申戈的儿童胶质瘤的放疗课件

1、儿童胶质瘤的放疗北京解放军307医院 申戈1儿童低级别胶质瘤分类PA 纤维性星形细胞瘤(毛细胞)PMA毛细胞黏液样星形细胞瘤PXA多形性黄色瘤型星形细胞瘤OD 少突胶质细胞瘤 OA 少突星形细胞瘤GG 神经节胶质瘤 DIT多纤维性婴儿节细胞胶质瘤DNT胚胎发育不良性神经上皮瘤AG血管中心型胶质瘤 Bergthold G1,Bandopadhayay P2,Bi WLBiochim Biophys Acta.2014 Apr;1845(2):294-307. 2儿童低级别胶质瘤分类与年龄的关系Bergthold G1,Bandopadhayay P2,Bi WLBiochim Biophys A

2、cta.2014 Apr;1845(2):294-307. 3Interplay among BRAF, p16, p53, and MIB1 inpediatriclow-gradegliomas.(2012)BRAF 重排及BRAF V600E位点突变与PLGG复发有关本文回顾分析198例PLGG，其中40例进行了辅助治疗BRAF重排、BRAF V600E, p16/CDKN2A缺失、p53过表达及MIB1增殖指数BRAF重排、p16缺失者：PFS短 (P = .04). MIB1增殖指数高者辅助治疗效果差于BRAF重排、 p16-无缺失者(P = .08). 多因素分析预后差最强相关因素

3、：位于中线(P = .0001)及 p16缺失(P = .03). BRAF V600E突变与疾病进展有相关的趋势(P = .07)BRAF重排的预后影响中等(P = .15)Horbinski C1,Nikiforova MN,Hagenkord JMNeuro Oncol.2012 Jun;14(6):777-89. 4(A)PFS，中线vs小脑：P.0001；.0003 vs 大脑; (B)OS，中线vs小脑 P .001；vs 大脑p=.17。中线肿瘤：间脑diencephalon (丘脑及下丘脑)、中脑midbrain、脑干brainstem及脊髓spinal cord(DMBS),

4、 还包括基底节区basal gangliaHorbinski C1,Nikiforova MN,Hagenkord JMNeuro Oncol.2012 Jun;14(6):777-89. 5(A) 位于小脑的肿瘤BRAF重排率高于大脑及DMBS. *P.001；(BF)BRAF重排对PFS or OS影响不明显Horbinski C1,Nikiforova MN,Hagenkord JMNeuro Oncol.2012 Jun;14(6):777-89. 6(A)大脑肿瘤BRAF V600E突变高(*P.05)；(B), BRAF V600E对PFS or OS影响不大 in (CF)Hor

5、binski C1,Nikiforova MN,Hagenkord JMNeuro Oncol.2012 Jun;14(6):777-89. 7不同部位肿瘤的p16缺失情况区别不大p=.64大脑肿瘤p16缺失时PFS差 (C)所有入组的胶质瘤p16缺失时PFS也差Horbinski C1,Nikiforova MN,Hagenkord JMNeuro Oncol.2012 Jun;14(6):777-89. 8Transcriptional profiles ofpilocytic astrocytomaare related to their three different location

6、s, but not to radiological tumor features.毛细胞星型胶质瘤预后好，有时也会出现复发或脑膜播散原发于幕上或幕下者，分子类型不同86例毛细胞星型胶质瘤，55男、31女，14个月-17岁，平均年龄7岁40例小脑、23视路/下丘脑、21例大脑、2例脑干按MRI分为4个亚型：无囊壁强化；有囊壁强化；实性中心坏死；实性为主81例仅手术并得到根治，5例出现了进展8个亚组：大脑半球(M1);视路或下丘脑(M2);囊壁无强化(M3R1)；囊壁有强化(M3R2)；实性有坏死(M3R3)；实性(M3R4)；与NF1相关肿瘤;进展(P2).生物信息分析表明基因表达模式与肿瘤的

