造血功能障碍性贫血讲义

1、造血功能障碍性贫血讲义 造血功能障碍性贫血是由于造血干（祖）细胞增生、分化障碍和/或骨髓造血微环境发生异常或破坏，导致以贫血为主要表现的造血功能障碍性疾病。 概 念第一节 再生障碍性贫血 一、概述是一组因化学、物理、生物因素及不明原因所致造血功能衰竭综合征 特征: 造血干细胞和/或造血微环境功能障碍 造血红髓被脂肪替代，导致全血细胞减少 一、概述临床表现表现为三大症状：贫血 血红蛋白 出血 有出血倾向或出血 感染 易感染或反复感染 肝、脾、淋巴结不肿大一、概述按病因一、概述再生障碍性贫血急性再障慢性再障起病急病程短贫血、出血、感染严重起病慢病程长，4年以上贫血为主，出血、感染轻 重型再障型 按

2、病情轻重一、概述一、概述一、概述种子学说土壤学说虫子学说二、实验室检查 （一）血象1以全血细胞减少，网织红细胞绝对值降低为特征。2贫血多为正细胞性，少数为轻、中度大细胞性。3各类白细胞都减少，其中以中性粒细胞减少尤为明显，而淋巴细胞比例相对增加。4血小板减少，体积小和颗粒减少。急性AA：网织红细胞低于1%，绝对值低于15109/L;中性粒细胞绝对值常低于0.5109/L；血小板低于20109/L。慢性AA：各项指标较急性再生障碍性贫血为高。二、实验室检查 （二）骨髓象1三系增生不良或极度不良，有核细胞明显减少。2粒系、红系、巨核系细胞明显减少，早期幼稚细胞减少或不见，特别是巨核细胞减少。3无明

3、显的病态造血。非造血细胞（包括淋巴细胞、浆细胞、肥大细胞等）比例增高，大于50%。慢性AA骨髓中仍有残存散在的增生灶，故常因不同的穿刺部位，骨髓象表现也不一致，但巨核细胞均减少。AA2有核细胞增生极度减低，似血片AA3淋巴细胞比例明显增加AA4浆细胞比例增加AA12骨髓小粒呈空网状二、实验室检查 （三）骨髓活检 骨髓增生减退，造血组织与脂肪组织容积比降低（小于0.34）。造血细胞减少（特别是巨核细胞减少），非造血细胞比例增加，并可见间质水肿、出血甚至液性脂肪坏死。 骨髓活检对再障的诊断比骨髓涂片更有价值。 二、实验室检查（四）其他检验1骨髓铁染色显示细胞内、外铁均增加。2中性粒细胞碱性磷酸酶活

4、性增高。3造血祖细胞培养:细胞集落明显减少/缺如。4免疫功能检查异常。5骨髓核素扫描可判断整体造血功能。三、诊断与鉴别诊断（一）诊断 2骨髓至少1个部位增生减低或重度减低骨髓小粒非造血细胞增多 1全血细胞减少,网织红细胞绝对值减少 3能除外引起全血细胞减少的其他疾病根据上述标准诊断为再障后，再进一步分为急性或慢性型。 急性再生障碍性贫血（重型再生障碍性贫血-型）发病急,贫血呈进行性加剧，伴有严重感染、内脏出血。(1)多部位增生减低，三系造血细胞明显减少，非造血细胞相对增多。如增生活跃，须有淋巴细胞增多。(2)骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增多。除血红蛋白下降较快外，须具备以下三项中之二项(1)

5、网织红细胞1%，绝对值15109/L。(2)白细胞明显减少,中性粒细胞绝对值0.5109/L。(3)血小板20109/L。 临床表现血象骨髓象三、诊断与鉴别诊断慢性再生障碍性贫血（包括非重型再障和重型再障型） 1.临床表现 发病慢，贫血、感染、出血相对较轻。 2.血象 血红蛋白下降速度较慢，网织红细胞、白细胞、中性粒细胞及血小板减少，但达不到急性再障的程度。 3骨髓象 (1) 三系或二系减少，至少1个部位增生不良，如增生良好，则淋巴细胞相对增多，红系中常有晚幼红（炭核）比例增多，巨核细胞明显减少。 (2)骨髓小粒非造血细胞（如脂肪细胞）增多。 4.病程中如病情恶化，临床、血象、骨髓象与急性再障

6、相同，则称重型再障型。 三、诊断与鉴别诊断AAA、CAA的血象特点AAACAA 全血细胞明显减少减少 网织红（%） 1 1网织红绝对值（109/L）15 15粒细胞绝对值（109/L） 0.5 0.5血小板（109/L） 20 20（二）鉴别诊断出血及感染均较轻，中性粒细胞碱性磷酸酶积分不增高；网织红细胞绝对值常大于正常，骨髓中红系增生较明显；细胞内、外铁均减少；经溶血性疾病的实验室检查可确诊。 AA与MDS中的难治性贫血（RA）鉴别较困难。但RA以病态造血为特征。 2.骨髓增生异常综合征（MDS） 1.阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）三、诊断与鉴别诊断 骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病

