类风湿关节炎概述总论(rheumatoidarthritisRA)

1、类风湿关节炎概述总论(rheumatoid arthritis，RA)内容概述病因发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗类风湿关节炎(RA)对称性周围多关节炎异质症系统性自身免疫性疾病高发于35-50岁，女性高于男性我国患病率0.32%-0. 36%，世界平均水平0.5%-1%病因RA发病机制抗原MHC II+APCT细胞TNF-aIL-1关节骨质破坏全身症状浆细胞免疫球蛋白RF+免疫复合物补体病理基本病理改变是滑膜炎（synovitis）：急性期：渗出和炎性细胞浸润慢性期：滑膜细胞增生血管翳（pannus）肉芽组织形成病理关节外表现血管炎：主要累及中小动脉类风湿结节：小血管

2、炎后的肉芽肿性反应临床表现起病方式关节表现关节外表现关节表现受累部位：主要侵及周围小关节和大关节近端指间关节、掌指关节和腕关节最常见其它依次为足、肘、肩、踝、膝、颈、颞颌及髋关节等对称性多关节关节表现关节肿胀 对称 梭形关节畸形 天鹅颈畸形、钮扣花畸形、尺侧偏斜、屈曲畸形、其它畸形疼痛与压痛 最早出现，对称、持续、时轻时重晨僵(morning stiffness) 持续1个小时以上，活动度指标特殊关节 颈椎、肩、髋、颞颌关节功能障碍关节表现的特点部位：周围小关节，对称性，多关节远端指间关节少见，中轴关节少见持续性6周，因病程而异晨僵1小时关节外表现类风湿结节(rheumatoid nodule

3、)多位于关节隆突及受压部位的皮下，提示RA病情活动关节外表现类风湿血管炎可出现在任何系统关节外表现肺损害肺间质病变肺结节样改变胸膜炎肺动脉高压关节外表现心脏损害 心包炎胃肠道表现 药物相关肾损害 少见，药物相关，淀粉样变神经病变脊髓受压：由颈椎骨突关节的类风湿病变引起腕管综合征：正中神经在腕关节处受压引起多发性神经炎：小血管炎的缺血性病变引起关节外表现血液系统病变贫血、白细胞减少、血小板增多或减少Fetly综合征（Fetly syndrome）:RA伴脾大、中性粒细胞减少等干燥综合征（Sjgrens syndrome, SS）约30%40%RA患者有继发性SS，表现为干燥性角结膜炎和口干燥征实

4、验室和其他辅助检查血常规炎性标志物红细胞沉降率C反应蛋白免疫复合物和补体自身抗体类风湿因子(RF) 抗角蛋白抗体谱类风湿因子（RF）IgG FC段的自身抗体分为IgM、IgG和IgA型RF检测方法：乳胶凝集试验只检测IgMRF类风湿关节炎中阳性率70%，5%正常人低滴度阳性酶联免疫吸附试验和放射免疫试验可分别检测IgM-RF、IgG-RF、IgA-RF敏感度较高抗角蛋白抗体谱抗核周因子(APF)抗体、抗角蛋白抗体(AKA)、抗聚角蛋白微丝蛋白抗体(AFA)、抗环瓜氨酸肽(CCP)抗体靶抗原：聚角蛋白微丝蛋白(filaggrin)CCP抗体敏感性6070，特异性90以上可于RA发病的早期甚至未发

5、病前出现与病情的严重程度和侵蚀密切相关实验室和其他辅助检查关节滑液类风湿结节活检关节镜及针刺活检实验室和其他辅助检查关节X线检查期 关节端骨质疏松期 关节间隙狭窄期 关节面破坏性改变 期 关节半脱位、纤维性和骨性强直CTMRIB超核素诊断美国风湿病学会(ACR)1987年分类标准：晨僵：至少1小时，至少6周；多关节炎：至少同时有3个关节肿，至少6周；手关节炎：腕、掌指、近端指间关节肿，至少6周；对称性关节炎，至少6周；有类风湿结节；血清RF阳性（所用方法正常人群中不超过5%阳性）；X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙狭窄）。有4项者可诊断为RA不能诊断早期RA，特异性差，使用差异大2009年A

