治疗严重感染，以期优化既有利于患者预后又便于抗生素管理两方面的平衡。Oostdijk等的这项研究是该领域另一项重要研究代表，着眼于对ICU病人使用肠道和口咽部净化时，明确局部预防性抗生素用药的最佳方式。尽管该领域已存在大量相关研究，但是临床医生仍不明确SOD和S

35、DD的最佳使用方式。对于目前美国而言，SOD似乎是预防危重病人出现病原菌过度繁殖的一个更为合理的用药方式，待多中心研究证实SDD对抗生素耐药背景率更高的医院具有(jyu)整体效益，方可在美国开始使用SDD。他汀类药物和抗生素：如何(rh)联用最安全？他汀类药物除具有调节血脂的作用外，还具有抗氧化、抗炎、调节血管内皮功能、抑制血栓形成等重要的非降脂调节功能，目前其在临床(ln chun)上应用较多。研究表明，他汀类药物与某些抗生素联用后会发生不良反应。6月12日，Medscape通过一例病例阐述了他汀类药物应如何与抗生素联用最安全。现将主要内容编译如下。该合并症患者使用何种抗生素最安全？患者，男

36、，65岁，严重腹泻2天余，并有咳嗽和发热。患者发病前一天曾与一位诊断为军团菌感染的朋友一起乘游船出游。患者既往有2型糖尿病、高血脂和高血压病史。目前服用的药物包括赖诺普利，辛伐他汀，氨氯地平，吉非罗齐和二甲双胍。胸片显示双肺呈片状浸润。实验室检查：白细胞计数17000/ml，血钠水平125mEq/L。下列哪项治疗药物最为合适？1.阿莫西林/克拉维酸2.克拉霉素3.左氧氟沙星4.头孢呋辛5.甲氧苄啶/磺胺甲恶唑潜在药物的相互作用此病例中，患者接触了其军团菌感染的朋友，因此怀疑该患者患有由嗜肺军团菌引起的肺炎（军团菌病）。游船，包括接触了游船中的热水浴缸，可能是其感染的危险因素。患者临床症状的描述

37、也与该诊断相一致。因此，选择一种抗菌谱覆盖军团菌的抗生素是非常重要的。上述选项中，作用于军团菌的2种药物为克拉霉素和左氧氟沙星。左氧氟沙星可能是更好的选择，因为它无类似于克拉霉素相关的潜在严重的药物相互作用。辛伐他汀与吉非罗齐联用，患者在患病期间同时服用这两种药物，可导致横纹肌溶解症。辛伐他汀与克拉霉素联用可使这种潜在的严重不良事件成为可能。横纹肌溶解症很少发生在单服他汀类药物时。该并发症总是出现在服用多种可能与他汀类药物相互作用药物的患者中，并增加了发生危及生命不良事件的可能性。下述几种药物可能会增加他汀类药物毒性的风险，包括横纹肌溶解症：贝特类：他汀类药物与贝特类药物之间相互作用，吉非罗齐

38、较非诺贝特更常见。然而，即使(jsh)与吉非罗齐联用，他汀类药物与吉非罗齐联用时发生横纹肌溶解症的患者少于1%。唑类抗真菌剂：该类所有药物(yow)均具有增加他汀类药物毒性作用的可能。胺碘酮：辛伐他汀和洛伐他汀更可能与该药物(yow)发生相互作用。大环内酯类抗生素：相互作用最明显的为红霉素和克拉霉素。该类抗生素的其他药物如阿奇霉素，尚未知其是否可增加他汀类药物的毒性风险。蛋白酶抑制剂：特别是利托那韦有显著相互作用。钙通道阻滞剂：维拉帕米和地尔硫卓与他汀类药物有显著的相互作用。氨氯地平和硝苯地平，虽然仍具有一定的风险，但较该类中的其他药物，其引起他汀类药物的毒性仍算较少。哪些他汀类药物最不可能与

