肠内、肠外营养在胃肠道和肝胆疾病中的应用

1、肠内、肠外营养在胃肠道和肝胆疾病中的应用临床营养学作为一门新兴学科，其广泛性、交叉性和普遍应用性远远超出传统医学范畴，几乎 涉及临床和基础各个学科。虽然营养支持(nutritional support)的概念本身并不新，然而平安、有 效的营养支持体系直到近几十年才逐步建立。临床营养是患者治疗中不可缺少的一局部，与普通 的食物有着根本区别。根据输注途径不同可将营养支持分为肠外和肠内营养(parenteral nutrition and enteral nutrition, PN and EN)两种方式。随着医学开展，营养治疗的目的已从维持氮平衡和 机体瘦组织群深入到如何维护细胞代谢、改善和修复组

2、织器官结构、调整生理功能，促进病人康 复。个体化的营养治疗方案大大提高了营养支持的效果。一、各类消化系统疾病的营养支持30%60%住院患者中存在营养不良，其中10%25%属于严重营养不良。消化道疾病患者尤其 如此。由于相当局部医护人员缺乏对营养不良及其危害性的了解，不能及时发现和纠正营养不良, 导致患者营养状况进一步恶化。合理的营养支持使短肠综合征、肝功能损伤、炎性肠病等患者的 生存机率大大增加。PN主要适用于以下几类消化道疾病：消化道功能障碍：短肠综合症、小肠 疾病、放射性肠炎、严重腹泻和顽固呕吐、各种原因所致消化道梗阻等；急性重症胰腺炎； 炎性肠病；肠屡；严重营养不良的消化道肿瘤患者；(一

3、)炎性肠病的营养支持炎性肠病(inflammatory bowel disease, IBD)患者营养不良发生率高达80%。营养支持目的有： 控制、缓解和改善病症；治疗并发症；改善营养状况，促进正常生长发育；围手术期支 持，降低术后并发症发生率和死亡率；维持广泛病变患者和短肠患者的营养状况。1.活动期治疗临床研究显示营养支持是炎性肠病活动期唯一有效的治疗手段。活动期使用PN 可使肠道获得休息，进而诱导疾病缓解。100例内科治疗无效的病例(包括小肠梗阻、腹部肿块、 肠瘦、重症活动性病变)平均PN支持25日，75%梗阻病症消除，82%肿块消退，89%重症活动性 患者得以缓解，62%肠瘦自闭。血清白

4、蛋白平均上升4g/L,体重增加1.6kg。应用PN进行营养支持 治疗时应当认识到肠道休息对获得临床缓解不是必需的。长期的PN只限于反复手术致短肠综合症 患者。肠道功能一旦恢复，仍应逐步过渡到EN。EN对活动期炎性肠病的作用效果目前尚存在争 议，其可能机制包括改善肠道菌群、降低饮食脂肪摄取减少炎症介质合成、全面均衡的营养补充 以及给病变肠段提供微量元素等诸多方面。日本学者应用要素饮食治疗活动性Crohn病，缓解率 可达80%,但欧美学者的研究显示要素饮食并不能使疾病获得缓解。EN应连续输注，每日供给量 可到达2000kcal。起始速度为20ml/h,然后根据肠道耐受性逐步增加至80100ml/h

5、。2.缓解期治疗缓解期EN为首选。足量EN能促进生长发育，纠正营养不良。管饲或造瘦可作 为经口膳食的补充。同PN相比，EN简便、易行，能够改善肠道通透性和粘膜结构，降低胃肠道 蛋白质丧失和细菌移位。无论使用哪种营养支持，必须注意补充维生素、微量元素、电解质等。此外，某些具有药理作 用的营养物质，如3-3脂肪酸和谷氨酰胺等对炎性肠病的作用已得到国内外许多学者的肯定，但 详细机制尚需进一步研究。(二)肝脏疾病的营养支持肝脏疾病不可防止地损伤肝功能，导致营养和能量代谢紊乱。营养不良与肝病的严重程度密切 相关。肝病患者实施营养支持要慎重，用量不宜过大。营养物质输入过多可加重肝脏负担，加剧肝脏损伤。合理

