预防型糖尿病患者健康管理课件

1、2型糖尿病患者健康管理公共卫生服务办公室1h糖尿病患病率急剧增加的原因遗传因素中国人可能为糖尿病的易感人群，富裕国家华人患病率在 10%以上，明显高于当地的白种人环境因素膳食结构改变，总热量过剩生活模式不健康，体力活动减少，肥胖社会老龄化我国男性预期寿命已达 71 岁，女性达 74 岁2h最新数据!我国最新的流行病调查结果表明，总糖尿病患病人数达9200万以上，糖尿病前期人数达1.48亿以上。国际糖尿病联盟（IDF）最新预测世界糖尿病患病人群在2030年将直逼5亿。我国糖尿病防治形势严峻。糖尿病成为我国主要的慢性病之一。糖尿病因为早期没有症状,往往不经过检查不能发现已经到达高血糖状态，根据调查

2、，糖尿病的未诊断率达60%。不干预治疗，每年以10%的速度发展为糖尿病，从糖尿病的高血糖类型来看，单纯负荷后高血糖类型占新发糖尿病的40%3h我国糖尿病的流行特点 1、20岁以下人群2型糖尿病患病率显著增加儿童肥胖率已达8.1%，2型糖尿病患病率尚缺乏全国性资料4h我国糖尿病的流行特点2、1994 年 25 岁以上人口全国调查确认的糖尿病患者，新诊断的糖尿病患者占总数的70%，远高于发达美国的48%3、表型特点肥胖程度低于西方：我国T2DM患者BMI平均 24kg/m2， 白种人超过30kg/m2胰岛功能可能更差，更易出现 B 细胞功能衰竭5h改变糖尿病的治疗模式 预防 筛检就医 诊断 改变生

3、活方式 口服糖尿病药物GLP1/胰岛素治疗强化治疗晚期并发症并发症治疗 终止流行预防/延缓并发症的发生 昂贵的治疗 便宜的治疗 ?将糖尿病的大量医疗费用花在治疗并发症上，是目前主要的错误治疗策略 66h 规范管理记住流程 规范性 不同人群分类指导 团队合作 找准致病危险因素 针对性 持续干预必见成效 连续性7h解决的问题四降：血压/血糖/血脂/体重三减：用药量/医药费/住院频率二改变：不良饮食/不善运动一学会：健康生活之道8h糖尿病诊断标准 糖尿病症状+任意时间静脉血浆葡萄糖11.1mmol/L或空腹血浆葡萄糖7.0mmol/L或OGTT2小时血糖11.1mmol/L。需重复一次确认，诊断才能

4、成立。 糖尿病症状指多尿、烦渴多饮和难以解释的体重减轻9h服务内容随访评估分类干预2型糖尿病患者管理内容患者健康检查 每年至少一次空腹血糖患者筛查诊断10h慢性病防控策略 冠心病脑卒中数种肿瘤慢性阻塞性肺部疾患和肺气肿疾病高危现象高血压糖尿病高血脂血糖体重过重及肥胖吸烟膳食不合理 酗酒缺乏运动精神压力与紧张行为危险因素一般人群高危人群患者健康教育健康促进早期诊断个体化指导和干预规范化管理康复三个人群三个环节六种手段11h糖尿病患者的筛查目的早诊断、早治疗和及早纳入管理尽早通过行为干预和药物治疗有效的控制血糖水平最大限度地减少或延缓糖尿病的并发症发生12h糖尿病患者的筛查服务对象：辖区内35岁及

5、以上2型糖尿病患者在工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导糖尿病高危人群界定年龄 45 岁者，特别是45岁伴超重(BMI 24)年龄小于 45 岁，伴有其他危险因素者肥胖 (BMI 28)2 型糖尿病者的一级亲属高危种族有巨大儿(出生体重4Kg)生产史或妊娠糖尿病史高血压(血压140/90mmHg)HDL-C 35mg/dL(0.91mmol/L) 及 TG 250 mg/dL (2.75mmol/L)糖耐量受损及/或空腹血糖受损史13h筛查方法空腹血浆葡萄糖（FPG） 空腹血浆葡萄糖(FPG)水平7.0mmol/L是诊断