7、部位显著相关，The most prominent differences were noted for IRX2, PAX3, CXCL14, LHX2, SIX6, CNTN1 and SIX1 genes expression even within different compartments of the supratentorial region.与影像学特点的关系很小Zakrzewski K1,Jarzb M2,Pfeifer ABMC Cancer.2015 Oct 24;15:778. 9Zakrzewski K1,Jarzb M2,Pfeifer ABMC Cancer.2

8、015 Oct 24;15:778. PA的部位：a视路及下丘脑 b大脑半球. c 小脑. d 脑干PA的影像学特点：a 囊壁有强化；b囊壁无强化；C中心有坏死 d实体肿瘤10Zakrzewski K1,Jarzb M2,Pfeifer ABMC Cancer.2015 Oct 24;15:778. 11Pediatriclow-gradeganglioglioma: epidemiology, treatments, and outcome analysis on 348 children from the surveillance, epidemiology, and end result

9、s database.(2015美国神经节胶质瘤)占所有CNS 的0.5%，占儿童CNS 的1-5%年龄0-19岁，low-gradeGGs，共348例，2004-2010中位随访37个月，男 208, 59.8%，女140, 40.2%，P 10岁，3.5%1岁；50%位于颞叶，3.7%-3.5%位于脑干及脊髓91.6%进行了手术，68.3%全切；3.2%进行了放疗92%，除外1岁以下(43.2%)GG年龄长些的男孩多，多数可以全切，放疗少用，多数预后良好Dudley RW1,Torok MR,Gallegos DR,Neurosurgery.2015 Mar;76(3):313-9; 12

10、颞叶额叶顶叶小脑重叠脑区枕叶脑干脑室NOS脑内NOS脊髓端脑视神经脑膜垂体Dudley RW1,Torok MR,Gallegos DR,Neurosurgery.2015 Mar;76(3):313-9; 13Dudley RW1,Torok MR,Gallegos DR,Neurosurgery.2015 Mar;76(3):313-9; 14Long-term outcome of centrally located low-grade glioma inchildren.(2013美国德州)1987-2008，47例，中位随访79个月所有患者：5年OS及PFS：96%、53%放疗方案：

11、11例3D-CRT，1例质子化疗方案：21例卡铂+长春新碱；4例卡铂+长春新碱+TMZ(ACNS0223方案)；2例卡铂+长春新碱+CTX(POG9436方案)；1例卡铂+Vp-16开始进行放疗者：12例，中位11岁(3-15)，5年PFS为76%开始进行化疗者：28例，2岁(0-8)，37%，P=.02化疗进展又进行了放疗者，放疗后5年PFS为55%5岁的患者更易出现内分泌异常 P20年Williams NL1,Rotondo RL,Bradley JA, et al.Am J Clin Oncol.2016 Jan 22. 24年龄与FFEWilliams NL1,Rotondo RL,B

12、radley JA, et al.Am J Clin Oncol.2016 Jan 22. 2523例长期生存者2级以上晚期毒性，15例3级以上毒性Cognitive disturbance例%Grade 25(22)Grade 37(30)Hearing loss1(4)Any endocrine deficiency6(26)Hydrocephalus(脑水肿)/persistent shunt分流2(9)Cerebrovascular event3(13)Radionecrosis1(4)Secondary tumor5(22)1例患者放疗后8年单侧听力下降需要助听器，多数垂体周围肿瘤放

13、疗后需要内分泌药物替代治疗，3例术后出现全垂体功能减退，需要甲状腺激素、ACTH、生长(GH)、促性激素释放激素。另外3例术后不需要，放疗后才需要，1例GH、1例甲状腺激素、1例需要3种(甲状腺激素、ACTH及促性激素释放激素)Williams NL1,Rotondo RL,Bradley JA, et al.Am J Clin Oncol.2016 Jan 22. 26晚期损伤4例因肿瘤或手术出现运动障碍，放疗后加重；4例中有2例治疗后的无力及共济失调好转；1例放疗前需要坐轮椅，放疗后无好转。2例脑水肿严重需要分流，1例出现有症状的脑坏死需要手术；13例因视路或下丘脑肿瘤出现视力下降，无患者