6、、有效的营养支持在不加重肝脏负担的前提下有助于改善患者的营养状况和免疫 功能，提高患者对各项治疗的耐受力，改善临床预后，提高生活质量，甚至延长生命。.肝硬化病人的营养支持（1）能量和营养素需要量 肝硬化病人能量摄入应根据静息能量消 耗来确定。欧洲肠外与肠内营养学会（ESPEN）推荐的能量目标为2540kcal/kg.d。肝病患者多 合并有糖代谢异常和不同程度的胰岛素抵抗。大量葡萄糖输注不仅可致血糖升高，还可能超过患 者的氧化能力而转化为脂肪沉积于肝脏。一般葡萄糖供给量应控制在180200g/d,其余局部由脂 肪乳剂提供。肝硬化状态下脂解加速，脂肪被优先氧化利用而成为优势能源。静脉途径补充脂肪

7、并不干扰糖代谢，但供给过多会仍可能引起肝脏脂肪浸润。剂量应限制在Ig/kg.d。提倡以“全合一” （all in one）方式循环输注营养液，有助于减少与PN相关的肝功能不良的现象。选用富含支链氨 基酸（branched chain amino acid, BCAA）的氨基酸作为氮源，能够减轻肝脏负担、调整血清 BCAA/AAA比例、防止和纠正肝性脑病。但由于该类氨基酸属不平衡氨基酸，促蛋白合成能力差, 因此在轻度肝功能损伤时仍可选用平衡型氨基酸。肝病患者热量供给应注意防止过剩。供给量在 12002000kcal/d已能满足大多数患者需要。40%50%的非蛋白热能由脂肪乳剂提供，氮供给量 在0

8、.150.2g/kgd,热氮比在100120kcal ： 1g比拟适宜。（2）营养输入方式 肝病患者通常能耐 受普通膳食。稳定期肝硬化患者饮食模式改为47次/d,可促进营养底物的利用和节氮。经口摄 食不能满足需要时可经管饲补充。肝硬化伴水、钠潴留患者可选用高能量密度（1.5kcal/ml）,低 钠（40mmol/L）的EN配方。少量或间断胃肠道出血不是EN的绝对禁忌症。在不能使用EN时才考 虑使用PN。.肝功能衰竭患者（肝性脑病）的营养支持营养治疗对肝性脑病恢复是必需的。在实施营养 支持过程中，不仅要注意不增加肝性脑病的有毒物质，同时还要注意在不加重肝脏负担的情况下 改善肝功能和机体营养状况。

9、传统的营养治疗重点在于限制蛋白质摄入。然而研究说明肝衰竭病人对蛋白质需求是增加的。提供足够的蛋白质有助于抑制骨骼肌分解代谢、保存瘦体组织群。限制蛋白质摄入的传统做法值得进一步研究。肝性脑病昏迷病人，国内一般建议每日供热在20kcal以下，较ESPEN推荐量低（表29-1）。肝性 脑病I、II期病人，起初蛋白质摄入量应限制在0.50.6g/kg.d,然后根据病人耐受情况以0.250.5 g/kg.d的速度增加至U1.0L2g/kg.d或由于肝性脑病的加重而停止。如为皿、IV期病人，蛋白质供 给应限制在0.5L5g/kg.d。营养素的补充量应减半，以后逐渐增加至能耐受剂量，防止加重肝脏 负担。根据

10、肝性脑病的发病机理，补充支链氨基酸对改善氮平衡和肝性脑病均有积极作用。PN配 方中50%65%的非蛋白能量来自糖类，35%50%来自脂肪。表29-1肝病患者的营养需要*注：1997年ESPEN协作组推荐非蛋白能量（kcal/kg.d）蛋白质(g/kg.d)代偿期肝硬化25 351.0 1.2摄入缺乏性营养不良35 401.5肝性脑病（III期）25 35短期0.5,然后1.01.5肝性脑病（iniv期）25 350.5 1.2,富含 BCAA目前，尚无足够的资料显示何为肝性脑病患者的理想营养支持途径。然而在任何情况下，只要 胃肠道功能许可，仍应首选EN。管饲营养较经口饮食更易到达预期营养支持目