39、其他药物发生相互作用？发生药物相互作用的最少的他汀类药物为普伐他汀。因为普伐他汀与其它通过CYP3A4同工酶代谢的他汀类药物代谢方式不同，其主要通过CYP2C9同工酶代谢。与其他药物发生相互作用最多的是辛伐他汀和洛伐他汀。如果不可避免的需要使用与他汀类药物有潜在相互作用的药物，非同时给药可以帮助减少药物的相互作用。如果可能的话，相隔12小时给药可能防止2剂药物血药浓度同时达到峰值。还应指出的是，该患者也服用了氨氯地平，当其与克拉霉素联用时，会增加低血压和急性肾损伤的发生风险其为另一个避免使用克拉霉素的理由。细菌耐药性预警2014年4季度我院细菌耐药率监测结果及预警为确保我院临床抗菌药物正确合理

40、使用，根据卫生部关于抗菌药物临床应用管理的通知（卫生部2009 38号文件）及抗菌药物临床应用管理办法要求：“医疗机构要加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，三级医院要建立规范的临床微生物实验室，提高病原学诊断水平，定期分析报告本机构细菌耐药情况；建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施。” 经我院检验科2014年第4季度3401份送检标本共804份阳性标本的药敏试验结果和临床药学室分析，我院部分革兰氏阴性菌株耐药性较为严重，现将我院监测到的常见致病菌株对抗菌药物耐药结果予以分析。请各临床科室参考，并按要求正确选择使用抗菌药物。一、监测中革兰氏阴性菌耐药率居前几位的为

41、克雷伯氏菌、大肠杆菌、阴沟肠杆菌、不动杆菌及铜绿假单胞菌等，耐药情况如下：1、肺炎克雷伯氏菌：本季度分离到189株，主要来自痰液、血液及体液等标本，其中产ESBLs40株，ESBLs阳性率达21.10%，产ESBLs阳性率较上季度进一步增加；药敏结果显示对氨苄西林、美洛西林的耐药率达80%以上(yshng)，对呋喃妥因及磺胺类抗菌药物的耐药率在50%左右，对其他青霉素类、二、三代头孢类及氟喹诺酮类等药物的耐药率在30%左右，应暂停使用阿莫西林、氨苄西林及美洛西林治疗肺炎克雷伯菌感染的应用，临床(ln chun)上治疗肺炎(fiyn)克雷伯氏菌感染时，仍宜参照药敏结果选用抗菌药物。2、大肠杆菌：

42、共分离到的123株，主要来自痰液、血液、尿液及体液等标本，其中产ESBLs达75株，ESBLs阳性率极高，达60.90%；药敏结果显示阿莫西林、氨苄西林及美洛西林等青霉素类药物对该菌株的耐药率在75%以上，应暂停使用该类药物治疗大肠埃希菌感染，二、三代头孢类、氟喹诺酮类及氨曲南等抗菌药物对该菌耐药率进一步增加，达50%左右，应参照药敏结果针对大肠杆菌感染的治疗；氨基糖苷类的阿米卡星、四代头孢类头孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦等对该菌株耐药率在达30%以下，但仍宜参照药敏试验选用。3、铜绿假单胞菌：共检出74株铜绿假单胞菌，主要从自痰液及体液检出，药敏结果显示氨苄西林/舒巴坦、氨苄西林、头孢唑啉、头孢

43、噻肟及头孢曲松等治疗该菌株无效，对氨基糖苷类、半合成的青霉素类、氟喹诺酮类及碳青霉烯类等敏感，临床上治疗铜绿假单胞菌感染时，仍宜参照药敏结果选用抗菌药物。4、鲍曼不动杆菌：本季度共分离到不动杆菌77株，仅对氨基糖苷类、氟喹诺酮类含舒巴坦的酶抑制剂及碳青霉烯类等有一定的抗菌活性，临床上治疗鲍曼不动杆菌感染时，须参照药敏结果选用抗菌药物。二、监测中革兰氏阳性菌耐药居前几位的菌株分别为金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，其耐药情况如下：金黄色葡萄球菌：该菌株主要来自血液、痰液及体液，共检出43株，其中检出MRSA达10株，耐甲氧西林金葡菌占比较高，占23.2%，大环内酯类的红霉素、林可霉素类及氟喹诺酮类对

