一季度跌倒RCA分析(ppt)课件

1、护理安全事件解析 患者跌倒RCA分析研讨為回溯性之失誤分析,已於工業界運用近20年，特別是在高風險產業如核電、飛安界等以往醫療界仰賴量性流病調查，但此對鮮少發生的不良事件不適用醫療界起步較晚，以美國為例，JCAHO 1997年才引用至醫院調查不良事件根本原因分析(Root Cause Analysis；RCA)進行RCA的主要目標是要發掘發生什麼事?事情為什麼會進行到此地步?如何可預防再發生類似事件?第四階段發展改善行動 (Develop an action plan )第三階段根本原因的確認 問為什麼/如何引起第二階段 尋找所有和事件可能的原因時間及流程確認操作人為設備等因子分析第一階段組R

2、CA小組定義要解決的問題資料收集進行階段RCA前准备小组成员: 护理安全管理者、临床护士问题定义: 病患跌倒/坠床资料汇集目擊者說明與觀察：当值护理人员、科室护士长、病患、病患家属資料、物證書面文件證明：病历、护理不良事件报告单、护理记录单、跌倒评估记录病人背景介绍（一）患者，女，84岁，因呼吸衰竭于5-1日收入我科后病情加重转入ICU，6-4转回我科，患者神志清，对答切题，带入颈静脉置管和尿管，一级护理，告病重，心电监护，精神差，床上活动无力，嘱卧床休息，有五个儿女轮流陪护，6月22号早上8点半患者在无家属陪护的情况下自行下床滑坐在床边。损害结果及后果导致损伤部位及程度：未见明显损伤，尿管与

3、引流管分离。导致后果：无护理纠纷及赔偿。查看护理记录:床头：有挂卧床休息标识牌有上双侧单个床栏无做防跌倒评估，无防坠床记录护理记录无显示预防措施.床旁无防坠床及防跌倒等标识牌.時間事件 22/68：10管床护士为病人雾化时见病人在睡觉，患者家属示意病人醒后再治疗。8：30护士进病房时发现患者坐在床边，家属不在身边，立即扶至病床上，呼叫医生。8：35检查患者无疼痛、皮肤损伤及活动障碍，生命体征正常。事件流程时间表運用工具寻找原因Asking “Whys”：寻找原因Barrier Analysis：风险评价技术Fishbone Diagrams：鱼骨图Asking Whys: 为什么病患可以自行离

4、床？为什么病患陪人没有在病人身旁？为什么管床护士未对高风险病人进行跌倒/坠床评估？为什么没有约束患者？为什么没有有效的使用足够的床栏？1.护士长: (1)风险管理不到位：患者既往有自行拔出胃管，依从性不佳表现，未提示护士病人可能不遵从卧床休息。 (2)病房安全设施不完善：无提供足够的床栏。 （3）与家属沟通不足：家属护理不到位。2管床护士:(1)健康教育知晓率不高：未告知病患及家属不卧床 休息可能导致的后果的危害性。 (2)未遵循规定：未对年老体弱、昏迷、术后、 禁食 、有高度风险跌倒或坠床患者进行评估。3.工作时段: 早上组长及护士长在医生办公室交班，其他护士 开始忙于治疗，忽视对病人的关注

5、。近 端 原 因關卡/控制/防禦機制機制有無運作為何機制會失效及失效的影響正确评估跌倒风险无管床护士风险评估内容不全面，关注防拔管和压疮，忽视防坠床或跌倒。健康教育知晓无家属轮流陪护，管床护士未对病患及陪人的知晓程度进行评估。评估坠床风险无1.管床护士护士未做风险评估。2. 对患者依从性评估不足。3、未进行相关告知。病房安全设施完善无护士长了解但执行有困难。护士长核心制度执行力欠缺。Barrier Analysis:跌倒护士、护士长病患跌倒护理核心制度执行不严格；病房安全设施不完善。个人因素(1)对本班内的高危病人的护理重点不熟悉；(2)人员认知行为偏差：未依规范执行跌倒护理制度因素缺乏规范的

6、坠床防范管理指引；(1)未正确评估病患跌倒风险(2)未教导护理人员对病患的健康教育知晓程度进行评估。教育训练因素管理因素家属离开病房不知与护士沟通患者不能判断自己的行为，只是要求回家见亲人。病人因素跌倒要因分析图確認根本原因從系統因子中篩選出根本原因篩選標準：可問以以下問題，辨別是根本原因還是近端原因：當此原因不存在時，問題還會發生嗎？若原因被矯正或排除，此問題還會因相同因子而再發生？原因矯正或排除後還會導致類似事件發生？ 答否者為根本原因，答是者為近端原因。 (JCAHO, 2003)根本原因 制度面-病区对处理病患坠床问题缺乏明确指引；对本病区内高危病人护理无提醒功能。管理面-病房安全管理

7、设施不完善。執行面-人员对防跌倒/坠床评估内容认知不足。教育面-未教导护理人员正确评估病患跌倒风险。未教导护理人员对病患的健康教育知晓程度进行有效评估。设计及执行改善行动(一)制度與管理方面重申及要求责任护士需依职责行事。完善高危病人提醒制度。制定跌倒坠床高风险病人护理指引。完善病区内安全设施。執行方面落实执行病区交接班制度。每日查核人员跌倒护理正确性。设计执行及改善行动(二)教育方面组织学习跌倒风险评估方法，并列入本护理单元常规教育内容。 每月一次于以口试方式检查护理人员对跌倒评估及护理的掌握程度。编撰本单元跌倒护理相关细节健康教育单张并组织全体人员传阅。将跌倒评估及病患对健康教育知晓程度列入新进人員评核项目。 RCA尋因示範未及時安排回診櫃臺人員掛號未能依病人情況調整櫃臺人員掛號未以病人安全為考量醫院未提供給所有人員以病人安全為主之服務教育訓練不足蒐集資料門診預約系統