第十章围手术期处理perioperativemanagement-精选课件

1、围手术期指病人术前1周至术后基本康复的一段时间。围手术期处理就是为病人手术做准备和促进术后康复。第一节 术前准备手术的类型：择期手术:施行手术的迟早，不致影响治疗效果。可在充分的术前准备后选择合适时机进行手术。限期手术:手术时间可以选择，但应有一定的限度，不宜延长过久。而应在尽可能短的时间内做好手术前准备。急症手术:需在最短时间内迅速手术。如各种创伤，急性大出血和急腹症等。一、一般准备1、心理准备：应就疾病的诊断，手术的必要性及手术方式，术中和术后可能出现的不良反应、并发症及意外情况，术后治疗及预后估计等方面，向病人、家属或(和)单位负责人作详细介绍和解释，取得他们的信任和同意，协助做好病人的

2、心理准备工作，配合整个治疗过程顺利进行。2.生理准备（1）适应性锻炼（2）输血和补液（3）预防感染（4）热量、蛋白质和维生素 （5）胃肠道准备 （6）其他（二）特殊准备1.营养不良：营养不良的病人常伴有低蛋白血症，往往与贫血、血容量减少同时存在，使其耐受失血、低血容量的能力降低。低蛋白状况可引起组织水肿，影响愈合。术前应尽可能予以纠正。如果血浆白蛋白测定值低于30 g/L或转铁蛋白0. 15 g/L，则需术前行肠内或肠外营养支持。脑血管病围手术期脑卒中不常见(一般为1%，心脏手术约为2%-5%)80%都发生在术后，多因低血压、心房纤颤的心源性栓塞所致。危险因素包括老年、高血压、冠状动脉疾病、糖

3、尿病和吸烟等。对无症状的颈动脉杂音，近期有短暂脑缺血发作的病人，应进一步检查与治疗。近期有脑卒中史者，择期手术应至少推迟2周，最好6周。心血管病高血压者应继续服用降压药物，避免戒断综合征。血压在160/100 mmHg 以下，可不必作特殊准备。血压过高者(180/100 mmHg)，术前应选用合适的降血压药物，使血压平稳在一定水平，但不要求降至正常后才作手术。肺功能障碍停止吸烟极为重要。戒烟1-2周，粘膜纤毛功能可恢复，痰量减少;戒烟6周，可以改善肺活量。术前鼓励病人呼吸训练，增加功能残气量。急性呼吸系统感染者，择期手术应推迟至治愈后1-2周;如系急症手术，需加用抗生素，尽可能避免吸入麻醉。阻

4、塞性呼吸道疾病者，围手术期应用支气管扩张药;喘息正在发作者，择期手术应推迟。肾疾病应最大限度地改善肾功能，如果需要透析，应在计划手术24小时以内进行。合并有其他肾衰竭的危险因素，选择对肾有毒性的药物如氨基糖贰类抗生素、非甾体类抗炎药和麻醉剂时，都应特别慎重。及时纠正肾前病因，恰当地补充钠与水，能预防或减轻急性肾小管坏死的严重程度。糖尿病 仅以饮食控制病情者，术前不需特殊准备。 口服降糖药的病人，应继续服用至手术的前一天晚上;如果服长效降糖药，应在术前2-3日停服。禁食病人需静脉输注葡萄糖加胰岛素维持血糖轻度升高状态(5. 6-11. 2 mmol/L)较为适宜。平时用胰岛素者，术前应以葡萄糖和

5、胰岛素维持正常糖代谢。在手术日晨停用胰岛素。伴有酮酸中毒的病人，需要接受急症手术，应当尽可能纠正酸中毒、血容量不足、电解质失衡(特别是低钾)。对糖尿病病人在术中应根据血糖监测结果，静脉滴注胰岛素控制血糖。凝血障碍当血小板2小时)，广泛组织损伤，术中输血，药物过敏，麻醉剂(氟烷或安氟醚)引起的肝中毒等。处理：如体温不超过38，可不予处理。高于38. 5，病人感到不适时，可予以物理降温，对症处理，严密观察。非感染性发热感染性发热危险因素包括病人体弱、高龄、营养状况差、糖尿病、吸烟、肥胖、使用免疫抑制药物或原已存在的感染病灶。手术因素有止血不严密、残留死腔、组织创伤等。拟用的预防性抗生素被忽视也是因

6、素之一。感染性发热除伤口和其他深部组织感染外，其他常见发热病因包括肺膨胀不全、肺炎、尿路感染、化脓性或非化脓性静脉炎等。（二）低体温 轻度低体温也是一个常见的术后并发症，多因麻醉药阻断了机体的调节过程，开腹或开胸手术热量散失，输注冷的液体和库存血液。病人对轻度低体温耐受良好，除使周围血管阻力轻微增加和全身耗氧减少之外，对机体无大妨碍。三、呼吸系统并发症1.肺膨胀不全：最常发生在术后48小时之内(90%的发热可能与该并发症有关)。 预防和治疗:叩击胸、背部，鼓励咳嗽和深呼吸，经鼻气管吸引分泌物。严重慢性阻塞性肺疾病患者，雾化吸人支气管扩张剂和溶粘蛋白药物有效。有气道阻塞时，应行支气管镜吸引。 2

