大病保险发展存在问题对策

1、-PAGE . z 理工学院城市学院 本 科 毕 业 论 文 毕业论文题目：大病保险开展存在的问题及对策 以省为例 学 生 姓 名： * 学 号： * 系 别： * 专 业 班 级： *级* *班 指导教师及职称： * 讲师 起 止 时 间：2021年12月2021年5月-. z摘 要国务院六部委于2021年8月30日共同发布了关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见，明确规定了城乡居民大病保险的大致框架，保障对象为城镇居民根本医疗保险、新型农村合作医疗的参保群众，在政府的引导下，支持商业保险公司向其购置大病医巧保险，当大病患者治疗时产生了大额医疗费用时，获得商业保险机构城镇居民根本医疗保险或新

2、农合报销完成后，对于个人所需支付的合规费用进展二次报销。本文开篇阐述了城乡居民大病保险制度所涉及的具体操作过程，并对大病医疗保险的特性以及可持续性容进展了简要介绍，通过从参保人数、城乡人口分布与个人分配收入、资金来源和筹资标准、大病保险基金未来支付能力预测等方面、进展对城乡居民大病保险开展现状及政策实施情况进展介绍,并整合分析城乡居民大病保险相关数据，得出下四个有针对性的建议：各级政府进一步加强大病保险工作的组织协调；监管部门进一步加快大病保险的监管制度建立；保险公司进一步加强承办大病保险的专业根底建立。关键词：大病保险 省 对策ABSTRACTSi* ministries of the St

3、ate Council on August 30, 2021 jointly issued guidance on regarding the development of urban and rural residents illness insurance work, defined the general framework of urban and rural residents illness insurance, guarantee for basic medical insurance for urban residents, the new rural cooperative

4、medical insurance group, under the guidance of the government, to support the Business insurance pany to buy medical insurance to Qiao illness the patients had a serious illness when large medical e*penses, mercial insurance institutions of basic medical insurance for urban residents and the new rur

5、al cooperative medical reimbursement after the pletion of the two reimbursement for individuals required to pay the cost of pliance.This paper elaborates the concrete operation process of urban and rural residents illness insurance system involved, and the characteristics of medical insurance and th

6、e sustainability of the contents of a brief introduction, from the number of insurance, urban and rural population distribution and the distribution of personal ine, sources of funding and financing standard, serious illness insurance fund future ability to pay for forecast. The current situation of

7、 the development of Hebei urban and rural residents illness insurance and policy implementation, integration and analysis of Hebei urban and rural residents illness insurance related data obtained under four targeted suggestions: organization and coordination at all levels of government to further s

8、trengthen the illness insurance work; supervision departments to further accelerate illness insurance The construction of the insurance regulatory system; the insurance pany to further strengthen the construction of serious illness insurance professional infrastructure.Keywords: illness insuranceHeb

9、ei province countermeasure目录TOC o 1-3 h u HYPERLINK l _Toc13001 一、引言 PAGEREF _Toc13001 1 HYPERLINK l _Toc17260 一大病保险的选题背景及意义 PAGEREF _Toc17260 1 HYPERLINK l _Toc8083 二文献综述 PAGEREF _Toc8083 2 HYPERLINK l _Toc21147 二、省大病保险开展概况 PAGEREF _Toc21147 3 HYPERLINK l _Toc19962 一省大病保险试点开展概况 PAGEREF _Toc19962 3

10、HYPERLINK l _Toc7595 二省大病保险开展的主要特点 PAGEREF _Toc7595 4 HYPERLINK l _Toc11167 三省大病保险试点具体开展情况 PAGEREF _Toc11167 4 HYPERLINK l _Toc864 三、省大病保险出现的问题 PAGEREF _Toc864 5 HYPERLINK l _Toc19766 一保险公司承办大病保险呈现向经办演化的倾向 PAGEREF _Toc19766 5 HYPERLINK l _Toc14997 二保险公司较难实现收支平衡、保本微利 PAGEREF _Toc14997 5 HYPERLINK l _

11、Toc5954 三根本医保制度制约大病保险作用的发挥 PAGEREF _Toc5954 6 HYPERLINK l _Toc17042 四保险公司管控医疗行为的机制难以建立 PAGEREF _Toc17042 6 HYPERLINK l _Toc11659 五保险公司效劳能力和水平亟待提升 PAGEREF _Toc11659 7 HYPERLINK l _Toc21268 四、原因分析 PAGEREF _Toc21268 7 HYPERLINK l _Toc26512 一外部环境原因 PAGEREF _Toc26512 7 HYPERLINK l _Toc12681 二保险行业自身原因 PAG

