2022年内窥镜室医院感染管理制度

1、内窥镜室医院感染管理制度内窥镜室的医院感染管理应达到以下要求：一、设诊查区、洗涤消毒区、清洁区。二、保持室内清洁，操作结束后严格进行消毒处理。三、内窥镜室工作人员必须经过预防医院感染相关知识的培训包括内窥镜的清洁、消毒或灭菌、使用中消毒剂的监测、记录和保存、个人防护措施等。四、进入人体无菌组织或器官的内窥镜如脑室镜、胸腔镜、腹腔镜、 关节镜等必须灭菌。消化道内窥镜、呼吸道内窥镜、阴道镜等必须消毒；活检钳应灭菌处理。五、进行内窥镜诊治前需对病人做乙肝表面抗原 院应进行抗一 HIV 等过筛检查。(HBsAg)等过筛检查，有条件的医六、HbsAg阳性者，己知特殊感染患者或非特异结肠炎患者等，应使用专

2、用内窥镜 或安排在每日检查的最后。七、用后的内窥镜及附件应立即去污染、清洁，清除管道中的血液、粘液及活检孔和抽吸孔内的残留组织，洗净的内窥间应沥干水份后再进行消毒。八、内窥镜的消毒须使用高效的消毒剂，如2%戌二醛消毒浸泡 30 分钟，消毒后用无菌蒸馏水充分冲洗。内窥镜、活检钳的灭菌用环氧乙烷或 2%戌二醛浸泡 10 小时。九、HBsAg阳性病人和其他特殊感染病人用过的内窥镜应先消毒，再常规清洗消毒。十、肿瘤病人用过的内窥镜应先常规清洗、消毒，再用毛刷刷洗，酒精消毒。十一、消毒后的内窥镜，储存前先干燥处理，再悬挂保存于无菌柜内。十二、操作和清洗内窥镜时应穿防渗透工作外衣，备防护镜和面罩，工作人员

3、应接种乙肝疫苗。戴橡胶手套， 有条件的医院可配十三、每日监测使用中消毒剂的有效浓度，记录保存，低于有效浓度立即更换。清洗消毒制度 1、从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员应当接受相关的医院感染管理知识培训， 正确掌握内镜的清洗和消毒、预防。灭菌技术， 严格遵守有关规章制度。 实施标准 2、内镜的清洗消毒应当与内镜的诊疗工作分室进行，清洗消毒室和内镜诊疗室必须独立设置，并保证通风良好。 3、进行内镜诊疗前需对病人做HbsAg、抗-HCV、抗-HIV 筛查，并有记录。凡检测阳性者、已知特殊感染患者等，应使用专用内镜或安排在每日检查的最后。 4、内镜及附件数量应当和接诊病人数量相适应，以保证所用

4、器械在使用前达到消毒、灭菌合格的要求，保障病人安全。 5、不同部位内镜的清洗消毒设备，应当分开，不得混用。 6、内镜凡能拆卸的部分顺拆卸，内镜及附件用后应立即清洗消毒或灭菌（具体方法见流程图）。清洁纱布一位一用一废弃， 清洁刷一用一消毒， 多酶洗液一用一更换。 7、内镜及附件的清洗、消毒或灭菌时间应当使用计时器控制。 8、禁止使用非流动水对内镜进行清洗。 9、进入人体无菌组织、器官或经外科切口进入人体无菌腔室的内镜、附件及穿破粘膜的内镜附件等必须灭菌。 10、进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜须进行高水平消毒。 11、采用戊二醛消毒的内镜及附件须做到： (1) 胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡

5、消毒不少于 10 分钟，支气管浸泡消毒不少于20 分钟。 (2) 结核杆菌、其它分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡消毒不少于45分钟。 (3) 每日诊疗工作开始前须对当日拟使用内镜进行再次消毒，消毒时间不得少于2 0 分钟，当日不再使用的内镜浸泡消毒时间延长至 30 分钟。 (4) 灭菌时必须浸泡 10 小时。 12、消毒后的内镜储存前先干燥处理，再悬挂保存于专用洁净柜内， 储存柜内表面光滑无缝隙， 便于清洁， 每周清洁消毒一次。 灭菌后的内镜及附件等必须置于无菌物品柜内存放。 13、弯盘、敷料缸应采用压力蒸气灭菌， 注水瓶及连接管采用高水平以上无腐蚀性化学消毒剂浸泡消毒， 消毒后用无菌水

6、彻底冲洗， 干燥备用。 注水瓶内的用水应为无菌水，每天更换。 14. 每日监测使用中消毒剂的效浓度，记录著深存，低于有效浓度应立即更换。定期做好内镜及附件、器械、消毒剂的生物学监测。 15、每日诊疗工作结束，须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒、刷洗干净后备用。 16、每日诊疗工作结束，对诊疗室、清洗消毒室的室内空气、地面、台面等进行消毒处理。每周进行一次彻底昀清洁、消毒。清洗消毒登记内容齐全 ( 就诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒剂姓名、消毒时间以及操作人员姓名 ) 。胃镜室的消毒隔离制度 I、分室明确，布局人物流向要合理。 2、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入