11、标。由于肝性脑病 时许多毒性物质均来自肠道，经肠道供给纤维素、乳果糖可收到较好疗效。早期使用EN,可促进肠蠕动、加快毒素和细菌排出，起到降低血氨和促进肝性脑病恢复的作用。肠道功能障碍时，选 用PN。不容忽视的是，由于摄入缺乏、吸收不良、代谢减弱、需求增加和丧失过多等原因，10%50% 肝病患者存在维生素和微营养素缺乏，特别是维生素A、D、E、K、Bi以及一些微量元素如锌、 硒、铭等,应及时予以补充。.阻塞性黄疸病人的营养支持50%70%阻黄病人伴有不同程度的营养不良。但如何对阻黄 患者进行营养支持也是十分困难的问题。不少临床医师担忧，在阻黄状态下，肝脏无法承受经静 脉输入的大量营养底物。更有学

12、者担忧PN时胃肠道缺乏食物刺激，促胃液素、促胰液素和胆囊收 缩素等分泌减少，肝胆系统胆汁流量下降，造成胆汁淤积，加重阻黄患者的胆汁代谢障碍。然而 近年来的研究说明，经适当调整的PN配方(富含BCAA的氨基酸溶液，中长链混合脂肪乳剂和提 高热氮比)能够适应机体对营养物质的特殊需求、可望改善蛋白质代谢、不加重阻黄时已存在的 胆红素代谢紊乱。PN提供的总热量控制在25kcal/kg.d以下。葡萄糖供给量在33.5g/kg.d,脂肪乳 剂一般不超过LOg/kgd 热氮比以120150kcal： 1g为宜。一般情况下，EN优于PN。但在阻黄特定状态下，EN可能并非理想途径。动物实验说明管饲营 养不仅无法

13、改善阻黄时的营养不良，还可能促使肠道细菌过度生长和细菌移位，诱发肝功能异常, 死亡率增加。在病人食欲下降、EN无法满足机体需要时，PN理应成为阻黄患者的营养支持手段。PN还可增强阻黄大鼠白蛋白基因转录、提高肝细胞内白蛋白mRNA水平，促进白蛋白合成。目前，临床上尚缺乏处理阻黄状态下营养不良的成熟、有效的方法，也无明确的、针对阻黄病人制定的营养支持方案。只有在全面考虑个体情况选用个体化的营养途径和配方基础上，才可能到达预期的营养支持目标。二、营养支持相关的热点问题()与PN相关的并发症.肝脏酶谱改变和淤胆 肝脏酶谱改变和淤胆是PN比拟常见的并发症。局部患者，特别是危重 患者在行PN支持时可出现A

14、ST、ALT和AKP暂时性升高。出现上述病症的原因多为提供热量高于 机体需要，热氮比例不合理、不平衡氨基酸使用过多或时间过长、以及必需脂肪酸缺乏所致。过 多的热量，无论是以糖或脂肪形式提供，都可因超过机体利用能力，造成肝脏脂肪沉积，引起脂 肪性肝损伤。PN支持过程中假设出现不明原因的黄疸，血清胆红素增高，直接胆红素超过34.2jmol/L (2mg/dl) 可诊断为淤胆。长期过高的能量供给也是引起淤胆的重要原因。另外，某些氨基酸成分(如色氨 酸)的分解产物也可能损伤肝脏。淤胆的原因与营养液的组成、糖/脂肪比例、氨基酸配比以及矿 物质、微量元素、维生素的含量等因素有关。PN时肠道缺乏食物刺激，胃