12、EREF _Toc12681 8 HYPERLINK l _Toc14658 三基层公司对大病保险工作不理解 PAGEREF _Toc14658 8 HYPERLINK l _Toc15705 五、完善省大病保险的对策和建议 PAGEREF _Toc15705 8 HYPERLINK l _Toc15042 一各级政府进一步加强大病保险工作的组织协调 PAGEREF _Toc15042 8 HYPERLINK l _Toc21287 二监管部门进一步加快大病保险的监管制度建立 PAGEREF _Toc21287 9 HYPERLINK l _Toc3846 三保险公司进一步加强承办大病保险的专

13、业根底建立 PAGEREF _Toc3846 9 HYPERLINK l _Toc26484 六、总结 PAGEREF _Toc26484 9 HYPERLINK l _Toc10367 参考文献 PAGEREF _Toc10367 10 HYPERLINK l _Toc31500 致 PAGEREF _Toc31500 11-. z大病保险开展存在的问题及对策以省为例谭子敏一、引言随着医疗费用的快速增长,身体安康一旦遭到重大疾病的侵害，轻者消耗积蓄，重者倾家荡产,高额的医疗费用让家庭和个人遭受着物质和精神的双重打击,是每一个家庭的潜在威胁。因病致贫、因病返贫的现象时有发生。因此，统筹做好大病

14、保险工作，是实现小病有所医、大病医得起的迫切需要。大病保险制度是一项新兴的医疗保障制度。是解决群众反映强烈的因病致贫、因病返贫问题。因此大病保险是我国建立健全多层次医疗保障体系，推进全民医保制度建立的在要求，对于促进社会公平正义也具有重要价值。建立经办机构、医疗效劳机构、保险公司三方协同管理机制，将大病风险控制的关口前移，调动医疗卫生部门配合大病保险管理的积极性，保障大病保险支出的合理性。承办机构应尽快提升效劳能力，运用专业经营和技术手段，健全专业化的运营模式，搞好运营管理平台、承保管理体系、医疗风险控制机制和客户效劳体系等方面的规划，加强运营管理，真正实现承办管理本钱更低、效率更高、效劳更好

15、、专业更强的目标。一大病保险的选题背景及意义随着医疗费用的快速增长,身体安康一旦遭到重大疾病的侵害，轻者消耗积蓄，重者倾家荡产,高额的医疗费用让家庭和个人遭受着物质和精神的双重打击,是每一个家庭的潜在威胁。随着新医改的持续推进，我国全民医保体系初步建立，但是人民群众患大病发生高额医疗费用后报销金额少,个人负担仍然比拟重,推行大病保险可以解决群众的实际困难，使城乡居民人人享有大病保障，很大程度上减轻因病致贫、因病返贫的经济困境。其次，随着中国人口老龄化进程的加快，老年人住院次数和承受大病效劳的次数增多，需求变大。城乡失业人群、特殊疾病发病群体发病率、贫困地区大病发病率、农村偏远地区大病发病率也较

16、高，一病致贫、因病返贫的现象时有发生。因此，统筹做好大病保险工作，是实现小病有所医、大病医得起的迫切需要1。2021年8月30日，国家开展和改革委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保险监视管理委员会等六部委联合发布了关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见，以下简称指导意见。明确针对城镇居民医保、新农合参保(合)人大病负担重的情况，引入市场机制，建立大病保险制度，减轻城乡居民的大病负担。所谓大病保险，是指对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予报销，目的是解决群众反映强烈的因病致贫、因病返贫问题，使绝大局部人不会再因为疾病陷入经济困境。从这个意义上讲，大病保险是我国建立健全多层次医疗保障体系，推

17、进全民医保制度建立的在要求。其次，大病保险是我国根本医疗保险制度的补充和拓展，对于减轻城乡居民医疗费用负担，提高重特大疾病保障水平，有效缓解因病致贫、因病返贫状况，实现城镇职工与城乡居民医疗保障的制度公平具有重要的现实意义，对于完善全民医保制度，改良医保效劳，实现人人享受根本卫生效劳，促进社会公平正义具有重要价值。二文献综述我国农村医疗保险制度起步较晚，从2003年起，经历了探索、改革、试点实施的坎河历程，但是我国农村医疗保险制度的建立步伐却未曾停歇过，国学者专家们为农村医疗保险制度的建立和开展做了多角度、多层次的研究1。宋盼在我国城乡居民大病保险试点中问题与对策研究一文中强调虽然我国社会根本