7、人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌：接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。 3、活检钳要一人一用一灭菌。 4、一次性活检钳严禁重复使用。5、用过的医疗器材和物品， 应先去污染， 彻底清洗干净， 再消毒或灭菌 ; 其中感染症病人用过的医疗器械及物品应先消毒，彻底清洗干净再消毒或灭菌。 6、内窥镜可选用 2%戊二醛浸泡消毒或灭菌，并每日监测其浓度。 7、化学灭菌或消毒，可根据不同情况选择灭菌高效、中效等消毒剂。使用化学消毒剂必须了解其性能、 作用、使用方法。 影响灭菌或消毒效果的因素配制时的有效浓度等。 8、更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。内镜治疗器械清洗、消毒制度软式内镜使

8、用后应当立即用湿纱布擦去外表面污物，并反复送气与送水至少 10 秒 钟，取下内镜并装好防水盖，置合适的容器中送清洗消毒室。清洗步骤、方法及要点包括：一、水洗（一）将内镜放入清洗槽内： 1、在流动水下彻底冲洗，用纱布反复擦洗镜身，同时将操作部清洗干净。 2、取下活检入口阀门、吸引器按钮和送气送水按钮，用清洁毛刷彻底刷洗活检孔 道和导光软管的吸引器管道，刷洗时必须两头见刷头，并洗净刷头上的污物； 3、安装全管道灌流器、 管道插塞、 防水帽和吸引器， 用吸引器反复抽吸活检孔道； 4、全管道灌流器接 50 毫升注射器，吸清水注入送气送水管道； 5 、用吸引器吸干活检孔道的水分并擦干镜身。（二）将取下的

9、吸引器按钮、送水送气按钮和活检入口阀用清水冲洗干净并擦干。（三）内镜附件如活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异 物钳等使用后，先放入清水中，用小刷刷洗钳瓣内面和关节处，清洗后并擦干。（四）清洗纱布应当采用一次性使用的方式， 清洗刷应当用含氯消毒剂或者 2000mgL 的过氧乙酸浸泡消毒 30 分钟。消毒后，用水彻底冲净残留消毒液，干燥备用；注 水瓶及连接管采用高水平以上无腐蚀性化学消毒剂浸泡消毒，消毒后用无菌水彻底冲净 残留消毒液， 干燥备用。 注水瓶内的用水应为无菌水， 每天更换， 灭菌后的附件应当按 无菌物品储存要求进行储存；每日诊疗工作结束，用 75%的乙醇对消毒后的

10、内镜各管道进行冲洗、干燥，储存于专用 洁净柜或镜房内。镜体应悬挂，弯盘固定钮应置于自由位。储柜内表面或者镜房墙壁内表面应光滑、无缝隙、便于清洁，每周清洁消毒一次。每日诊疗工作结束，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽。酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒，具体方法及要点包括：一、吸引瓶、吸引管经清洗后，用有效氯含量为 500mgL 的含氯消毒剂或者 2000mgL 的过氧乙酸浸泡消毒 30 分钟，刷洗干净，干燥备用。500mgL 的含氯消毒剂 二、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽经充分剩洗后，用有效氯含量为 或者 2000mgL 过氧乙酸擦拭。消毒槽在更换消毒剂时必须彻底刷洗。每次诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒类

11、内镜进行再次消毒。如采用 2%碱性戊二醛浸泡，消毒时间不少于20 分钟，冲洗、干燥后，方可用于病人诊疗。（三）结核杆菌、其它分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡不少于 45 分钟。需要灭菌的内镜采用 2%碱性戊二醛灭菌时， 必须液泡 10 小时。当日不再继续使用的胃镜、肠镜、十二指肠镜、支气管镜等需要消毒的内镜采用 延长消毒时间至 30 分钟。2%碱性戊二醛消毒时，应当软式内镜消毒后，应当按照以下方法、步骤进行冲洗和干燥：一、内镜从消毒槽取出前，清洗消毒人员应当更换手套，用注射器向备管腔注入空气，以去除消毒液。二、将内镜置人冲洗槽， 流动水下用纱布清洗内镜的外表面，反复抽吸清水冲洗各 孔道。

