特发性血小板减少性紫癜-西安医学院课件

1、bloodblood Ideally, the physicians goal is to prevent illness, and many opportunities exist for hematologists to prevent the development of hematologic disorders.These opportunities include identification of individual genetic risk factors and either avoidance of situations that may make a latent di

2、sorder manifest or actual prophylactic therapy, as for example in avoiding venous stasis in patients heterozygous for protein C deficiency or administering prophylactic subcutaneous heparin after major surgery in such patients. Hematologists may also prevent disease by participating in public health

3、 and community medicine efforts, such as eliminating sources of environmental lead that may result in childhood anemia. Prenatal diagnosis of hematologic disorders can provide information to families in which a fetus is affected with a hematologic disorder.血液系统疾病 总论（Hematologic Diseases)西安医学院附属医院血液科

4、 李程亮教学目的1、熟悉血液及造血系统的组成，造血干细胞的特点和血细胞的生成2、熟悉血液病的分类、诊断及治疗方法3、掌握贫血的基本概念、病因和发病机制、分类、诊断步骤、掌握病因诊断的重要意义4、掌握贫血的临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方法概述(Outline)一、血液系统由血液与造血器官组成血液由血浆(plasma)及悬浮其中的血细胞组成主要造血器官包括骨髓(bone marrow)、胸腺(thymus)、脾(spleen)和淋巴结(lymph node)二、血液学(hematology)包括血液系统疾病和输血医学(transfusion)血液学疾病指原发或主要累及血液和造血器官的疾

5、病血液系统疾病分类红细胞疾病粒细胞疾病单核细胞和巨噬细胞疾病淋巴细胞和浆细胞疾病造血干细胞疾病脾功能亢进出血性及血栓性疾病人体造血过程胚胎及胎儿造血期：卵黄囊造血期、肝造血期、骨髓造血期，后者从胚胎3个月开始出生后造血期：骨髓承担全部造血任务病理情况造血：髓外化生或髓外造血（extramedullary hematopoiesis) 造血干细胞 一、概念：造血干细胞（hemapoietic stem cell，HSC）是各种血细胞与免疫细胞的起源细胞，可以增殖分化成为各种淋巴细胞、浆细胞、红细胞、血小板、单核细胞及各种粒细胞等。二、HSC存在部位：胎肝、骨髓、外周血、脐带血、胎盘血。 三、特点

6、：HSC具有不断自我更新与多向分化增殖的能力，其数量是稳定的。HSC的动态平衡可能与HSC不对称分裂或细胞因子调节有关。HSC定向干细胞,祖细胞（progenitor ）四、表面抗原特征：CD34+、CD33-、CD38-、HLA-DR-、Lin-。人类每天都有大量的血细胞衰老和凋亡，同时产生大量新生细胞，为保持增殖、分化、生长与凋亡之间的平衡，必须有造血调控机制来实现。发现在造血干、祖细胞周围有一个造血微环境，这是由各类调控细胞及细胞因子组成的空间，这个调控造血细胞增殖分化的空间称为造血微环境，又称龛位。五、骨髓造血微环境(microenvironment)：由基质细胞、细胞因子及细胞外基质

7、组成。基质细胞：指骨髓中的网状细胞、内皮细胞、成纤维细胞（纤维母细胞）、巨噬细胞和脂肪细胞。调节HSC增殖与分化，并提供营养和粘附场所 细胞因子(cytokines)：G-CSF、GM-CSF、EPO。细胞外基质：指骨髓中胶原（形成支架，构筑造血空间）、蛋白多糖（粘于细胞表面，选择结合细胞因子）及糖蛋白（促进细胞粘附，控制细胞移动）。 造血因子正调控因子： 干细胞因子（SCF） 红细胞生成素（EPO） 血小板生成素（TPO） 集落刺激因子（GM-CSF） 白细胞介素负调控因子： 干扰素（IFN） 肿瘤坏死因子（TNF） 白血病抑制因子（LIF） 转化生长因子（TGF- ） 较成熟祖细胞CFU-