18、医疗保险体系已经根本建成，实现了对全国居民的总覆盖，但大病保障依然是我国医疗系统的短板。本文根据大病保险试点开展的现状，提出试点中存在的主要问题及完善大病保险试点运行的建议2。段会晴在保险公司承办城乡居民大病保险运行中的主要问题及建议研究一文过剖析我国保险公司承办大病保险过程中保障方案设计、保费厘定和医疗风险管控这三个方面存在的问题，对承办大病保险的保险公司提出政策建议3。宋盼，朱丽沙在省城镇居民大病保险补偿模式的思考4一文中以大病保险补偿模式的规定为切入点，从起付线、报销比例、封顶线等方面分析省市城镇居民大病保险补偿模式，希望为省各地区制定和完善大病保险政策提供合理化建议5。 何文炯在大病保

19、险辨析一文中从公共政策的视角出发，运用保险学根本原理，就城乡居民大病保险的政策目标、保障对象、责任围、筹资机制和运行机制进展了分析，指出了该项政策设计的缺陷及其形成的原因，并提出了改良的建议6。于静在城乡居民大病保险政策的分析中强调，推行大病保险能很大程度上减轻因病致贫、因病返贫的经济困境。本文通过介绍大病保险委托管理型，保险合同型，政企合作型的三种试点模式7,分析了大病保险政策推行的影响因素以及大病保险的未来开展趋势。二、省大病保险开展概况一省大病保险试点开展概况事实上,从十九世纪开场，我国各地区就针对因一人患有大病而全家陷入贫困的情况采取了相关举措。我国大病医疗保障制度的开展经历三个阶段。

20、其中雏形时期的形成存在于城乡居民大病保险正式执行之初，出于对各项社会问题的考量，我们各地区都先后执行了相关法规执政，并在一些地区的小围中实施，例如、以及等地区。在城乡居民大病保险实施之前，我国北方小局部地区依据自身情况都先后制定了法规并付诸实践。大病医疗保障制度的建立又进一步补充了我国根本医疗保障体制。我国各地区分别对新农合大病保险和城镇居民大病保险进展了研究，在这些医保实践的摸索中涌现很多典的大病保险模式。试点时期：我国大病保险制度开场在各个地区与省份中实行，且经历了较多的实际考验，该环节除了对我国特大疾病保障水平有所提升之外，还起到了较大的医疗保险制度完善作用.国家建立根本医疗保险以来，居

21、民的医疗水平显著提升，医疗保障覆盖面也不断扩大，然而因重大疾病引起的高额医疗费用问题并没有得到彻底解决。为此，近些年，各个省包括其管辖的市对于刚刚建立的大病医疗保险制度8都做出了一些尝试，结果可以说是喜忧参半。截至2021年4月底，全省城镇根本医疗保险参保人数到达6337万人，加上新农合人数，根本医疗保险覆盖率已达93.8%，由此可见，省根本实现了人有所保，病有所医。然而，在全省围，无论是城镇居民医疗保险还是新农村医疗合作保险的保障水平都比拟低，即使增长，幅度也较小，这使居民在遭遇严重的疾病时，依然要承当巨大的医疗负担。因此，根本医疗保险并没有从根本上解决如何应对巨额医疗费用的问题。大病保险政

22、府采购工作起步早、开展快、质量优，走在全国前列。早在2021年，市便敢为人先，结合本地区的情况，决定将新型农村合作医疗和城市居民根本医疗保险制度并轨，建立统一的城乡居民医疗保险制度，并在随后的开展中逐渐形成了以城乡一体、市级统筹、商保参与、程序规和大病保险为核心的模式，从而为其他地区开展大病医疗保险提供了良好经历9。2021年，六部委共同发布了指导意见10，为进一步开展和完善大病医疗保险制度提供了政策支持。省结合各地方大病保险开展特点和指导意见的要求，积极开展大病医疗保险工作，逐步解决居民因重病遭受高额医疗费11用的问题。大病保险工作已经从一开场的摸着石头过河，逐渐过渡到向有着自身特色的方向开