7、.术后肺炎:易患因素有肺膨胀不全，异物吸人和大量的分泌物;长期辅助呼吸; 给氧，肺水肿，吸人异物和应用皮质激素，50%以上的术后肺炎，系革兰阴性杆菌引起。 3.肺脂肪栓塞:90%的长骨骨折和关节置换术者，肺血管床发现脂肪颗粒。肺脂肪栓塞常见，但很少引起症状。四、术后感染 1.腹腔脓肿和腹膜炎 2.真菌感染五、切口并发症 1.血肿、积血和血凝块 是最常见的并发症，几乎都归咎于止血技术的缺陷。 2.血清肿 系伤口的液体积聚而非血或脓液，与手术切断较多的淋巴管有关。 3.伤口裂开 4.切口感染六、泌尿系统并发症1.尿储留肛直肠、盆腔手术后，切口疼痛反射性引起膀胱括约肌痉挛。全麻或椎管内麻醉后排尿反射

8、被抑制。病人不习惯于卧床排尿。术后6-8小时，下腹膨胀有排尿感。给予安慰，解除顾虑，协助排尿。如听流水声，用温水冲洗外阴，按摩下腹部，热敷，帮助病人坐于床沿或站立位排尿。如无效，则无菌导尿，凡导尿时尿液量超过500ml者，给予留置尿管1-2天。2.泌尿道感染病因与病理:继发于尿潴留。以膀胱炎最为常见。膀胱感染逆行向上，引起肾盂肾炎。临床表现:膀胱刺激征:尿频、尿急和尿痛，有时伴有排尿困难。如出现发冷、发烧和肾区疼痛，则表示肾盂已有感染。防治措施:正确预防和治疗尿潴留是减少泌尿系感染的关键。已感染应碱化尿液，多饮水。局部理疗、热敷和口服解痉药物，同时可全身应用抗菌素。残余尿500以上应留置导尿，

9、并严格无菌技术。 适应性锻炼 吸烟者应立即戒烟。要求特殊体位手术的病人，术前2-3天应进行相应的训练。术后长时间卧床者，术前应进行卧床大小便的练习。预防感染下列情况需要预防性应用抗生素: 涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术; 肠道手术; 操作时间长、创伤、大的手术; 开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤，创伤至实施清创的间隔时间较长，或清创所需时间较长以及难以彻底清创者; 癌肿手术; 涉及大血管的手术; 需要植人人工制品的手术; 脏器移植术。胃肠道准备择期手术术前12小时禁食，术前4小时禁饮。胃肠道的较大手术，术前24-48小时开始改进流汁饮食，需在术前进行洗胃。对一般性手术，酌情在术前

10、一日酌情作肥皂水灌肠。如果施行的是结肠或直肠手术，酌情在术前一日 及手术当天清晨行清洁灌肠或结肠灌洗，并于术前2-3天开始口服肠道制菌药物，以减少术后并发感染的机会。其他准备 术前夜检查准备工作，如病人体温升高或月经来潮应延期手术，当晚可镇静以保证睡眠。 进手术室前排空膀胱，取下义齿，手术时间长、肛门会阴手术、膀胱前列腺或盆腔手术还应留置尿管。 常规查血型和交叉配合试验及麻药敏感试验。伤口裂开伤口裂开系指手术切口的任何一层或全层裂开。腹壁全层裂开常有腹腔内脏膨出。切口裂开常发生于术后1周之内。主要原因：营养不良，组织愈合能力差; 切口缝合技术有缺陷; 腹腔内压力突然增高的动作。预防方法: 在依层缝合腹壁切口的基础上，加用全层腹壁减张缝线; 应在良好麻醉、腹壁松弛条件下缝合切口，避免强行缝合造成腹膜等组织撕裂; 及时处理腹胀; 病人咳嗽时，最好平卧，以减轻咳嗽时横隔突然大幅度下降，骤然增加的腹内压力; 适当的腹部加压包扎，也有一定的预防作用。处理切口完全裂开时，要立刻用无菌敷料覆盖切口，在良好的麻醉条件下重予缝合，同时加用减张缝线。切口完全裂开再缝合后常有肠麻痹，术后应放置胃肠减压。切口部分裂开的处理，按具体情况而定。切口感染临床表现: 手术后3-4天，已正常的体温重新上升。切口胀痛和跳痛。切口局部肿胀、发红、发热、疼痛，甚至