44、甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌有较高耐药率，对苯唑西林、复方新诺明等耐药率耐药性达30%左右，对诊断为由MRSA引起的感染，应首选万古霉素。选用上述抗菌药物治疗金黄色葡萄球菌感染时宜参照药敏结果选用；对一代、二代头孢类、万古霉素、替加环素等药物对该菌株有较高的敏感率。以上结果来自我院2014年4季度3401份临床送检标本共804份阳性标本的药敏结果汇总分析，共临床选用抗菌药物时参考使用，希临床医师在治疗性使用抗菌药物前，要尽可能留取相应标本，立即送细菌培养，尽早明确病原菌和药敏结果，以在治疗效果不佳时便于调整。同时也能进一步提升我院细菌耐药性动态监测结果的准确性，临床药学室每季度将定期发布我院主

45、要目标菌的动态监测结果、耐药性分析及抗菌药物应用预警，以指导临床合理使用抗菌药物。药物警戒警惕(jngt)阿德福韦酯的低磷血症及骨软化的风险阿德福韦酯于2005年在我国上市，有片剂和胶囊两种剂型，临床上用于治疗有乙型肝炎病毒活动复制证据，并伴有血清氨基酸转移酶（ALT或AST）持续升高或肝脏组织学活动性病变的肝功能代偿的成年慢性乙型肝炎患者。国家药品不良反应监测数据库分析提示，阿德福韦酯在长期使用后可引起低磷血症及骨软化。骨软化主要是非矿化的骨样组织增生，骨质软化，而产生(chnshng)骨痛、骨畸形、骨折等一系列临床症状和体征。国家药品(yopn)不良反应监测数据库情况2004年1月1日至2

46、014年6月30日，国家药品不良反应监测据库中有关阿德福韦酯的病例报告共计1268份，不良反应/事件累及系统主要为胃肠系统损害、皮肤及其附件损害、神经系统损害、全身心损害等。其中严重报告91份，占总报告数的7.18%。严重病例报告中主要不良反应表现为肌酸磷酸激酶升高、低磷血症、肾功能异常、范可尼综合征、骨软化等。国家药品不良反应监测数据库中共检索到阿德福韦酯引起骨软化的不良反应报告21份，首例骨软化的病例是2011年4月报告的，大多数病例（18例）均在2012-2013年间收到。21例发生骨软化的患者中，4例为女性，其余17例均为男性；患者平均年龄为53.15岁，最小年龄患者为29岁，最大年龄

47、患者为69岁。不良反应均在说明书推荐治疗剂量10mg/d时发生。不良反应除骨软化外还表现为肾小管酸中毒、肾小管病变、范可尼综合征、骨折等，并均伴有血磷降低。阿德福韦酯引起的骨软化多在用药3年后发生，用药3-7年期间发生的病例数占80.95%，仅有1例发生在用药2年半后，也有患者在用药9年后发生。21例患者中，有12例患者不良反应症状好转，6例未好转，1例有后遗症，2例不详。未好转患者中，5例患者停用了阿德福韦酯并进行治疗，截止上报时患者症状仍未好转，另外一例患者仍继续服用阿德福韦酯，同时应用相关药物治疗，截止上报时患者症状仍未好转；1例报告有后遗症的患者表现为活动受限，但服用相关药物治疗后骨痛

48、症状已有所缓解。典型病例：患者男，41岁，有家族肝病史。2007年7月开始服阿德福韦酯，10mg/日。2009年9月，患者无明显诱因出现足跟、右侧肋骨疼痛，当地医院先后诊断为跟腱炎、肋软骨炎，服用非甾体抗炎药对症治疗。2010年11月患者右侧肋骨疼痛加重，血生化示：血磷0.51mmol/L，未引起重视，继续服药。2011年12月8日复查血生化：血磷0.37mmol/L，肌酐94.6umol/L，尿酸 68.8umol/L，2微球蛋白0.34mg/dl，肝功能及肌酶指标均正常。2012年1月10日，患者停用阿德福韦酯，改为口服恩替卡韦分散片。2012年2月14日复查血生化：磷0.76 mmol/