23、展，即表现为统筹层次高、筹资机制稳、效劳模式新、效劳监管严的特点。2021年，大病保险人均赔付7070元，与上年相比上升了29%，住院政策围报销比例较制度实施前提高14.3个百分点。保险公司已建成大病保险效劳网点803个，效劳人员队伍1574人，分别比上年增加了51%和32%。2021年以来，共有超过27万人受益于大病保险，缓解了群众因病致贫、因病返贫的问题，初步实现了大病保险作为重大民生工程的政策期待12。二省大病保险开展的主要特点首先，力度大，覆盖面广。保险业积极贯彻落实中央要求，扎实推进城乡居民大病保险承办工作。2021 年上半年，保险业承办大病保险完成了全省20个地市覆盖，为全省630

24、0多万城乡居民提供高额医疗费用保障，所有工程均实行市级统筹和城乡一体化管理。在完成扩大覆盖面的过程中，商业保险机构不断提升管理能力、运行效率和效劳品质，工作重心逐步向提高承办质量转变，取得显著成效。其次，制度机制不断完善。各地根据中央文件精神，在招标管理、资金筹集、方案制定、监视管理等方面进展了许多有益的探索，大病保险保障水平、效劳质量和运行效率不断提高。全省各地通过推动根本医保与保险机构信息系统互联，授权保险机构开展医疗费用审核和医疗行为稽查等，对大病保险提供配套政策支持。2021 年上半年，大病保险完善制度机制取得多方进展。如市出台政策明确了承办保险机构的亏损补偿标准，完善了动态风险调节机

25、制；市出台政策设置了保费年度调整系数，建立了保费年度调节常态机制13；市上半年利用医疗智能监管平台审核近30万单据，发现违规报销单据过万，提高了医疗监管水平。最后，参与各方充分认可。保险业通过在保障方案设计中提供精算咨询效劳，建立核查队伍对虚假医疗费用风险进展管控，利用数量众多的客服队伍和效劳网点为参保群众提供优质的跨地区效劳，补强社保部门力量，实现社会保险和商业保险效劳管理能力同步提升。保险业承办大病保险工作得到了各地参保群众、社保部门和医疗机构的认可。2021 年初保监局对13个地市的604名参保群众进展了回访，其中89.24%的受访人对保险业承办大病保险情况表示满意。三省大病保险试点具体

26、开展情况承办与筹资。全省大局部地市的大病保险为商业保险公司承办，社保机构协助的模式，只有在、两个地区暂时由社保经办机构承办。绝大多数地方的承办类型主要是二次报销，所谓二次报销，是指城镇居民医保或新农合的居民，如果去年看病有高额费用，除了正常报销之外，还能再报一次大病保险14。有少数高额报销的起付线较高。封顶线设置标准可以分为两种情况。一是固定的封顶报销模式，等大局部地区采用了这种方式。二是分区段的封顶模式，例如和东。根据缴费时划分的两档保费标准一档9元，二挡10.2元，将封顶线分为了12,4万元和14.4万元，居民报销时按照所缴保费确定相应的报销水平；则将封顶线与城乡居民的参保年限挂钩，参保满

27、2个月到6个月不含的，限额10万元，6个月到1年不含，限额15万，1年到2年不含，限额20万元，2年到3年不含，限额25万元，参保3年以上，限额30万元。报销比例情况同封顶线设置相类似，比拟普遍的情况是设定一个不变的报销比例，其他地方按照不同的标准再次作出区分，一种是按照报销数额，另一种是报销数额结合就医机构符合标准与否。最典型的是的报销比例设置，2万到5万报销60%，5万到10万报销70%，超过10万报销80%，但是异地就医的，经转诊并经社保局核准，全部纳入大病保险围；经社保局核准后到市外定点医院就医的，70%纳入；经社保局核准到市外非定点医院就医的，50%纳入；未经核准自行到市外就医的，大

28、病保险资金不予支付19。三、省大病保险出现的问题一保险公司承办大病保险呈现向经办演化的倾向六部委文件明确要求商业保险公司承办大病保险是以保险合同形式承办大病保险，承当经营风险，自负盈亏，商业保险公司应对大病保险的经营管理和赔付工作负完全责任，但实质上各地市大都将大病保险的承办折衷为准经办模式，招投标的焦点不在大病保险的筹资水平和保险责任而是费用率，最终的盈亏多数定义为政策性盈亏，政府承当了最终的兜底责任。在准经办模式下，保险公司只发挥了其网络作用、充当政府出纳角色，难以表达大病保险制度设计的机制性作用和专业优势，即保险公司失去了进展精算、医疗监视、风险管理的时机和动力。当前我国大病保险的筹资水

