医学专题急性循环衰竭共识解读

1、急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识解读12021/7/19 星期一主要内容一、背景概述二、病理生理机制三、早期识别及诊断四、临床治疗22021/7/19 星期一主要内容一、背景概述32021/7/19 星期一急性循环衰竭的概念1. Vincent JL, De Backer D. N Engl J Med 2013; 369: 1726-1734.2. Cecconi M, et al. Intensive Care Med 2014; 40: 1795-1815.3. Vincent JL, et al. Crit Care 2012; 16: 239.急性循环系统功能障碍急性循环衰竭（a

2、cute circulatory failure，ACF）氧输送不能保证机体代谢需要，细胞缺氧失血、细菌感染等多种原因病理生理状况42021/7/19 星期一急性循环衰竭的概念急性循环衰竭（ACF），是指由于失血、细菌感染等多种原因引起的急性循环系统功能障碍，以致氧输送不能保证机体代谢需要，从而引起细胞缺氧的病理生理状况。休克是急性循环衰竭的临床表现，常常导致多器官功能衰竭，并具有较高的病死率。换言之，休克的最佳定义即是急性循环衰竭。52021/7/19 星期一急性循环衰竭与休克的关系休克最佳的定义就是急性循环衰竭1,2休克是ACF的临床表现3,41. Perner A, et al. Act

3、a Anaesthesiol Scand. 2015;59(3):274-85. 2.Vincent JL, et al. Crit Care Med. 2012;16(6):239. 3. Vincent JL, et al. N Engl J Med 2013;369:1726-34. 4.Cecconi M, et al. Intensive Care Med. 2014;40(12):1795-815. 62021/7/19 星期一制定急性循环衰竭专家共识的背景疾病危害：急性循环衰竭（休克）严重威胁患者生命，如严重脓毒症病死率30%，而合并急性循环衰竭（休克）患者病死率可达50%1临床

4、需求：现有休克诊断标准仍为1982年“三衰”会议制定的标准2014年欧洲休克血流动力学监测共识提出了急性循环衰竭(休克)诊断的新观点：提升乳酸在急性循环衰竭（休克）诊断中的地位；不应以低血压作为必要标准定义急性循环衰竭（休克） 21. Alberti C, et al. Intensive Care Med. 2002;28(2):108-121. 2. Cecconi M, et al. Intensive Care Med 2014; 40: 1795-1815.72021/7/19 星期一休克是急性循环衰竭的临床表现急性循环衰竭是休克的最佳定义强调病理生理，强调临床实践，共同努力，降低急

5、性循环衰竭（休克）患者病死率82021/7/19 星期一1982年休克诊断标准必需：基础疾病3有其1：收缩压80mmHg； 脉压20mmHg； 原有高血压者收缩压自基线降低30%。3有其2：意识异常； 心率超过100次/min或脉搏不能触及； 四肢厥冷、毛细血管充盈实验阳性、皮肤 黏膜苍白或发绀、尿量30ml/h或无尿。92021/7/19 星期一2014年急性循环衰竭（休克）诊断标准必需：乳酸增高3个窗口的循环低灌注表现（其中之一） 肾：充分补液后少尿（0.5ml/kgmin）； 脑：意识改变； 皮肤：湿冷、苍白、发绀、花斑、毛细血管 充盈时间2s；主要改变：提升乳酸在休克（ACF）诊断中的

6、地位，弱化血压。指出不应以血压定义休克（ACF）。血乳酸较血压更早提示休克。102021/7/19 星期一主要内容一、背景概述二、病理生理机制112021/7/19 星期一 病理生理急性循环衰竭（休克）最根本的病理生理改变是微循环的功能障碍。急性循环衰竭（休克）患者有血流动力学异常及氧代动力学异常。血流动力学异常包括心功能异常、有效循环容量减少及外周血管阻力的改变。氧代动力学异常即氧供应（DO2）与氧消耗（VO2）的不平衡，混和静脉血氧饱和度（SvO2）的降低反映了体循环低氧，而血乳酸升高间接反映了微循环低氧及细胞缺氧。122021/7/19 星期一急性循环衰竭（休克）类型急性循环衰竭（休克）

