麻醉中手术室内严重低氧

1、1原因分析（1）混合气体中氧含量低：流量计显示有误；第二气体效应（特别是拔管时）；供氧故障；麻醉机故障。（2）通气失败：通气受限或昏迷状态（NB：使用阿片类药物后进行区域阻滞）；呼吸机麻痹，但IPPV不足（NB：用药失误）；呼吸回路断开；气管导管位置有误（进入食管或支气管）；气道、气管导管、过滤器、mount、回路等梗阻；气道阻力增加（喉痉挛、支气管痉挛、过敏反应）；功能余气量减少（气胸、腹内压增高、病理性肥胖）。（3）分流：肺不张；呼吸道分泌物增多；低氧性肺血管收缩反应减弱（扩血管药或2受体激动剂）；CCF伴有肺水肿；胃内容物误吸；原有病理基础（如：室缺，房缺+全身血管阻力减小，返流）。（4

2、）氧供减少：全身低灌注（低血容量、脓毒败血症）；拴塞（气拴/空气/血栓/骨水泥/脂肪/羊水）；局部问题（四肢冰冷，Raynauds病，镰状细胞性贫血）。（5）氧耗增加：脓毒败血症；恶性高热2紧急处理措施：100%纯氧吸入；检查吸入氧浓度；暴露病人，察看有无中央紫绀；检查双侧通气情况；用一简易装置进行手控通气，开始3-4次大潮气量，以使肺泡复张；保证气道通畅；吸尽气管内分泌物；开始时PEEP为0；若伴有脉搏微弱，可给予肾上腺素。进一步检查：二氧化碳浓度监测，胸片，动脉血气分析，CVPPCWP，超声心动图。3危险因素（1）功能余气量减少（肥胖，肠梗阻，妊娠），导致氧储备减少。（2）诱导前未进行充分

3、给氧更增加了困难气道的难度。（3）喉痉挛可引起胸腔内负压，导致肺水肿。（4）头颈手术（共用气道）增加了呼吸回路脱开的危险，并且这种危险不易发现。（5）先天性心脏病史或可闻及的心脏杂音（左向右分流）。（6）慢性肺部疾病。（7）镰状细胞性贫血。（8）高铁血红蛋白血症（即去氧血红蛋白，可通过监测脉搏氧发现）。4鉴别诊断（1）FiO2：随时可由氧气分析仪测得。（2）通气：听诊上腹部及双侧腋下，反复确认胸廓起伏；监测二氧化碳浓度；测量呼出潮气量和气道压。（3）测量有误：病人有无紫绀（需要注意的是，贫血病人血中去氧血红蛋白达5g/dl时可能并无紫绀）？（4）误吸/气道分泌物：听诊，并用吸痰管吸出气管内分泌

4、物，石蕊试纸检测。（5）张力性气胸（特别是中线插管后）：IPPV时气管移位，由高共鸣肺移向对侧，伴有呼吸音减弱，应怀疑张力性气胸。可表现为颈静脉充盈。此时应立即在第二肋间锁骨中线处置入开放导管，进行胸腔减压。（6）低血容量：心率100次/分，呼吸20次/分，毛细血管回流2s，四肢厥冷，脉搏细弱，或CVP和动脉搏动明显随呼吸变化。（7）心衰：心率100次/分，呼吸20次/分，颈静脉充盈，毛细血管回流2s，四肢厥冷，肺水肿，SaO2随液体入量增加而下降。（8）空气或气体拴塞：患者术前CVP低，静脉血管床开放时应考虑空气或气体拴塞可能。表现各异，包括ETCO2突然下降，SaO2下降，脉搏不可触及，心

5、脏电机械分离，CVP随之上升。（9）脂肪拴塞或骨水泥反应：多发骨折，或长骨髓内手术时。（10）恶性高热：当伴有ETCO2升高，呼吸增快，心率增快及异位心律时，应高度警惕恶性高热。（11）过敏反应：心血管反应88%，红斑45%，支气管痉挛36%，血管源性水肿24%，药疹13%，风疹8.5%。5首要措施ABC：暴露胸部、全部呼吸回路及所有与气道连接部分。手控呼吸，给予100%纯氧，开始3-4次大潮气量有助于塌陷肺泡复张（持续手控通气还可以感受气道状态变化）。如果状况未见改善：（1）确定FiO2：如果怀疑麻醉机的吸入氧浓度有误，可以使用独立的瓶装氧气.医学教育网（还可以用手控呼吸吸入室内空气，作为最

6、后一步，此时吸入氧浓度为21%）。（2）气管内导管位置有误？听诊上腹部及双侧腋下，监测二氧化碳浓度，反复确定胸廓起伏。（3）通气故障：简化呼吸回路，直至问题解决。例如：不用呼吸机，改用气囊手控呼吸；不用循环回路，改用Bain回路；使用自膨胀气囊；不用气管内导管，改用面罩呼吸等等。（4）寻找漏气或梗阻处：这在开始时没有保证病人氧供来的重要。首先应当保证病人的安全，其次再进行系统的检查，找出漏气或梗阻处。找出问题最快的方法可能是进行拆分。比如说，在气管导管连接处将回路分为两部分，然后再判断问题到底是在病人一方，还是在麻醉机一方？（5）严重的右向左分流：SVR降低时，血流经心脏上的先天性缺陷处返流，产生旁路肺循环，此时即发生严重低氧。由此引起的低氧血症又可以引起低氧性肺血管收缩，肺血管阻力（PVR）升高，加重血流经心脏缺陷处的分流，从而使病情进一步恶化。对此有双重措施：升高SVR：抬高双腿，使用肾上腺素，静脉补液。这在脓毒败血症时尤其强调。降低PVR：停用PEEP，防止胸内压过高，提高FiO2。（6）支气管痉挛：使用树脂弹性探头对气管导管进行听诊，排除导管梗阻。治疗上可以提高吸入麻醉药浓度，静脉注射舒喘灵（250ug）（见哮喘持续状态，P848）。6其他u慢性支气管炎病人的