6、糖尿病的指标。如果FPG7.0mmol/L并高度怀疑糖尿病，要进行OGTT确诊。口服葡萄糖耐量试验（OGTT）晨79时开始，受试者空腹取血后，口服溶于200300ml水内的无水葡萄糖75g, 如用1分子水葡萄糖则为82.5g；儿童则予每公斤体重1.75g，总量不超过75g，糖水在5分钟内服完。从服第一口糖开始计时，2小时取血。14h糖尿病诊断标准15h如何减少糖尿病漏诊率？仅查空腹血糖糖尿病的漏诊率较高指出 只要是空腹或随机血糖为正常值上限的人群，均应行OGTT检查建议 同时检查空腹及OGTT后2小时血糖值理想调查指南16h高血压患者的随访评估随访管理的方式与频次随访方式 门诊随访：门诊就诊时

7、对患者进行随访管理；家庭随访：有条件的社区，医生上门服务开展随访管理 ；电话随访：适用于能进行自我管理且随访无检查项目者；集体随访：在社区设点开展健康教育活动时集体随访。随访频次 对确诊的2型糖尿病患者，每年4次免费空腹血糖监测（2011年规范），至少应提供4次面对面的随访。17h患者随访评估1、测量血糖和血压，并评估是否存在危急症状 出现以下危险情况之一，须在紧急处理后立即转诊： 空腹血糖16.7mmol/L或3.9mmol/L； 收缩压180mmHg和或舒张压110mmHg； 有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红； 持续

8、性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）； 体温超过39度； 有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、眼痛； 妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等； 存在不能处理的其他疾病。1818h患者随访评估2、若不需要紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状体征，疾病情况及生活方式，用药情况。3、进行体格检查。 测量体重，计算体质指数（BMI） BMI值的意义： 18.523.9为正常，24.027.9为超重，28为肥胖。检查足背动脉博动，如触摸不到足背动脉博动，应转诊。4、记录检查结果 记录上次随访到此次随访期间的实验室检查结果。19h患者分类干预（1）对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无

9、药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。20h服务流程21h2型糖尿病患者随访服务随访表超重或肥胖，每次随访测体重，正

10、常体重每年测一次。控制不满意是血糖控制不满意体质指数=体重（kg）/身高的平方（m222h健康体检频次与方式每年至少应进行1次较全面的健康检查；年度健康检查可与随访相结合进行。内容内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。注意事项 每年一次完整的体检 不能自报，需要面对面询问和测量 带“*”项目的检测要求空腹血糖必做眼底检查选做 社区诊断很重要科学评估防治效果的有效手段确定防治策略与实施重点的重要依据23h评估指标 1、糖尿病患者管理率=年

11、内已管理的糖尿病患者数/年内辖区内糖尿病患者总人数(由成年人群糖尿病患病率进行估算)100。建立完整健康档案（逻辑错误） 按糖尿病患者每年一次健康体检空腹血糖必做足背动脉搏动必做眼底检查选做 2、糖尿病患者规范健康管理率按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数100。随访服务记录表至少一年4次随访，每次必须免费测量空腹血糖记录完整 3、管理人群血糖控制率=最近1次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者数10024h2、糖尿病患者规范健康管理率按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数100。随访服务记录表至少一年4次随访，每次必须免费测量空腹血糖记录完整

12、3、管理人群血糖控制率=最近1次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者数100。卫生部： 50%血糖控制满意：空腹血糖值7.0mmol/L25h糖尿病预防 一级预防健康教育和健康促进手段，提高对糖尿病危害的认识；提倡健康生活方式，加强体育锻炼和体力活动；提倡膳食平衡、改善不良生活方式；预防和控制肥胖。26h二级预防针对高危人群，定期进行筛检；积极治疗、控制血糖，防治并发症的发生。 治疗内容包括：心理治疗、饮食治疗、药物治疗和对患者的健康教育。27h三级预防对糖尿病患者进行管理，控制血糖，同时控制其它心血管危险因素。采取合理的治疗手段，进行血糖的自我监测、规范的药物治疗、饮食治疗和体育锻炼，控

13、制血糖水平，预防并发症的发生。对于已经发生并发症者，采取对症治疗，防止病情恶化，降低糖尿病的死亡率、病死率，提高生存质量。28h四个要点多懂点儿少吃点儿勤动点儿放松点儿五驾马车教育心理疗法饮食疗法体育疗法药物疗法糖尿病监测29h运动治疗药物治疗自我监测健康教育饮食治疗糖尿病防治策略- 五驾马车保驾护航要先行，事半功倍为基础，天长地久持之以恒，身体力行需讲究，治必达标达标定实现，健康如意3030h提高糖尿病管理率关键点单位体检及宣传日活动其他医疗机构确诊就诊患者临床和公卫有效结合公共卫生科建档的居民不要漏诊31h32h33h糖尿病管理人员职责负责本辖区内乡村医生的培训和业务指导。负责制定并落实本辖区内项目工作目标、工作计