7、按病因可分为脓毒性休克、创伤性休克、失血性休克、心源性休克、中毒性休克、烧伤性休克等；按血流动力学可分为分布性休克、心源性休克、梗阻性休克、低血容量性休克132021/7/19 星期一血流动力学血流动力学异常：心功能异常：心排量CO；有效循环容量：容量及容量反应性；外周血管阻力：SVR。血流动力学稳定和微循环状态并不同步。重症患者的血压关注内涵 动脉血压（BP） 心输出量（CO）外周血管阻力（SVR） COSV（每搏量）HR去甲肾上腺素多巴胺或多巴酚丁胺142021/7/19 星期一急性循环衰竭 （休克）病理生理改变包括 血流动力学异常 血容量与血管容积不匹配 (体循环：压力、容量指标) (微

8、循环：评估监测？) 氧代动力学异常 体循环低氧 (监测Scv02等) 组织缺氧 (监测乳酸) 器官、系统功能障碍、衰竭152021/7/19 星期一氧代：氧供/氧耗失平衡氧供氧需影响因素微循环障碍氧离曲线氧弥散距离：组织水肿线粒体功能影响因素COHbSaO2组织缺氧无氧酵解影响因素体温躁动氧摄取率失平衡血乳酸162021/7/19 星期一各类型急性循环衰竭（休克）的发病机制略有不同类型病理生理过程特点分布性休克（如脓毒性休克）内皮损伤及炎症反应作用更明显低血容量性（如创伤失血性休克）患者常常伴有持续或强烈的神经刺激，且凝血功能异常较分布性休克更明显心源性休克由于心肌收缩机能衰竭、心排量减少、组

9、织血流灌注不足所引起，可伴有内皮损伤，血管舒缩功能异常梗阻性休克多为肺动脉栓塞、心脏压塞和张力性气胸所致，引起回心血量或心排血量下降、循环灌注不良，组织缺血缺氧等症状172021/7/19 星期一主要内容一、背景概述二、病理生理机制三、早期识别及诊断182021/7/19 星期一推荐意见1：需综合病因、组织灌注不足临床表现、血压、血乳酸情况早期识别急性循环衰竭（休克）。(9.710.52)早期识别及诊断要点及专家组推荐意见不同原因引起急性循环衰竭（休克）的病理生理过程不同，早期临床表现也有所不同，所以识别应个体化诊断还应包括预后评估192021/7/19 星期一早期识别及诊断202021/7/

10、19 星期一病因分类病因临床表现辅助检查分布性严重感染感染病史，发热，寒颤白细胞、CRP、PCT增高过敏原接触过敏原接触病史，皮疹，低血压神经源性有强烈的神经刺激（如创伤、剧烈疼痛），头晕，面色苍白，胸闷，心悸，呼吸困难，肌力下降中毒毒素接触史，瞳孔改变，呼吸有特殊气味毒理检测显示毒素水平增加酮症酸中毒糖尿病症状加重和胃肠道症状，酸中毒，深大呼吸和酮臭味血糖大幅升高，血尿酮体阳性，pH7.35,HCO3-22 mmol/L甲减危象甲减病史，黏液性水肿，昏迷，低体温血清T3、T4降低及/或TSH明显增高低血容性创伤或出血创伤病史，腹痛，面色苍白，活动性失血超声/CT见肝脾破裂或腹腔积液，腹穿抽出

11、血性液体热射病头晕，乏力，恶心，呕吐，严重者会出现高热，昏迷，抽搐急性胃肠炎、肿瘤化疗、消化道梗阻严重呕吐、腹泻血电解质异常心源性急性心梗心前区压榨性疼痛，濒死感，心律失常ECG：新出现Q波及ST段抬高和ST-T动态演变；心肌坏死标志物升高恶性心律失常心悸，气促，胸闷ECG相应改变心肌病变胸闷、气短、心慌ECG、心脏超声相应改变瓣膜病活动之后出现心悸、心跳加快，心脏杂音ECG、心脏超声相应改变梗阻性张力性气胸极度呼吸困难，端坐呼吸，发绀，可有皮下气肿，气胸体征胸部X线：胸腔大量积气，肺可完全萎陷，气管和心影偏移至健侧肺栓塞呼吸困难，胸痛，咯血，惊恐，咳嗽D二聚体升高，ECG：V1V2导联的T波