29、平普遍较低15，许多工程保险公司的经办本钱难以覆盖，很难拿出财力开展安康管理，参保群众难以享受到安康管理效劳，这也是目前需要解决的突出问题。同时，局部地方政府和部门对商业保险公司必要的、合理的经办管理费用和盈利空间不予认可，片面压低大病保险的筹资标准，在一定程度上影响了大病保险的持续经营。二保险公司较难实现收支平衡、保本微利一是费用及利润率低于必要合理水平。各地市大病保险合同中约定的承办公司费用及利润率为2%4%。以大病保险参保人数最少(180万人)的为例，2021年合同约定年度费用及利润率为267%，即144万元，根据公司财务报表显示，全年的人力本钱约140万元，直接运行本钱约90万元，保险

30、保障基金43.2万元，合计280多万元，远远超过合同约定的金额。二是资金垫付压力较大。对于风险，保本微利中的本如何界定则是险企普遍关心的问题。人保安康对大病保险制度中保本微利的理解是，保险公司收取的保费，在扣除赔付本钱、经办管理本钱、税费本钱等各项本钱支出后，可以结余微薄的利润。本既包括直接的人力本钱和技术本钱，还包括后台运行所分摊的技术本钱、职场本钱等。不过，由于社会医保经办机构由地方财政供养，经办本钱的获取与社会医保基金无关，因此，在实践过程中，保险公司投入的经办资源往往被政府所无视。而一旦在大病保险招标过程中或与当地政府商办具体事项过程中，本被粗暴限定，将会对险企的本钱核定产生一定的影响

31、。由于各地市资金划拨进度不一，保费划拨进度普遍滞后于赔付时间进度，导致超赔和垫付现象时有发生。比方，2021年，由于筹资标准较低，出现了超赔1223万元的情况;2021年，由于资金迟迟不能划拨到位，出现了垫付资金一度超过2000万元的情况。三是大病保险挤占其他业务的费用。以人保财险为例，公司对大病保险职能部门所发生费用计入专属费用，大病保险职能部门应该承当的共同费用一般不进展分摊。此外，公司理赔财务等后援支持部门、县乡机构等实质上也为大病保险经营投入了大量时间和精力，上述部门因大病保险发生的本钱费用支出更无法计入大病保险运营本钱。不过，保本微利细则确定并非易事。大病保险在涉及多个部门的同时又面

32、临各地政府截然不同的财政状况，因此，规则制定过细反而会迫使大病保险在推行过程中走入为难境地。而如何在险企能够实现收支平衡，保本微利的根底上制定游戏规则，动态调整是当前情况下的最正确答案。三根本医保制度制约大病保险作用的发挥由于大病医疗保险属于一个新的市场，现存的商业保险机构还没有做好充分的准备，存在着承接能力较弱等问题，以及组织设计、人才培训教育、人力资源管理手段等方面和大病保险制度有效需求之间存在较大的差距，保险程序复杂、沟通衔接不顺畅等问题。而且，目前尚没有对商业保险机构的退出机制进展约束，将会对经办机构造成较大影响。城乡居民大病保险旨在通过为大病患者提供二次报销，防止因病返贫、因病致贫。

33、但就各地几年来的试点情况看，大病保险保障功能发挥受到较大制约，还不能有效满足参保人的大病保障需求，供需差距较大，可持续运行遇到挑战。根本医保报销政策不稳定。根本医保报销每年不一样，年初年尾也不一样，视基金使用情况松紧变化。比方，市2021年根本医保基金透支2亿元，如延续原有政策2021年将可能出现更大基金缺口，因此2021年大幅度调整了报销政策，导致大病保险局部报销段报销比例低于50%;市唐海、迁安县等县区，2021年上半年新农合基金使用过多，下半年存在透支风险，便对报销政策进展了调整。上述政策调整都对大病保险患者的报销待遇产生了较大影响。统筹层级过低。中央和各省政策均明确要求大病保险市级统筹