15、肠激素分泌减少也是引 起淤胆的重要原因。PN支持所致的肝脏酶谱改变和淤胆是可逆的，减少PN用量或改用EN后肝功 能大都可恢复正常。.肠粘膜屏障 肠道除自身的消化功能外，还参与各种应激反响。应激反响过度或失调，可首 先损伤肠粘膜屏障，肠道内的微生物及毒素越过受损的粘膜屏障，大量侵入肠道以外组织，如粘 膜组织、肠壁、肠系膜淋巴结、门静脉及其他远隔脏器或系统,称为细菌移位(bacterial translocation,BT)O长期禁食及PN可导致肠绒毛萎缩、变稀，皱折变平，肠壁变薄，肠道屏障功能减弱，易致细菌 移位而引起肠源性感染(intestinal-original infection)o对1

16、20例术后应用EN或PN进行对照的临床 研究显示，EN患者肠粘膜通透性、氮平衡、免疫功能及预后等指标明显优于PN支持患者，说明 EN具有保护肠粘膜屏障的作用。EN对肠粘膜屏障的保护作用使人们重新认识到EN的重要性，并 明确提出在肠道功能允许的条件下，首选EN。.高血糖和低血糖PN浓度过高、输注过快可产生高血糖和高渗性昏迷。应在输注6h后监测血 糖。一旦发生高血糖或昏迷病症，应立即停止输注营养液，并快速输入低渗盐水以降低渗透压。同时经静脉或皮下注射胰岛素。PN输注时体内胰岛素分泌相应增加。假设突然终止营养液输注，而此时体内胰岛素水平仍处于较高状态，极易发生低血糖。不应在PN结束后立即输注不含糖的

17、液体。拟停用PN时，可使用等渗葡萄糖作为过渡。.导管性败血症 导管性败血症是PN最严重的并发症。主要原因有无菌技术不严格、护理不当、 营养液配制或输注过程中受污染等。在PN过程中出现不明原因的寒战、高热，应高度怀疑导管性 败血症。应立即拔除导管，同时抽取患者血液培养和剪取导管头端培养。多数患者在拔除导管后 体温可恢复正常。假设发热不退，且血培养阳性，可根据药敏结果选用抗生素。（二）营养支持与肿瘤生长对恶性肿瘤所致的营养不良而言，营养支持既有有利的方面，也存在促进肿瘤生长的潜在可能。 单纯营养支持后，患者的营养状况和免疫功能得到改善，但细胞动力学检测显示细胞周期中S期 比例增加，Go/Gi期比例

18、减少，提示荷瘤状态下单纯营养支持可能促进肿瘤细胞增殖。利用营养 支持对肿瘤细胞动力学的影响，促使肿瘤细胞周期趋向同步，以便最大限度发挥周期特异性抗癌 药物的杀伤作用，是近年来的研究热点。PN联合化疗除改善患者的营养状况和免疫功能外，Go/Gi 期肿瘤细胞比例下降，单位时间内S期细胞增多，提高了肿瘤对周期特异性（S期）药物的敏感性。再加用非周期特异性药物，防止了处于其他各期的肿瘤细胞的逃逸，减少和防止肿瘤复发。（三）家庭肠外或肠内营养为节省医疗费用、改善患者生活质量，对某些长期依赖PN或EN支持的患者可安排在家庭中进行, 称为家庭肠外或肠内营养（home parenteral nutrition

19、 or home enteral nutrition, HPN or HEN）。 HPN 和HEN的基本理论和实施原那么与在医院内实施时完全相同。营养治疗知识的普及、患者和家属的 培训、导管的长期保存、随访和检测体制是HPN和HEN开展的基础。HPN的适应证主要有：短肠综合症；晚期肿瘤；（3）炎性肠病；放射性肠炎；其他：包括吞咽功能丧失或肠梗阻等。HEN那么主要应用于晚期肿瘤患者，局部失去吞咽功能但肠道功能正常的患者也可使用HEN。三、特殊营养物质在消化系统疾病中的应用免疫营养（immunonutrition）是目前临床研究的热门。由于消化道粘膜细胞可同时从血液和肠道 获取营养，某些具有药理作