8、GM（粒-单系集落形成单位）BFU-E（红系爆式集落形成单位）CFU-E（红系集落形成单位 ）CFU-Mix（CFU-GEMM，混合集落形成单位 ）六、研究方法： 细胞培养观察集落形成细胞（colony-forming cell, CFC）较早期祖细胞CFU-Blast cell（原始细胞集落形成单位 ）HppCFC（high proliferative potential-CFC，高度增殖能力的集落形成细胞 ）LTCIC（long term culture-initiating cell，长期培养起始细胞 )多能（全能）干细胞 髓系干细胞 淋巴系干细胞 红系祖细胞 粒、单核系祖细胞嗜酸粒祖细

9、胞 嗜碱粒祖细胞 巨核系祖细胞T淋巴系祖细胞 B淋巴系祖细胞 原红早幼红中幼红晚幼红网织红红细胞 原粒早幼粒中幼粒晚幼粒杆状核原单幼单单核细胞原巨幼巨颗粒巨产板巨血小板T原淋T幼淋T淋巴细胞B原淋B幼淋B淋巴细胞浆细胞（同上中性粒细胞）分叶核组织细胞原免疫细胞原浆细胞幼浆细胞红细胞生成素（EPO）粒单核系集落刺激因子（GM-CSF）巨核细胞集落刺激因子（Meg-CSF）血小板生成素（TPO）丝裂原抗原造血干细胞的分化及增殖示意图七、与HSC受损有关的疾病：再生障碍性贫血(aplastic anemia)阵发性睡眠性血红蛋白尿(paroxysmal nocturnal hemoglobinuri

10、a)骨髓增生异常综合征(myelodysplastic syndrome, MDS)急性非淋巴细胞白血病(acute non-lymphocytic leukemia, ANLL)骨髓增殖性疾病(myeloproliferative diseases)淋巴和单核-巨噬细胞系统 一、淋巴系统包括淋巴结、脾、胸腺、扁桃体等淋巴器官及肠、支气管等所含淋巴组织。 中枢淋巴器官包括胸腺、胎肝及出生后骨髓。 周围淋巴器官可分为淋巴结、扁桃体、脾及沿消化道、呼吸道分布的淋巴组织。二、单核-巨噬细胞系统： 包括骨髓内的原、幼单核细胞，血液单核细胞，淋巴结，脾和结缔组织的固定和游走巨噬细胞，肺泡巨噬细胞，肝的K

11、upffer细胞以及神经系统的小神经胶质细胞等。 特点：共同的结构与功能，细胞膜上有免疫球蛋白和补体的受体，有活跃的吞噬功能及体外黏附玻璃的能力。 作用：参与免疫过程，清除激活凝血因子 参与铁、蛋白及脂肪代谢一、病史二、体格检查三、实验室检查基本诊断方法：血细胞计数、血红蛋白(hemoglobin)测定、血细胞形态学观察、骨髓穿刺检查(bone marrow aspiration)血液系统疾病的诊断方法 造血系统常见症状和体征贫血出血：血小板减少、凝血功能异常、血管 壁因素、纤溶系统亢进发热：粒细胞减少 造血系统疾病本身：淋巴瘤（PeL- Ebstein热） 淋巴结、肝、脾肿大：肿瘤浸润、髓外

12、造血其它实验室检查： 淋巴结活检 凝血试验、溶血试验 各种红细胞酶测定 血清铁蛋白(serum ferritin)及血清铁测定 流式细胞术、 血液免疫学检查 染色体分带检查 电镜 PCR 影像诊断 去除病因保持正常血液成分及其功能去除异常的血液成分和抑制异常功能造血干细胞移植(hematopoietic stem cell transplantation)血液系统疾病的治疗 一、去除病因二、保持正常血液成分及其功能补充造血所需营养刺激造血细胞因子:如粒细胞集落刺激因子(granulocyte colony-stimulating factor, G-CSF)切脾过继免疫成分输血及抗感染药物的使

13、用三、去除异常的血液成分和抑制异常功能化疗放疗诱导分化治疗性血液成分单采免疫抑制抗凝及溶栓治疗四、造血干细胞移植(hematopoietic stem cell transplantation)五、基因治疗（gene therapy）和分子靶向治疗（molecular target therapy） 甲磺酸伊马替尼：特异络氨酸激酶抑制剂 美罗华：抗CD20抗体 5-氮杂胞苷：干扰DNA甲基化 地西他滨：DNA甲基转移酶抑制剂 反义核酸 RNA干扰 血液学的进展和重要性 20世纪初发现红细胞血型1936年人工生产放射性核素32P1948年应用化学药物治疗淋巴瘤等血红蛋白分子结构研究用PCR方法检