12、三、用纱布擦干内镜外表面， 将各孔道的水分抽吸干净。 取下清洗时的各种专用管 道和按钮，换上诊疗用的各种附件，方可用于下一病人的诊疗。四、支气管镜经上述操作后，还需用75%的乙醇或者洁净压缩空气等方法进行干燥。采用化学消毒剂浸泡灭菌的内镜， 使用前必须用无菌永彻底冲洗， 去除残留消毒剂。内镜附件的消毒与灭菌方法及要点包括：一、活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等内镜附 件必须一用一灭菌。首选方法是压力蒸汽灭菌。也可用环氧乙烷、2%碱性戊二醛浸泡 l0 小时灭菌。二、弯盘、敷料缸等应当采用压力蒸汽灭菌；非一次性使用的口圈可采用高水平化学消毒剂消毒，如用有效氯含量为500

13、mgL 的含氯消毒剂或者2000mgL 的过氧乙酸浸泡消毒 30 分钟。消毒后，用水彻底冲净残留消毒液，干燥备用；注水瓶及连接管采用高水平以上无腐蚀性化学消毒剂浸泡消毒，消毒后用无菌水彻底冲净残留消毒液，干燥备用。注水瓶内的用水应为无菌水， 每天更换， 灭菌后的附件应当按无菌物品储存要求进行储存；每日诊疗工作结束，用75%的乙醇对消毒后的内镜各管道进行冲洗、干燥，储存于专用洁净柜或镜房内。镜体应悬挂，弯曲固定钮应置于自由位。储柜内表面或者镜房墙壁内表面应光滑、无缝隙、便于清洁，每周清洁消毒一次。每日诊疗工作结束，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽。酶洗槽、冲洗槽进行清洗消 毒，具体方法及要点包括：一

14、、吸引瓶、吸引管经清洗后， 用有效氯含量为 500mgL 的含氯消毒剂或者 2000mgL 的过氧乙酸浸泡消毒 30 分钟，刷洗干净，干燥备用。二、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽经充分刷洗后，用有效氯含量为 500mgL 的含氯消毒剂或者 2000mgL 过氧乙酸擦拭。消毒槽在更换消毒剂时必须彻底刷洗。每回诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒。如采用 2%碱性戊二醛浸泡，消毒时间不少于20 分钟，冲洗、干燥后，方可用于病人诊疗。七、用后的内窥镜及附件应立即去污染、清洁，清除管道中的血液、粘液及活检孔和抽吸孔内的残留组织，洗净的内窥镜应沥干水份后再进行消毒。八、内窥镜的消毒须使用高效

15、的消毒剂，如2%戌二醛消毒浸泡 30 分钟，消毒后用无菌蒸馏水充分冲洗。内窥镜、活检钳的灭菌用环氧乙烷或 2%戍二醛浸泡 10 小时。九、HBsAg阳性病人和其他特殊感染病人用过的内窥镜应先消毒，再常规清洗消毒。十、肿瘤病人用过的内窥镜应先常规清洗、消毒，再用毛刷刷洗，酒精消毒。十一、消毒后的内窥镜，储存前先干燥处理，再悬挂保存于无菌柜内。十二、操作和清洗内窥镜时应穿防渗透工作外衣，护镜和面罩，工作人员应接种乙肝疫苗。戴橡胶手套， 有条件的医院可配备防十三、每日监测使用中消毒剂的有效浓度，记录保存，低于有效浓度立即更换。内镜治疗器械清洗、消毒制度软式内镜使用后应当立即用湿纱布擦去外表面污物，并

16、反复送气与送水至少 IO 秒钟，取下内镜并装好防水盖，置合适的容器中送清洗消毒室。清洗步骤、方法及要点包括：一、水洗（一）将内镜放入清洗槽内： 1、在流动水下彻底冲洗，用纱布反复擦洗镜身，同时将操作部擦洗干净。 2、取下活检入口阀门、吸引器按钮和送气送水按钮，用清洁毛刷彻底刷洗活检孔道和导光软管的吸引器管道，刷洗时必须两头见刷头，并洗净刷头上的污物； 3、安装全管道灌流器、 管道插塞、 防水帽和吸引器， 用吸引器反复抽吸活检孔道； 4、全管道灌流器接 50 毫升注射器，吸清水注入送气送水管道；5、用吸引器吸干活检孔道的水分并擦干镜身。（二）将取下的吸引器按钮、送水送气按钮和活检人口阀用清水冲洗

17、干净并擦干。 ( 一) 内镜附件如活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异 物钳等使用后，先放入清水中，用小刷刷洗钳瓣内面和关节处，清洗后并擦干。（一）多酶洗液的配置和浸泡时间按照产船说明书。（二）将擦干后的内镜置于酶洗槽中，用注射器抽吸多酶洗液100 毫升，冲洗送气送水管道，用吸引器将含酶洗液吸入活检孔道，操作部用多酶洗液擦拭。（三）擦干后的附件、 各类按钮和阀门用多酶洗液浸泡，附件还需在超声清洗器内 清洗 5 分钟。（四）多酶洗液应当每清洗 l 条内镜后更换。（一）多酶洗液浸泡后的内镜， 用水枪或者注射器彻底冲洗各管道，以去除管道内的多酶洗液及松脱的污物，同时冲洗内镜的外表