12、倒置和ST段压低，CTPA，肺通气血流比心包填塞胸痛，呼吸困难，晕厥，奇脉ECG：低电压；心脏超声：心包积液212021/7/19 星期一临床表现：组织灌注不足三个窗口推荐意见2：急性循环衰竭（休克）典型的组织灌注不足表现包括意识改变（烦躁、淡漠、谵妄、昏迷），充分补液后尿量仍然0.5ml/(kgh)，皮肤湿冷、发绀、花斑、毛细血管充盈时间2秒。(9.540.73)222021/7/19 星期一临床表现：低血压推荐意见3：血压不是诊断急性循环衰竭（休克）的必要条件，血压正常不能排除急性循环衰竭（休克）。(9.391.42)颈动脉窦压力感受器主动脉弓压力感受器血管收缩心率心肌收缩或轻度增高 休克

13、代偿期血压可正常232021/7/19 星期一辅助检查动脉血气动脉血气：动脉血气分析能够反映机体通气、氧合及酸碱平衡状态，有助评价患者的呼吸和循环功能。急性循环衰竭（休克）患者常见代谢性酸中毒及低氧血症。创伤性休克中碱剩余（BE）水平是评估组织灌注不足引起的酸中毒严重程度及持续时间的间接敏感指标242021/7/19 星期一辅助检查乳酸推荐意见4：乳酸水平反映组织灌注情况，是诊断急性循环衰竭（休克）的重要依据。(9.221.07) 血乳酸是反映组织灌注不足的敏感指标动脉乳酸正常值上限为1.5mmol/L，危重患者允许达到2mmol/L血乳酸揭示隐匿性休克252021/7/19 星期一辅助检查乳

14、酸动脉血乳酸增高需排除非缺氧原因 不能明确原因时，应先按照组织缺氧状况考虑高乳酸血症(乳酸2mmol/L)乳酸生成乳酸清除缺氧有氧组织缺氧疾病状态糖尿病酮症白血病淋巴瘤药物二甲双胍氰化物激素严重肝功能异常先天代谢异常262021/7/19 星期一ACF：乳酸的早期诊断价值高于动脉血压 乳酸 动脉血压ACF早期表现 早期即可增高 早期可正常或代偿性增高病理生理意义 反映组织低灌注 反映体循环的异常 细胞缺氧优势 乳酸水平与休克患 分诊时作为是否需要抢救 者病死率密切相关 的指标不足 敏感性好但特异性 血压降低的休克患者已发 不足 展至失代偿期，血压不能 反映微循环异常 乳酸既是休克患者的诊断指标

15、又是休克患者的预后评估指标272021/7/19 星期一预后评估推荐意见5：APACHE 评分、SOFA评分、乳酸有助于评估患者预后。(9.411.42)微循环：乳酸器官功能：SOFA整体状况：APACHE 282021/7/19 星期一乳酸预测脓毒性休克患者死亡率天Cox回归分析根据年龄、性别、APACHE II和既往存在肝病进行校正Q2、Q3、Q4组与Q1组相比，28天死亡率显著上升（P0.05）累积死亡率Q1与其他组比较HR95% CIPQ21.7821.2152.6110.003Q31.6471.1142.4390.013Q43.5212.4395.0760.0001Wacharasi

16、nt P, et al. Shock 2012; 38: 4-10.n=127n=113n=97n=132292021/7/19 星期一乳酸创伤性休克患者预后死亡率入院时的血乳酸水平与死亡率显著相关入院时的血乳酸水平*p0.0001中位住院天数入院时的血乳酸水平*p0.0001入院时的血乳酸水平与住院中位时间显著相关Ouellet JF, et al. J Trauma Acute Care Surg 2012; 72: 1532-1535.*不同乳酸水平组间死亡率均有显著性差异，p0.0001*不同乳酸水平组间中位住院天数均有显著性差异，p0.0001302021/7/19 星期一乳酸清除率