7、、骨髓转移癌、巨幼细胞贫血、脾功能亢进等疾病都可有外周血三系减少，但患者体征中的脾肿大、淋巴结肿大、胸骨压痛；外周血有幼稚红细胞和幼稚白细胞；骨髓象特征都与再障明显不同。 3其他疾病三、诊断与鉴别诊断第二节 再生障碍危象再生障碍危象（aplastic crisis），简称再障危象,是由于某种原因所致的骨髓造血功能急性停滞，血液中红细胞及网织红细胞减少或全血细胞减少。再障危象患者在原有疾病，如慢性溶血性贫血、非溶血性血液病或非血液系统疾病的基础上出现急性造血功能停滞，常先有短暂的感染（如上呼吸道感染或胃肠炎），病毒感染可能是本病的主要原因。某些药物（如氯霉素、苯妥英钠、磺胺类药物、秋水仙碱等）也

8、可引起再障危象。一、概述一、概述临床表现 1.除原发疾病的症状外，当红系造血停滞时，可突然出现贫血或原有的贫血加重、乏力加剧。 2.当粒系造血停滞和血小板减少时，可伴有高热或原有发热加重和有出血倾向。 3.本病预后良好，多数在去除病因后12周内恢复，治疗目的在于帮助患者度过危象期。因此，及时正确诊断至关重要。二、实验室检查 （一）血象 1.Hb、RBC、Hct ，Hb常低至30g/L，网织红细胞急剧下降或缺如，红细胞形态取决于原发病。 2.伴有粒细胞减少时，淋巴细胞比例明显升高，粒细胞胞质内可见中毒颗粒。有的可见异型淋巴细胞，偶见组织细胞。 3.当伴有巨核细胞造血停滞时，血小板明显减少。 二、

9、实验室检查（二）骨髓象 1.多数增生活跃，有的增生减低或重度减低。 2.当红系造血停滞时，正常幼稚红细胞少见，粒红比值明显增高，在骨髓涂片中可见巨大原始红细胞（giant pro-erythroblast）是其突出特点。 3.粒系和巨核细胞系大致正常。二、实验室检查 4.当伴有粒系造血停滞时，正常粒细胞明显减少，可见巨大早幼粒细胞。 5.当伴血小板减少时，可见巨核细胞减少，以颗粒型巨核细胞多见，有退行性变。 6.如三系造血均停滞，骨髓增生重度减低，造血细胞明显减少，非造血细胞增加。 二、实验室检查 （三）诊断和鉴别诊断 本病的诊断须结合病史、用药史、血象、骨髓象进行综合分析。如骨髓中出现特征性

10、的巨大原始红细胞、早幼粒细胞，异型淋巴细胞和组织细胞增多等，具有提示性诊断价值。 需与急性再生障碍性贫血、纯红细胞再生障碍性贫血进行鉴别。第三节 纯红细胞再生障碍性贫血纯红细胞再生障碍性贫血（pure red cell aplasia, PRCA，简称纯红再障）,是由多种原因引起的骨髓以单纯红细胞造血衰竭为特征的一组异质性综合征。一、概述一、概述一、概述二、实验室检查 1.正细胞正色素性贫血，网织红细胞显著减少（0.1%）或缺如。 2.白细胞和血小板正常或轻度减少，白细胞分类正常，红细胞和血小板形态正常。 3.HCT减少，MCV、MCH和MCHC均正常。（一）血象 二、实验室检查 1.有核细胞

11、增生活跃。 2.红系各阶段均明显减少，幼稚红细胞5%。 3.粒系和巨核细胞系各阶段均正常。红系严重减少时，粒系的百分比相对增加，但各阶段比例正常。个别患者巨核细胞可增多。 4.三系细胞形态均正常，无病态造血。 （二）骨髓象二、实验室检查 1.Ham试验和Coombs试验阴性。 2.血清总铁结合力和铁蛋白增加。 3.骨髓祖细胞培养BFU-E及CFU-E减少。 4.血清中可有多种抗体，如抗幼红细胞抗体、抗EPO抗体等。 （三）其他检验 三、诊断与鉴别诊断(一) PRCA诊断主要根据血象、骨髓象和临床表现，一般诊断不难。骨髓增生良好，而红系显著减少或缺乏为主要诊断依据。（二）形态学特征为单纯红系减少

12、，网织红细胞显著减少，而粒系和巨核细胞正常；红、粒和巨核细胞形态正常，无病态造血和髓外造血； （三）有关溶血性贫血实验室检查均阴性。 （四）临床表现有一般贫血的症状，无出血、发热及肝脾肿大。(再障的临床表现？)三、诊断与鉴别诊断第四节 先天性再生障碍性贫血先天性再生障碍性贫血（congenital apiastic anemia）又称先天性全血细胞减少综合征或范可尼贫血（Fanconis anemia）系常染色体隐性遗传性疾病 概念临床类型临床类型红系祖细胞产率（BFU-ECFU-E ）雄激素治疗效果 输血治疗 无生长，骨髓增生重度减低 无效 依赖输血 仅无BFU-E生长，骨髓增生重度减低 无效 依