18、面。（二）用 50 毫升的注射器向各管道冲气，排出管道内的水分，以免稀释消毒剂。软式内镜采用化学消毒剂进行消毒或者灭菌时，测和生物学监测。应当按照使用说明进行， 并进行化学监采用 2%碱性戊二醛浸泡消毒或者灭菌时，应当将清洗擦干后的内镜置于消毒槽并 全部浸没消毒液中， 各孔道用注射器灌满消毒液。 非全浸式内镜的操作部， 必须用清水 擦拭后用 75%乙醇擦拭消毒。 (需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛灭菌时，浸泡时间为：2%碱性戊二醛灭菌时，一) 胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡不少于10 分钟；（二）支气管镜浸泡不少于20 分钟。需要灭菌的内镜采用必须浸泡 10 小时。当日不再继续使用的胃镜、肠镜、十

19、二指肠镜、支气管镜等要消毒的内镜采用 2%碱性戊二醛消毒时，应当延长消毒时间至 当按照以下方法、步骤进行冲洗和干燥：30 分钟。软式内镜消毒后，应一、内镜从消毒槽取出前，清洗消毒人员应当更换手套，用注射器向各管腔注 入空气，以去除消毒液。二、将内镜置入冲洗槽，流动水下用纱布清洗内镜的外面，反复抽吸清水冲洗 各孔道。三、用纱布擦干内镜外表面，将各孔道的水分抽吸干净。取下清洗时的各种专 用管道和按钮，换上诊疗用的各种附件，方可用于下一病人的诊疗。四、支气管镜经上述操作后， 还需用 75%的乙醇或者洁净压缩空气等方法进行干燥。采用化学消毒剂浸泡灭菌的内镜，使用前必须用无菌水彻底冲洗，去除残留消毒剂。

20、内镜附件的消毒与灭菌方法及要点包括：一、活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网蓝、造影导管、异物钳等内镜附 件必须一人一用一灭菌。 首选方法是压力蒸汽灭菌， 也可用环氧乙烷、 2%碱性戊二醛浸 泡 10 小时灭菌。二、弯盘、敷料缸等应当采用压力蒸汽灭菌；非一次性使用的口圈可采用高水平化学消毒剂消毒，如用有效氯含量为500mgL 的消毒剂或者 2000mgL 的过氧乙酸浸泡消毒 30 分钟。消毒后，用水彻底冲净残留消毒液，干燥备用；注水瓶及连接管采用高水平以上无腐蚀性化学消毒剂浸泡消毒，消毒后用无菌水彻底冲净残留消毒液，干燥备用。注水瓶内的用水应为无菌水， 每天更换。 灭菌后的附件应当接无菌物

21、品储存要求进行储存。每日诊疗工作结束，用75%的乙醇对消毒后的内镜管道进行冲洗、干燥，储存于专用洁净柜或镜房内。镜体应悬挂，弯曲固定钮应置于自由位。储柜内表面或者镜房墙壁内表面应光滑、无缝隙、便于清洁，每周清洁消毒一次。每日诊疗工作结束，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗 消毒，具体方法及要点包括：一、吸引瓶、吸引管经清洗后， 用有效氯含量为 500mgL 的含氯消毒剂或者 2000mgL 的过氧乙酸浸泡消毒 30 分钟，刷洗干净，干燥备用。二、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽经充分刷洗后，用有效氯含量为 500mgL 的含氯消 毒剂或者 2000mgL 过氧乙酸擦拭。消毒槽在更换消毒

22、剂时必须彻底刷洗。三、每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒。如采用 2%碱性戊二醛浸泡，消毒时间不少于20 分钟，冲洗、干燥后，方可用于病人诊疗。内窥镜室工作制度1、凡是做内窥镜检查的病人，应由临床医生逐项填写申请单。2、预约时，要向病人详细交待检查日期和注意事项，并要求病人携带已有的病案 材料以便检查时参考。3、工作人员进入检查室必须更换衣、帽，带口罩、手套。4、检查必须向受检病人说明检查过程中的注意事项，解决病人的顾虑，以取得配合。7、严格按技术操作常规进行检查，严防并发症的发生。8、爱护仪器，每次用完内窥镜后，必须按规定消毒，擦洗干净。对 HBsAg阳性者，应使用专镜检查及进行特殊的消毒处理。加强内窥镜的保养，并有专人负责。 9 、镜检后要及时做好记录， 填好病理申请单， 送至病理科。 将全部检查资料归档，妥善保管。功能检查科主任职责1、在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研和行政管理工作。2、制订本科工作计划，组织实施，经