14、放疗后出现视力视力下降。3例放疗后血管病变：1例下丘脑54Gy后多次出现小中风(暂时性缺血中风 )，放疗后20年死于脑干出血；1例小脑受照55Gy后34年(52岁)出现多次卒中致偏瘫、生活不能自理52；1例放疗后11年出现基底神经节区梗塞改变，7年后死于肿瘤进展4例患者出现5个第二肿瘤。3例死于第二肿瘤，分别为治疗后10, 21及33年。2个良性肿瘤为放疗后21、34年，手术切除了。第1例小脑胶质瘤放疗50Gy后24年,出现岩斜区脑膜瘤，再放疗50.4 Gy.3年后出现小脑胶质肉瘤，STR及TMZ治疗1年后死亡(治疗后33年)；第2例放疗后21年死于恶性实体瘤；第3例视路胶质瘤7岁时受照50G

15、y，10年后出现视路胶质母细胞瘤，1年后去世；第4例小脑放疗55Gy，34年后出现脑膜瘤总之，3例死于第二肿瘤，4例死于放疗并发症Williams NL1,Rotondo RL,Bradley JA, et al.Am J Clin Oncol.2016 Jan 22. 27Clinical and treatment factors determining long-term outcomes for adult survivors of childhood low-gradeglioma: A population-based study.加拿大2016PLGG，Canada，1985 t

16、o 2012 (n = 1202)中位随访12.73年(0.02-33)，仅93例(7.7%)死亡20年OS：90.1 1.1%合并神经纤维瘤病1型者：无肿瘤相关死亡. Adverse risk factors included pleomorphic xanthoastrocytoma (P .001) and a thalamic location (P .001)肿瘤未全切者确诊后生存5以上时，放疗增加了近3倍的晚期死亡风险，P=0.001，肿瘤相关风险增加了4倍，P=0.013多因素分析时，放疗与所有原因晚期死亡(p=0.012)及肿瘤相关死亡明显相关(P = 0.014)。单因素分析

17、的情况相似 (P .001). 与早期的死亡不同，晚期死亡与PLGG进展相关少，更多的是与肿瘤转变为恶性及非肿瘤原因有关Krishnatry R, Zhukova N,Guerreiro Stucklin AS1,Cancer.2016 Apr 15;122(8):1261-9. 28PA 纤维性星形细胞瘤； GG 神经节胶质瘤；PMA毛细胞黏液样星形细胞瘤；PXA多形性黄色瘤型星形细胞瘤；OD 少突胶质细胞瘤；OA 少突星形细胞瘤；Krishnatry R, Zhukova N,Guerreiro Stucklin AS1,Cancer.2016 Apr 15;122(8):1261-9.

18、10.3%7.9%6.7%6.5%2.9%6.3%8.1%13.9%21.8%6.1%6.7%17.6%3.2%11.2%8.2%40%7.3%29Krishnatry R, Zhukova N,Guerreiro Stucklin AS1,Cancer.2016 Apr 15;122(8):1261-9. 30PMA毛细胞黏液样星形细胞瘤PA 纤维性星形细胞瘤(毛细胞)Mix 少突星形细胞瘤GG 神经节胶质瘤 LGA 低级别星型细胞瘤PXA多形性黄色瘤型星形细胞瘤Krishnatry R, Zhukova N,Guerreiro Stucklin AS1,Cancer.2016 Apr 15

19、;122(8):1261-9. 31后颅窝大脑视路脊髓中线脑干丘脑Krishnatry R, Zhukova N,Guerreiro Stucklin AS1,Cancer.2016 Apr 15;122(8):1261-9. 32Krishnatry R, Zhukova N,Guerreiro Stucklin AS1,Cancer.2016 Apr 15;122(8):1261-9. 33Krishnatry R, Zhukova N,Guerreiro Stucklin AS1,Cancer.2016 Apr 15;122(8):1261-9. Tumor transformation