20、用的免疫营养物质对维持消化系统疾病患者的肠道功能更加重要。（一）谷氨酰胺谷氨酰胺（glutamine, Gin）是体内含量最丰富的非必需氨基酸，约占体内总游离氨基酸含量的 50%,其血清浓度为0.60.9mmol/L。Gin具有多种生理功能，应激状态下机体对Gin的需求大大 增力口，内源性的Gin不能满足机体需要，因此又常把Gin归为“条件必需氨基酸”（conditional essential amino acid）。肠道是最大的免疫器官，也是消耗Gin的重要场所。Gin具有显著的保护肠粘膜屏障作用。在手 术、创伤、感染等应激状态下肠粘膜屏障受到损伤，细菌可发生移位，形成肠源性败血症。补充

21、Gin可显著降低肠粘膜通透性，维护肠粘膜结构，增强肠道免疫功能，减少细菌移位，防止肠源性 败血症的发生。对行TPN的动物研究发现，没有添加Gin时，胆汁中slgA分泌下降50%,细菌大量 粘附于肠粘膜外表，肠系膜淋巴结出现明显细菌移位.，肠固有层中IgA浆细胞、CD4 CD8+淋巴 细胞数量也明显减少；添加Gin后，胆汁中slgA含量和T、B淋巴细胞数量与正常动物相比无显著差异，且肠道slgA合成也显著增加，由此抑制了肠道细菌对上皮细胞的粘附，维护了肠道屏障功 能。虽然大量研究说明Gin可维护肠粘膜屏障完整，但其机制尚不清楚。较为统一的观点认为Gin是 肠粘膜细胞的“呼吸燃料” (respir

22、atory fuel),促进细胞内蛋白质和核酸合成，进而促进肠粘膜细 胞增殖与更新。其次Gin促进肠粘膜细胞GSH合成，减轻自由基对肠粘膜损伤。也有学者提出Gin 可以直接或间接影响肠道上皮细胞内第二信使，如cAMP和Ca2+,增强细胞间紧密连接，改变肠粘 膜对物质的通透性，促进肠道物质吸收，因而减轻了腹泻等并发症的发生。热休克蛋白(heat shock protein, HSP)表达升高也可能是Gin改善肠道功能的重要因素之一。Gin是HSP的强诱导剂，HSP 表达升高可抑制肠粘膜细胞凋亡，从而有效维护了肠粘膜屏障的完整性。(二)精氨酸精氨酸(arginine, Arg)也是一种条件必需氨基

23、酸，与肠粘膜屏障及免疫功能关系密切。PN和EN中添加Arg能够有效维持肠道粘膜的正常形态和功能。Arg强化的TPN显著改善肠道和脾脏淋巴细胞IL-2活性，降低肠系膜淋巴结细菌移位率。Arg强化的EN可以改善TPN所致的肠粘膜损伤状态和功能，增加肠粘膜厚度及小肠绒毛数量，降低肠粘膜通透性，减少细菌移位的机会。对正常人的研究发现，每日膳食中补充Arg可导致T细胞活性增强。术前310日给予Arg强化的EN可明显减少严重营养不良患者术后感染性并发症的发生率和死亡率。Arg的作用机制较为复杂，且各因素之间互为影响，可概括为：Arg促进一氧化氮(nitric oxide, NO)合成，参与淋巴细胞内代谢，

24、提高机体细胞免疫能力；通过影响多种激素分泌，间接影响 免疫功能；影响细胞因子生成，进而影响细胞免疫。(三)膳食纤维膳食纤维(dietary fiber)是维持胃肠道功能所2需的营养物质，依据其是否酵解分为可溶性纤 维和不可溶性纤维两大类。由于膳食纤维具有强大的生理功能，有学者称其为“第七营养素九膳 食纤维的主要生理功能有：不可酵解的膳食纤维可以通过潴留水分、增加肠内容物体积，促进 肠道蠕动，促进有害物质排出，减少有害物质对肠粘膜的作用时间；可溶性膳食纤维主要在大肠 内被细菌酵解，产生短链脂肪酸(short chain fatty acids, SCFAs)。SCFAs是结肠粘膜细胞的主要 能量

