太仓市长期护理保险服务机构

1、太仓市长期护理保险服务机构申请表申请单位：_申请时间：_单位名称单位地址参保单位编号所有制形式公立 民营经营性质营利 非营利法定代表人身份证号服务形式医疗机构住院护理养老机构护理社区居家护理单位开户行及账号申请证照证照类型证照号码审批部门及到期时间营业执照民办非企业登记证书养老机构设立许可证（备案）医疗机构执业许可证其他服务场所情况服务场所性质服务场所面积自有租赁其他建筑面积租期（至x年x月）营业面积护理服务站点情况是否在苏州大市合计设立站点若有，已开展服务的服务站点个数：_个，其中护理站_个计算机设备数量服务器_台、PC机_台、打印机_台、刷卡机_台扫码枪_台、扫描仪_台业务管理部门主要负责

2、人联系电话联系人联系电话信息管理部门主要负责人联系电话联系人联系电话人员构成职工总数社保参保（签订劳动合同）人数返聘或签订劳务协议人数其他合计执业医师共_人，其中：高级职称_人、中级职称_人、初级职称_人执业护士共_人，其中：高级职称_人、中级职称_人、初级职称_人护理员共_人，其中：养老护理员_人、医疗护理员_人、其它_人其他人员共_人申请单位承诺盖章 承诺本单位自查符合太仓市长期护理保险服务机构申请条件，自愿承担太仓市长期护理保险有关业务，申请成为长期护理保险服务机构，并承诺提供的所有材料真实、完整、有效。如承诺的内容和材料与事实不符，愿接受医疗保险经办机构解除服务协议、追缴相关护理保险费

3、用等处理，并承担由此造成的一切后果。 申请单位印章： 法定代表人签字： 年 月 日申请说明一、申请提交事项该表（含4个附表）填写，要求字迹工整清楚，内容真实，在线上申请资料提交通过后，将该表及附表所涉及的相关档案一并以PDF扫描件的形式上传至太仓市长期护理保险经办管理办公室工作QQ：1959049011。 二、现场核查事项申请机构应据实备好下列材料供现场核查（所有复印件均在现场核查结束之后收取）：1、长护险人员花名册，包括身份证、劳动合同、聘用合同、资质证书、培训合格证等原件及复印件（附表1）2、长护险护理人员及医护人员备案信息汇总表（附件2、3）；3、业务用房产权证明或租赁合同原件及复印件；

4、4、机构服务能力介绍；5、护理服务设备及计算机设备清单（附表4）；6、内部管理制度复印件;7、已提供服务的服务项目清单及价目公示；8、长护险服务经验的相关证明材料；9、最近一年内由第三方作出的财务审计报告；10江苏省社会法人信用信息查询报告原件；11、苏州市区居家护理机构申请纳入长期护理保险协议管理的评分标准中涉及本机构得分的其它有关材料。备注：上述材料均需加盖申请单位公章。附表1长护险人员花名册序号姓名身份证年龄性别岗位资质证书聘用合同起始日期12345注：花名册包括管理人员、信息系统操作人员、医护人员、护理人员等所有参与长护工作的人员； 单位名称（盖章）： 申报时间： 年 月 日附表2服务机构养老护理员备案信息汇总表序号开工号机构姓名性别年龄身份证护工证编号健康证有效期合同有效期联系电话雇主险有效期服务类别12345单位名称（盖章）： 申报时间： 年 月 日附表3服务机构医护人员备案信息汇总表序号开工号机构姓名性别年龄身份证执业类别职称（高、中、初）执业证书编号执业证有效期合同有效期联系电话雇主险/社保服务类型12345单位名称（盖章）