14、测融合基因白细胞抗原（HLA）的研究重组DNA技术 1986年，我国首先应用全反式维甲酸(all-trans retinoic acid, ATRA)治疗急性早幼粒细胞白血病。1992年，发现三氧化二砷治疗急性早幼粒细胞白血病。 研究发现维甲酸和三氧化二砷主要通过诱导分化及促进白血病细胞凋亡发挥治疗作用。贫血(anemia)概述 定义(definition) 贫血是指外周血中单位容积内血红蛋白(hemoglobin)浓度、红细胞计数(red blood cell count)和（或）血细胞比容hematocrit, HCT）低于同年龄、性别和地区的正常标准。 贫血的诊断标准平原地区Hb(g/L

15、)RBC(1012/L)HCT成年男性1204.50.42成年女性1104.01003235巨幼细胞贫血(megaloblastic anemia)正常细胞性贫血(normocytic anemia)801003235再生障碍性贫血溶血性贫血急性失血性贫血小细胞低色素性 贫血(microcytic hypochromic)8032缺铁性贫血铁粒幼细胞贫血珠蛋白生成障碍性贫血二、贫血的病因及发病机制分类红细胞生成减少红细胞破坏过多失血(一)、红细胞生成减少病因及发病机制1.造血干/祖细胞异常2.造血调节异常3.造血原料不足利用障碍临床疾病再生障碍性贫血(aplastic anemia)MDS A

16、L纯红再障先天性红细胞异常转移癌、骨髓纤维化免疫相关全血细胞减少肾功不全 PNH巨幼细胞贫血缺铁性贫血铁粒幼细胞贫血(二)、红细胞破坏过多 病因及发病机制1.红细胞内在缺陷2.红细胞外因素临床疾病红细胞膜异常红细胞酶缺陷血红蛋白异常卟啉代谢异常免疫性溶血性贫血(immune hemolytic anemia)机械性溶血性贫血其它(三)、失血急性失血后贫血慢性失血性贫血红细胞生成因素的影响造血细胞造血细胞调节造血原料干细胞因子(stem cell factor,SCF)、白细胞介素(IL)l粒单集落刺激因子（G-CSF）、红细胞生成素（EPO）、血小板生成素（TPO)、血小板生长因子(TGF)、

17、肿瘤坏死因子(TNF)和干扰素(INF)多能造血干细胞、髓系干细胞及各期红细胞造血细胞增殖、分化、代谢以及细胞构件如蛋白质、脂类、维生素（叶酸、维生素B12)、微量元素再生障碍性贫血Aplastic Anemia发病与原发和继发的造血干细胞缺陷有关骨髓造血功能衰竭症临床表现为全细胞减少及相关的贫血、出血、感染综合症，免疫治疗有效造血干祖细胞异常造血干祖细胞异常先天性红细胞生成异常性贫血Congenital dyserythropoietic anemia, CDA难治性贫血常染色体显性遗传常染色体隐性遗传II I IV I I I 造血干祖细胞异常造血系统恶性克隆性疾病骨髓增生异常综合症各类造

18、血系统恶性肿瘤造血调节异常骨髓基质细胞受损淋巴细胞功能亢进造血调节因子水平异常造血细胞凋亡亢进骨髓坏死骨髓纤维化骨髓硬化症大理石病T细胞功能亢进AAB细胞功能亢进免疫相关性全血细胞减少症肾功不全、肝病、垂体或甲状腺功能不全慢性贫血PNHAA造血原料不足利用障碍 叶酸或维生素B12缺乏或利用障碍缺铁或铁利用障碍临床表现决定因素：贫血的病因贫血时携氧能力下降程度贫血时血容量下降程度贫血的速度机体对缺氧的代偿和适应能力一、神经系统：头痛、眩晕、耳鸣、眼花、记忆力减退二、皮肤粘膜 苍白(pale)、粗燥、缺少光泽、黄染三、呼吸系统：呼吸加快四、心血管系统：活动后心悸(palpitation)、气短(short breath)五、消化系统