34、，但由于大局部地市新农合统筹层级还是县级统筹，导致大病保险不能实现真正市级统筹。比方，市各县新农合筹资机制和报销政策均不统一，承办公司需要与各县分别签署协议，大病保险资金也是由各县分别向公司划拨，增加了工作难度和运营本钱。三是信息化程度较差。局部地市的根本医保系统根底较差，保险公司大病保险信息系统无法实现与其系统的对接。比方，市大局部县区还未建立根本医保信息系统，报销理赔还停留在手工结算阶段，直接影响和限制了大病保险一站式效劳和即时结算的实现。四保险公司管控医疗行为的机制难以建立医疗保险要面临来自被保险人和医疗机构工作人员两方面的道德风险。在被保险人方面,主要是冒名顶替的问题,一人投保、全家吃

35、药的现象十分严重;另外,挂床住院和带病投保的现象相当普遍。在医疗机构方面,由于利益驱使和对医疗从业人员缺乏有效的制约手段,在治疗过程中普遍存在人情方、回扣方、乱收费和错收费现象。现行的医疗保险管理模式是,被保险人向保险公司交纳保费,在患病时可以到任何一家县级以上的医疗机构就诊,出院后凭医疗费用收据、诊断证明或处方到保险公司索赔,保险公司核实各种单证后,按保单规定给付医疗保险金。在现行管理体制下,保险公司和医疗机构之间是两个互不相干的实体,双方不存在任何形式的合作关系,保险公司连最根本的理赔查勘都十分困难,缺乏协调医疗机构的有效机制。由于理赔是在整个治疗完成之后,根本是先看病,后索赔。保险公司无

36、法监控整个治疗过程,无法有效的防冒名顶替、挂床治疗等道德风险,无法保证医疗效劳的合理性,医疗欺诈在所难免。在现行的卫生管理体制下,医疗和医生的收入与药品的收入和仪器检查收入直接挂钩,医疗机构和医生都缺乏控制医疗费用的积极性。在缺乏有效监视的情况下,这种经济上的好处往往会鼓励医院和医生对患者提供昂贵的医疗效劳工程,提供不必要的医疗效劳,造成医疗资源的极大浪费,同时,促使了医疗效劳本钱的提高。引入商业保险公司对医疗行为进展管控，是提高医保基金使用效率、防控医疗费用不合理过快增长的重要手段，但目前对如何有效监视医疗行为缺乏明确政策依据，承办公司管控医疗行为仍处在摸索阶段。比方，试点地市的大病保险合同

37、只是原则性的提出承办公司可以监视医疗行为，但采取何种方式监视、发现违规行为后采取何种措施都没有具体规定;局部公司在开展的驻点巡查和费用稽核，虽然在一定程度上对不合理医疗费用和行为进展了监视，但仅是建立在与当地医保部门的良好合作关系根底上，缺乏制度性安排，无法实现医疗管控的规化和常态化。五保险公司效劳能力和水平亟待提升一是专业人员队伍建立滞后。比方，、两地大病保险的效劳人群分别为316万人、180万人，但两地承办公司的效劳团队中分别仅有2名和6名具有医学背景的工作人员，专业能力亟待提高。二是根底数据和医疗案例的积累较少。首先是承办公司普遍缺少参保群众的根本信息；其次是缺乏根本医保的相关数据;再是

38、承办公司缺少对大病案例的整理和研究。三是理赔资料比拟繁琐。承办公司报销所需资料仍然较多，一般都要求大病患者提供与根本医保报销相一致的资料，如、医保证、住院发票、费用清单、病历等，一定程度上增加了大病患者负担。由保险业监管部门协同医保、卫生等部门和保险机构，探索建立大病保险疾病发生率和疾病损失率数据库，制定专项业务费率测算指引，防不合理竞争行为。 丰富效劳容，完善效劳体系。对赔付率高、赔付金额大的疾病，如糖尿病、高血压等，开展慢性病管理效劳。对一些疑难重病，如肾移植、癌症等，邀请权威医学专家制定规的诊疗方案，实施案例管理。注重对大病赔付人员的重点回访，加强主动性安康指导和干预效劳，防不合理诊疗效