17、的预测价值31312021/7/19 星期一早期监测乳酸水平指导临床 显著改善患者预后监测乳酸指导治疗组的死亡率与未监测乳酸的对照组相比显著降低：院内死亡率风险比：0.61 (0.430.87)，P=0.006；ICU死亡率风险比：0.66 (0.450.98)，P=0.037每隔24小时动态监测血乳酸水平不仅可以排除一过性的血乳酸增高，还可判定液体复苏疗效及组织缺氧改善情况监测乳酸水平指导治疗组未监测乳酸水平的对照组结束ICU治疗的累积概率入组研究后的天数P=0.002乳酸水平指导治疗组可以更早缓解离开ICU1.中国医师协会急诊分会. 急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识.2. Jansen

18、 TC, et al. Am J Respir Crit Care Med 2010; 182: 752-761.持续动态的动脉血乳酸以及乳酸清除率监测对急性循环衰竭（休克）的早期诊断、指导治疗及预后评估具有重要意义322021/7/19 星期一SOFA评分预测脓毒性休克患者死亡率明确诊断为脓毒性休克时，应进行SOFA评分并动态监测。SOFA评分对脓毒性休克患者预后评估准确性高于APACHE 评分。急诊入院72小时内SOFA的变化值与脓毒性休克患者的院内死亡率呈线性关系。SOFA评分联合血乳酸可进一步提高预后评估准确性，显著优于单一指标。基线血乳酸：0.79SOFA+血乳酸：0.82SOFA：

19、0.75灵敏度1- 特异性脓毒性休克患者28天死亡率的曲线下面积Chen YX, et al. Am J Emerg Med 2014; 32: 982-986.332021/7/19 星期一 Sequential Organ Failure Assessment （SOFA）评分器官系统检测项目1234得分呼吸PaO2/FiO2(mmHg)300-400200-300100-200205循环平均动脉压(mmHg)70mmHg多巴胺(ug/kg.min)515肾上腺素(ug/kg.min)0.1去甲肾上腺素(ug/kg.min)0.1Dobutamine（是/否）是神经GCS评分13-1410

20、-126-944024小时尿量（ml/24hr）500100ng/ml；CRP: 233mg/L；NT-proBNP:10884pg/ml。外院泌尿系B超：右肾多发结石伴右肾轻度积水，右肾积气待排，右侧输尿管上端扩张。心电图：窦性心动过速。我院B超：左室舒张功能减退；肝脾大、脂肪肝。上腹部CT：右肾体积明显增大，实质密度不均匀，实质内散在分布少量片状高密度影，病变内见有积气，右肾盂轻度扩大，右肾周脂肪增厚模糊 您的诊断？治疗方案？532021/7/19 星期一病例分析诊断：1、脓毒性休克 2、尿路梗阻伴感染 右肾结石伴积水右侧输尿管扩张 3、多器官功能障碍综合征 急性肾功能损害 消耗性凝血病

21、急性呼吸窘迫综合症 4、高血压病。治疗：病因治疗：亚胺培南0.5 q6h + 替考拉宁0.4 qd静滴；（接诊半小时首剂） 使用抗生素之前留取血培养2次及尿培养1次 床边B超下见肾结石充满肾盂，无法穿刺引流，病情平稳后转泌尿外科行右肾切除术V：面罩吸氧I：继续快速补液P：去甲肾上腺素+多巴胺泵入；调节全身过度炎症反应：乌司他丁针20万U q8h；氢化可的松琥珀酸钠针100mg q12h器官功能支持治疗：CRRT542021/7/19 星期一总结休克的最佳定义即是急性循环衰竭。急性循环衰竭（休克）最根本的病理生理改变是微循环功能障碍，过度炎症反应是重要原因。急性循环衰竭（休克）的早期诊断需综合分析病因、组织灌注不足临床表现、血压、血乳酸情况。急性循环衰竭（休克）治疗最终是为了改善氧利用障碍及微循环，恢复内环境稳定。及早调控全身性炎症反应有助于保护内皮功能、降低血乳酸、保护器官、降低病死率552021/7/19 星期一总结推荐意见1：需综合病因、组织灌注不足临床表现、血压、血乳酸情况早期识别急性循环衰竭（休克）。 (9.710.52)推荐意见:2：急性循环衰竭（休克）典型的组织灌注不足表现包括意识改变（烦躁、淡漠、谵妄、昏迷），充分补液后