6、CR/EULAR新RA分类标准有骨破坏1个关节的滑膜炎不能用其它疾病来更好地解释X线平片显示出来的边缘性骨侵蚀可确诊RA无X线平片显示的典型的骨损坏评分6分者为RA2009年ACR/EULAR新RA分类评分方法关节受累评分：1个大关节 0分2-10个中大关节 1分1-3个小关节 2分4-10个小关节 3分10关节且至少一个小关节 5分(6分者为RA)血清学标准RF或抗CCP 都阴性 0分RF或抗CCP低滴度阳性 2分RF或抗CCP高滴度阳性 3分滑膜炎病程：6周 0分6周 1分急性时相反应：ESR或者CRP正常 0分ESR或者CRP 阳性 1分 鉴别诊断骨关节炎：又称退行性骨关节病，发病年龄多

7、在40岁以上,主要累及膝、脊柱等负重关节，活动时关节痛加重，可有关节肿胀、积液,手指骨关节炎常被误诊为类风湿关节炎，尤其在远端指间关节出现赫波登结节（Heberden）和近端指关节出现布夏尔结节（Bouchard）时易被视为滑膜炎，骨关节炎通常无游走性疼痛，大多数患者血沉正常，类风湿因子阴性，X线片示关节间隙狭窄，软骨下骨硬化，关节边缘呈唇样增生或骨赘形成，无侵蚀性病变。骨关节炎鉴别诊断强直性脊柱炎：绝大多数为男性发病，发病年龄多在16-30岁的青壮年，与遗传基因有关，同一家族有较高发病率，HLA-B27()，RF(-)，类风湿结节少见，主要侵犯骶髂关节及脊柱，四肢大关节也可发病，易导致关节骨

8、性强直，椎间韧带钙化，脊柱X线片呈竹节状改变，手和足关节极少受累，如果四肢关节受累，半数以上为非对称性，而且多为下肢关节。 强直性脊柱炎鉴别诊断银屑病性关节炎：多发生于皮肤银屑病后若干年，17%患者先发生关节炎，平均经年后才出现银屑病。远端指间关节受累更明显，附着点炎和指（趾）炎，银屑病家族史，指甲顶针样小坑或指甲营养不良，骶髂关节炎，脊柱炎， RF(-) ，HLA-B27()，ESR增快。“笔帽征银屑病关节炎鉴别诊断系统性红斑狼疮：与类风湿关节炎相似，早期出现手部关节炎时，难与类风湿关节炎相鉴别，但X线检查无关节侵蚀性改变与骨质改变，软组织和肌肉炎症可导致肌腱移位而产生尺侧偏移，患者多为女性

9、，有面部红斑及内脏损害（有心、肾、肺、脑等多脏器损害）。雷诺现象常见，而皮下结节罕见，血清抗DNA抗体显著增高，Sm抗体（），有狼疮细胞。鉴别诊断痛风风湿热反应性关节炎治疗一般治疗药物治疗非甾体抗炎药(NSAID)改变病情抗风湿药(DMARD)糖皮质激素(glucocorticoid)植物药手术治疗药物治疗-NSAIDs小剂量止痛，大剂量抗炎个体化不可同时2种或以上无效2周换用活动性溃疡禁用心血管肝肾病慎用药物治疗-DMARDs起效缓慢、作用持久、可阻止滑膜病变进展，应尽早联合使用。甲氨蝶呤(MTX) 7.5-25mg qw 首选 柳氮磺吡啶 1g bid来氟米特(leflunomide) 5

10、0mg qd*3,10-20mg qd羟氯喹 0.1-0.2 bid金诺芬 3mg bid青霉胺日硫唑嘌呤 50-100mg/日环孢素 3-5mg/kg /日生物制剂TNF-拮抗剂IL-1拮抗剂CD20单抗CTLA-4抗体免疫性治疗米诺环素(minocycline)类药血浆置换，免疫吸附等药物治疗-DMARDsRA治疗中，甲氨蝶呤首选，是所有联合治疗方案里的基础药物！RA治疗目前推荐联合用药，可以选择的有：甲氨蝶呤+来氟米特+羟氯喹甲氨蝶呤+来氟米特+柳氮磺吡啶甲氨蝶呤+生物制剂（经济允许时首选）甲氨蝶呤+药物治疗-糖皮质激素抗炎作用强，能快速缓解症状，但不能根治疾病激素只在较危重病人，例如合并全身血管炎等病人，以及可以早期诱导缓解使用（使用时间短于2周，最高剂量低于30mg/d)症状控制后要迅速减量药物治疗-植物药雷公藤多苷 10-20mg tid青藤碱 60mg tid AC白芍总苷 0.6