39、劳行为，降低疾病损失风险。 四、原因分析一外部环境原因一是各地推行大病保险制度的客观条件差异较大。各地市经济社会开展情况极不平衡，根本医保统筹层次、基金使用状况及信息系统建立等都存在很大差异，导致各地难以完全按照六部委文件和全省实施方案要求进展制度设计，中央和各省政策的落实难以一步到位。二是对政策仍然存在不同认识。根本医保管理部门坚持认为自己也可以继续经办大病保险，或勉强承受却在招标中设置较为苛刻的条件，如较低的筹资标准、偏低的费用及利润率等;医疗机构出于自身利益考量，不肯与保险公司合作，不愿意与保险公司进展必要的信息共享，抵抗保险公司参与医疗行为管控。三是长期以来积累的历史原因。如由于城镇居

40、民医保和新农合分别由人社、卫生部门多头管理，造成了统筹层次难以统一;如信息系统碎片化现象严重、大病保险根底数据缺乏、保障方案设计难度大、根本医保政策不稳定、缺乏大病保险运行经历等带来的准经办模式等问题。二保险行业自身原因一是监管思路和制度有待完善。大病保险作为一项政策性较强的新业务，很多规性要求还停留在会议精神层面，缺乏明确政策依据。二是公司经营理念落后。局部公司还停留在抢业务、争地盘的粗放式经营阶段，为了确保拿到业务，不愿意与政府相关部门据理力争，主动承受政府提出的一些不合理条件，甚至不惜采取违规行为开展竞争。由于大病医疗保险属于一个新的市场，现存的商业保险机构还没有做好充分的准备，存在着承

41、接能力较弱等问题，以及组织设计、人才培训教育、人力资源管理手段等方面和大病保险制度有效需求之间存在较大的差距，一定程度上造成了市县、镇工作进展出现不同步、保险程序复杂、沟通衔接不顺畅等问题。而且，目前尚没有对商业保险机构的退出机制进展约束，将会对经办机构造成较大影响。大病保险商业机构承办制度运行中问题明显，特别是商业保险机构作用发挥不充分。商业保险机构的承办优势没有得到充分发挥，对增强医保基金管理效果起到的作用不明显：一是商业保险机构的经办效劳网络和医保管理部门的经办效劳网络不兼容，网络的重复建立，信息系统对接难，导致大病保险运行、管理和效劳本钱加大；二是商业保险机构利用联网平台和勘察体系，发

42、挥现场监控、联网结算，方便参保人员就医结算，杜绝违规行为等方面的优势未充分发挥出来，特别是省外医疗监管结算未纳入保险公司的承办围；三是商业保险机构通过精算合理确定筹资与待遇水平的优势未发挥、事前事中监管缺位，未能提供高效优质的效劳；四是沟通衔接机制不健全，试点城市的沟通衔接未步入正轨，还没有建立起专门有效的沟通协调机构与机制，对商业承办机构的监视管理还存在很多漏洞。三基层公司对大病保险工作不理解总公司和省级分公司一般对大病保险工作的认识和理解比拟到位，但大多公司并不将其纳入基层公司年度考核指标，与基层公司的绩效奖励、干部晋升等切身利益也不直接挂钩，而基层公司却要投入大量人力物力财力，导致基层公

43、司及其从业人员对工作存在消极抵触情绪。四是专业根底薄弱。目前保险公司在经营商业安康保险方面普遍缺乏经历，大病保险的承办公司在人才队伍、信息系统、精算管理等方面的投入和建立还远远不够，在最为关键、最能表达保险公司核心竞争力的医疗行为管控方面恰恰最缺乏人才储藏和技术支持。五、完善省大病保险的对策和建议一各级政府进一步加强大病保险工作的组织协调一是完善工作协调机制。在中央和地方各级医改工作领导小组框架下建立相关部门共同参与的大病保险工作沟通协调机制，定期召开会议，及时通报情况，研究解决大病保险工作开展中遇到的问题。二是加大业务督导力度。中央和各省有关部门继续加大对大病保险制度落实情况的督查力度，及时

44、纠正各地城乡居民大病保险问题与对策研究作中的偏差;必要时相关部门可成立联合检查组开展检查，适时披露检查结果，对存在违规行为的保险公司和地方有关部门严肃查处。三是加快根本医保资源整合。尽快整合城镇居民医保和新农合由人社、卫生多头管理的局面，统一由一个部门管理;尽快建立全省乃至全国统一的医疗信息数据标准，实现根本医保信息交换和数据共享。四是加强政策宣导。相关部门继续加大大病保险政策的宣传和解读，进一步统一各地区各部门对大病保险工作的思想认识，深刻理解六部委文件及相关政策的精神实质。坚持以人为本，保障大病。建立完善大病保险制度，不断提高大病保障水平和效劳可及性，着力维护人民群众安康权益，切实防止人民