20、：转为恶性胶质瘤34Effect of radiation therapy on long-term survival for patients with pediatric low-grade glioma: (A) Ontario cohortincluding all deaths, (B) independent SEER reference cohort including all deaths, (C) Hospital for Sick Children cohort including tumor-related deaths, and (D) independent SEER

21、 cohort including tumor-related deaths. OS indicates overall survival; SEER, Surveillance, Epidemiology, and End Results.Krishnatry R, Zhukova N,Guerreiro Stucklin AS1,Cancer.2016 Apr 15;122(8):1261-9. 35进行放疗者生存时间短的原因分析早期放疗是预后差的PLGG患者重要的治疗手段早期放疗较单用化疗更能延长生存需要放疗者常部位深，仅能活检，取样有限，一些可能混有高级别成分而未能取到标本，也可以解释

22、数年内即转化为高级别的情况另外，只有分析存活5年以上的患者才能有机会看到放疗相关的死亡Krishnatry R, Zhukova N,Guerreiro Stucklin AS1,Cancer.2016 Apr 15;122(8):1261-9. 36Opticpathwaygliomain children: 10years of experience in a single institution.(2016希腊)视路胶质瘤占儿童脑瘤的46%；65% 年龄5岁，多数发病在15岁以下，累及视交叉者占80%，累及视神经者20%；OPGs常为毛细胞星型细胞瘤，但生长方式多种多样，从很惰性到快速生

23、长型都有；一线化疗常有效，但60%以上的患者5年后都会进展；需要进一步化放疗视路胶质瘤(OPG)常与NF1伴发本文回顾分析2003-2013，20例，11男、 9女，中位年龄5岁(3-12)3例进行了活检，其他依据MRI诊断，7/20因视力下降就诊，10/20有NF1，随诊时发现OPG。其中15/20伴有NF114例的核磁发现视神经和/或视交叉受侵，其中5例视交叉后部结构也受破坏16/20接受了卡铂为基础的化疗，4/20观察(均伴有NF1，3例无症状，1例症状轻)6例在随诊时视力下降，和/或影像学表现，其中2/6手术、1/6伽马刀，1/6接受常规放疗，2/6化疗其余14例随诊中症状改善或稳定，

24、其中12例伴有NF1Doganis D1,Pourtsidis A1,Tsakiris KPediatr Hematol Oncol.2016 Mar;33(2):102-8.37Visual outcomes in pediatricopticpathwaygliomaafter conformal radiation therapy.(2012美国)既往视路胶质瘤首选放疗，多数患者视力无变化；有报道放疗相关内分泌、血管病变及认知方面等不良反应；有学者尝试先化疗、观察或先手术本文用CRT 54Gy治疗20例儿童视路胶质瘤，中位年龄9.3岁，1997.07-2002.01；中位随访24个月视力

25、检查中位11次(2-17)，放疗前有8例进行过化疗，9例进行过手术手术决定了放疗前视力情况放疗前进行了化疗视力会下降P=.0726放疗前疾病进展，视力下降明显P=.0220 没有进行化疗直接放疗的患者视力恢复好于先化疗的患者P=.0289.先做化疗后放疗的患者视力差于先做放疗的患者，放疗前姑息手术对保护视力有一定作用Awdeh RM1,Kiehna EN,Drewry RDInt J Radiat Oncol Biol Phys.2012 Sep 1;84(1):46-51. 38Gamma Knife surgery foropticglioma. Report of 2 cases.(20

26、10台湾)2例，a boy and a girl，2005年3月-8月；年龄10岁，16岁；病理：均为Pas1例视交叉胶质瘤剂量11 Gy；1例右侧视神经肿瘤剂量15 Gy随访60、55个月，均CRLiang CL1,Lu K,Liliang PCJ Neurosurg.2010 Dec;113 Suppl:44-7.39赵梓成，男，2岁6月，2012年4月被家长发现斜视、视力下降，2013年6月头颅核磁发现颅内占位，考虑视神经胶质瘤，20130710于行CK治疗，剂量：Dt2900cGy/5f 4041Treatment of children with diffuse intrinsic