49、L，肌酐96umol/L。但疼痛症仍加重，且全身乏力，行走需扶杖。夜间平躺时疼痛加剧，疼痛发作时引起阵发性全身抽搐(chuch)，患者痛苦难忍，大剂量服用镇痛药缓解症状。遵医嘱给予补磷、补钙治疗。2012年3月19日，复查血生化：血磷0.71mmol/L，仍偏低，其余正常，但补磷治疗后，患者自感体力明显好转，可以脱离支撑物缓慢步行200-300米距离，体重较用药期间最低体重增加10公斤左右。2012年6月，在停用阿德福韦酯5个月后，患者可正常从事(cngsh)日常活动。阿德福韦酯导致(dozh)骨软化的作用机理阿德福韦酯对近端肾小管有直接的毒性作用，严重时可导致肾小管上皮细胞凋亡，使其重吸收功

50、能下降、尿磷排泄增加，导致低磷血症。磷对骨代谢有影响，磷酸盐的减少会导致骨细胞结构和功能的异常，从而导致骨质软化症。肾小管酸中毒时肾小管不能正常交换氢离子，碳酸盐丧失，引起低钠、低钾性酸中毒并伴有尿液碱化，亦可导致骨质软化症的发生。三、建议1、阿德福韦酯引起的骨软化发生周期长，病程进展缓慢，多为长期用药后发生，一般发生时间为3-5年，初期可能有血磷降低，如果不采取措施，可能会发展为骨软化症，主要表现为骨痛、行动困难、骨折等，临床医生应充分了解该药物不良反应并及时识别，采取停药或相关对症治疗等措施。患者使用阿德福韦酯时，应常规监测肾功能和血清磷。2、相关生产企业应修改完善药品说明书相关内容，加强

51、药品不良反应监测和临床用药安全的宣传，确保产品安全性信息及时传达给患者和医生，以减少和防止严重药品不良反应的发生。阿德福韦酯治疗引起低磷血症及骨软化风险的问答阿德福韦酯是用来治疗哪种疾病的？阿德福韦酯在临床上用于治疗有乙型肝炎病毒活动复制证据，并伴有血清氨基酸转移酶（ALT或AST）持续升高或肝脏组织学活动性病变的肝功能代偿的成年慢性乙型肝炎患者。骨软化主要有什么症状？骨软化是以新近形成的骨基质矿化障碍为特点的一种骨骼疾病。其结果是导致非矿化的骨样组织堆积、骨质软化，从而产生骨痛、骨畸形、骨折等一系列临床症状和体征。早期表现为腰酸腿痛、行走障碍、四肢无力、骨痛、体重减轻等。阿德福韦酯引起的骨软

52、化常伴有血磷降低。3、阿德福韦酯引起的骨软化有哪些(nxi)特点？阿德福韦酯引起的骨软化发生周期长，病程进展缓慢，多为长期用药后发生，一般发生时间为3-5年，初期可能有血磷降低，如果不采取措施，可能会发展为骨软化，主要表现为骨痛、行动困难、骨折等。但如果医生和患者能了解此不良反应并及时识别，采取停药或相关对症(du zhng)治疗等措施，患者的预后良好4、阿德福韦酯引起的骨软化的发病机理(j l)是什么？ 阿德福韦酯对近端肾小管有直接的毒性作用，严重时可导致肾小管上皮细胞凋亡，使其重吸收功能下降、尿磷排泄增加，导致低磷酸血症。磷对骨代谢有影响，磷酸盐的减少会导致骨细胞结构和功能的异常，从而导致骨质软化症。肾小管酸中毒时肾小管不能正常交换氢离子，碳酸盐丧失，引起低钠、低钾性酸中毒并伴有尿液碱化，亦可导致骨软化症的发生。5、使用阿德福韦酯时需要注意些什么？ 医生应告知患者在服用阿德福韦酯时可能出现的低磷血症及骨软化，嘱其定期监测肾功能和血清磷。如果出现血磷降低、腰酸腿痛、行走障碍、四肢无力、骨痛、骨折等症状，请及时就医。摘自药品不良反应信息通报64期加拿大发布静脉注射用甲泼尼龙和肝损伤的安全性信息加拿大卫生部在2014年第4期加拿大不良反应通讯中，对静脉注射用甲泼尼龙引起的肝损伤反应进行了讨论。甲泼尼龙（甲强龙）是一种强效抗炎类固醇，具有多种剂型。静脉