45、群众因病致贫、因病返贫。坚持统筹协调，政策联动。加强根本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业保险和慈善救助等制度的衔接，发挥协同互补作用，输出充分的保障功能，形成保障合力。坚持政府主导，专业承办。强化政府在制定政策、组织协调、监视管理等方面职责的同时，采取商业保险机构承办大病保险的方式，发挥市场机制作用和商业保险机构专业优势，提高大病保险运行效率、效劳水平和质量。坚持稳步推进，持续实施。大病保险保障水平要与经济社会开展、医疗消费水平和社会负担能力等相适应。强化社会互助共济，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。坚持因地制宜、规运作，实现大病保险稳健运行和可持续开展。二监管部门

46、进一步加快大病保险的监管制度建立完善大病保险业务保险保障基金政策。保监会加快与财政部、人民银行的沟通协调，尽快研究制定大病保险业务保险保障基金优惠政策的操作细则，切实减轻承办大病保险的本钱。二是修订完善大病保险监管暂行方法。对保险公司招投标流程监管，大病保险专属费用和共同费用的界定，履约保证金、理赔周转金支付等容在修订后的方法中予以明确。三是加快大病保险专项制度的出台。尽快出台有关招投标、财务独立核算、效劳标准、风险调节、市场退出等具体政策，便于各地保监局统一监管尺度。政府的相关部门要各司其职，密切配合，协同合作，切实保障参保人员的合法权益。卫生、人力资源社会保障部门作为主管部门和招标人，要更

47、加积极主动地配合大病医保制度的改革，更进一步规大病医保招投标的程序及相关合同的管理，建立健全一套以保障水平和参保人员满意度为主要容的考核方法，实施精细化管理。要采取定期和不定期的抽查、畅通投诉受理渠道、评估经办效劳质量等多种方式方法强化监视检查，催促并倒逼商业保险机构不断提高效劳质量和效劳水平。要成立大病医疗保险监视委员会，成员由劳动保障、财政审计等部门和人大代表、政协委员、工会代表、参保群体代表组成，依法对商业保险机构管理基金的情况进展监视。保险监管部门作为商业保险机构的监管部门，要从商业保险机构的行业经营年限、机构效劳网络、从业人员配备、大病医疗保险业务核实机制等方面合理制定商业保险机构的

48、根本准入条件，加大对从业资格、保险效劳和日常业务等方面的监管力度，加大对商业保险机构在此过程中的违规行为和不正当竞争的查办力度，并建立健全大病医疗保险信息通报制度，将商业保险机构在开展大病医疗保险效劳和在管理大病医疗基金中的产生违规情况向全社会公布。要探索全方位的大病医疗保险监管机制，构建一体化运行、一站式结算、三位一体效劳的大病医疗保险经办模式，这样既能减少运行本钱，提高运行效率，又不增加额外的手续和程序，既有利于丰富医保管理效劳的涵，提高整个医疗保险体系的效率，又有利于确保群众方便、及时享受大病医疗保险待遇。三保险公司进一步加强承办大病保险的专业根底建立一是强化人才队伍建立。打造一支具有一

49、定比例执业医师、医学背景和安康保险业务管理经历的复合型大病保险专业团队。二是完善信息系统。建立一套具有参保人身份认证、赔案理算、客户效劳、医院管理等多种功能的信息管理系统。建立保险公司信息系统与根本医保、医疗机构信息系统的信息共享机制。三是发挥机构网络优势。尽快实现省跨统筹地区结算，逐步向跨省结算过渡，为参保群众提供便捷高效的异地结算效劳，并利用覆盖全国的网点机构对省外医院的医疗费用进展调查。四是加强数据积累。推动大病保险数据模型、数据字典等标准的建立，全面提升大病保险统计分析、精算、产品定价、风险管理等水平。五是建立健全考核机制。进一步明确总、省、市三级机构的职责分工，建立有效的鼓励机制，充分调动各层级的工作积极性，促进大病保险工作的安康可持续开展。鼓励商业保险机构在承办好大病保险业务的根底上，创新大病保险的配套产品，针对不同消费能力的群体，在大病保险责任根底上，以可选责任或附加产品形式，设计专属的综合保障方案，提供定额给付、住院津