27、pontine gliomas with chemoradiotherapy followed by a combination of temozolomide, irinotecan, andbevacizumab.(2013 MD 安德森)DIPG对手术及放疗都不敏感，预后差，多数6-18个月内死亡回顾6例DIPG同步放化疗，5例每天卡铂并口服VP-16，1例口服TMZ；之后持续用irinotecan, temozolomide, bevacizumabEvent-free survival (EFS)及OS分别：10.4 3.08、14.6 3.55月不良反应：2例高血压，4例腹部痉挛，

28、5例粒细胞减少此方案较其他文献的EFS and OS of 6.1 and 9.6长Zaky W1,Wellner M,Brown RJ,Pediatr Hematol Oncol.2013 Oct;30(7):623-32. 42Zaky W1,Wellner M,Brown RJ,Pediatr Hematol Oncol.2013 Oct;30(7):623-32. CBDCA, carboplatin; VP-16, etoposide; IRN, irinotecan; BVZ, bevacizumab; (1)TMZ at 90mg/M2/ day for 6 weeks, (2)

29、 CBDCA 35mg/M2 and VP-16 50mg/M2 for 21 days every 28 days, (3) IRN 125 mg/M2 weekly, 2 weeks on 1 week off, TMZ 75 mg/M2/day POMonFri, BVZ 15mg/kg every 3 weeks.43吴*，男，17岁，脑干胶质瘤，2013-10-01无明显诱因头痛头晕，视物模糊，左下肢无力，20131014再次发病后，遗留视物模糊、视物重影、右下肢无力、行走不稳症状，201310在当地医院就诊，行头颅CT示“脑积水”,20131114于我院行放疗，剂量：Dt 54Gy

30、/30f。2014-04-22、2014-08-18、2014-10-16复查，年底进展去世。没用TMZ44Treatment of recurrent diffuse intrinsic pontineglioma: the MD Anderson Cancer Center experience.(2012MD安德森)复发DIPG一般只进行姑息治疗1998-2010，共31例患者，进行61次治疗常用的药物包括Vp-16(14),贝伐(13),伊立替康(13),尼妥珠单抗(13), 丙戊酸钠(13)7例患者在原发肿瘤区进行了再次放疗：首次放疗剂量54Gy/30次，再次放疗剂量20Gy/10次

31、7例PR，20例SD，31例PD治疗后中位PFS 2个月，与之前的进展快慢有关，与治疗的次数无关再放疗者4/7有效，PFS也较长Wolff JE1,Rytting ME,Vats TS,J Neurooncol.2012 Jan;106(2):391-7.45Impact of tumor location and pathological discordance on survival of children with midline high-grade gliomas treated on Childrens Cancer Group high-grade glioma studyCCG

32、-945.(2015)儿童HGG预后差，术后放化疗有用，中线HGG预后差于其他亚组1985-1990年172例中有60例是中线肿瘤：位于丘脑、下丘脑、基底节区方案A：先用洛莫司汀、长春新碱、强的松后，进行受累野照射54Gy，1.8Gy/次，同步每周长春新碱8,“8-in-1” 方案B：洛莫司汀、长春新碱、 羟基脲 、甲基苄肼、顺铂、阿糖胞苷、氮烯咪胺、甲强龙。术后先2周期化疗，之后再放疗54 Gy，1.8 Gy/次，之后不再用每周的长春新碱 36 %、MGMT及p53过表达者均预后差病理中心的再会诊及多中心研究很有意义Eisenstat DD1,Pollack IF,Demers AJ Neurooncol.2015 Feb;121(3):573-81.46a PFS (p = 0.26) and b OS (p = 0.55). c PFS (p = 0.48) and d OS (p = 0.49). Eisenstat DD1,Pollack IF,Demers AJ Neurooncol.2015 Feb;121(3):573-81.47 a PFS (p = 0.59) or b OS (p = 0.39). c PFS (p = 0.001