25、来源，可以刺激粘膜增生和分化，促进Na+和水的重吸收，增加粘膜血液供应和粘液生成， 促进粘膜修复。SCFAs降低是炎症性肠病发生的重要原因；膳食纤维可以促进肠道G细胞分泌 粘液。可溶性膳食纤维对粘液分泌的影响作用大于不可溶性膳食纤维。膳食纤维促进双歧杆菌 和乳酸杆菌生长，有益于肠道菌群稳定。可溶性膳食纤维酵解产生的SCFAs可以通过抑制细胞内Bcl-2和促进Bax表达正相调节细胞凋亡，预防肿瘤发生。(四)3-3多不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸(polyunsaturated fatty acid, PUFA)可分为两大类，即亚油酸系列(C0-6PUFA) PUFA和亚麻酸(3-3PUFA)系列。3

26、-6PUFA代谢产生前列腺素E2 (PGE2),后者可抑制T淋巴 细胞增生和有丝分裂，为某些有害炎症物质合成提供底物，从而抑制机体免疫功能。而C0-3PUFA 可迅速进入组织细胞的膜磷脂中，使前列腺素的合成下降。动物实验说明3-3 PUFA可改变细胞膜 结构、减少炎性介质产生、降低IL-1、TNF等细胞因子产生。肠外或EN支持时用-3 PUFA代替营 养配方中的3-6 PUFA,可降低创伤、感染后患者的代谢率，减少蛋白质消耗，改善机体免疫功能。 摄入适量的-3 PUFA可防止肠道细菌移位。鱼油中含大量3-3多不饱和脂肪酸。大鼠灌食鱼油后, 血清TNF、IL-6、PGE2水平均可有不同程度下降，

27、小肠TNFmRNA表达显著降低，而小肠粘膜Gin 含量明显增高。一3多不饱和脂肪酸能降低肠粘膜局部细胞因子表达，阻断细胞因子对肠粘膜结 构和功能及细胞代谢的不利影响，促进小肠粘膜细胞摄取Gin。(五)核苜酸核甘酸(nucleotide)是DNA和RNA合成的前体，参与体内许多重要的代谢反响。快速增殖细胞 如免疫细胞、肠上皮细胞自身合成的核甘酸远不能满足需要，必须通过外源性或补救合成途径补 充才能维持细胞增生需要。核甘酸可调节肠道相关淋巴组织功能(gut-associated lymphoid tissue, GALT),促进肠道淋巴细胞成熟、增殖和激活、增强巨噬细胞吞噬功能、促进肠道IL-6、

28、IL-8基 因表达和免疫球蛋白对抗原的免疫反响，上述因素共同作用加强肠道免疫屏障，降低细菌移位； 膳食中的核甘酸还可与肠道粘膜细胞膜受体结合，促进细胞内蛋白质合成进而促进细胞增殖。(六)益生菌和益生素生态营养(ecology nutrition)主要指通过营养干预治疗和预防疾病，其内容包括提供益生菌 (probiotics)和益生素(prebiotics)。肠道内的微生物群包括条件致病菌和健康菌群，后者主要指 乳酸杆菌和双歧杆菌，又称为益生菌。益生素主要指不能被小肠内消化酶消化而主要在结肠内被 益生菌所酵解的一大类多糖类聚合物。在提供益生菌的同时必须供给益生素才能起到促健康作用。 消化系统疾病

29、患者常伴有肠道菌群紊乱，外源性补充益生菌和益生素有助于恢复肠道内菌群稳定、 促进酸性物质包括乙酸、乳酸分泌；益生菌大量增殖还可同有害细菌竞争营养底物，分泌抗细菌 物质，抑制有害细菌生长。益生菌和益生素两者共同维护肠粘膜屏障，减少肠道内细菌移位，预 防和降低感染性并发症的发生。参考文献1吴肇汉，主编.实用临床营养治疗学.第一版.上海:上海科技出版社,2001.2蒋朱明，蔡威，主编.临床肠外与肠内营养.第一版.科技文献出版社,2000.3 Lubos Sobotka,主编.蔡威，编译.第2版.临床营养基础.上海:复旦大学出版社,2002.4朱正纲，主编.胃肠道肿瘤外科综合治疗新技术.上海:人民军医

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