欧洲白血病抗感染指南(ECIL-4)解读课件

1、2013 欧洲白血病抗感染指南（ECIL-4）解读目 录细菌耐药与ECIL-4指南的背景2013欧洲白血病抗感染（ECIL-4）指南解读经验性和目标性抗菌治疗抗菌治疗的疗程抗生素管理目 录细菌耐药与ECIL-4指南的背景2013欧洲白血病抗感染（ECIL-4）指南解读经验性和目标性抗菌治疗抗菌治疗的疗程抗生素管理2014年4月30日，WHO专家在瑞士日 内瓦举行新闻发布会，发布了WHO首 份全球114个国家抗菌药物耐药和抗生 素耐药的监测报告数据。该报告介绍了耐药性是一个全球性的趋势，已不再是将来的问题，而是当 今已发生并需面对的问题，如果不采 取紧急协调行动，世界就会迈向后抗 生素时代，其影

2、响将是灾难性的。2014 WHO:耐药性泛滥是全球趋势The hospital BACTERIAL “perfect storm”MDR A. baumanniiMDR P. aeruginosaCREESBL(+) E. coliESBL(+) K. pneumoniaeMRSAhVISAVRE2010 CHINET：血液科细菌流行病学19131211107754111大肠埃希菌克雷伯菌属凝固酶阴性葡萄球菌肠球菌属不动杆菌属铜绿假单孢菌嗜麦芽窄食单胞菌 金黄色葡萄球菌 肠杆菌属变形杆菌属其它2010年CHINET显示血液科最常见G - 菌包括大肠埃希菌、克雷伯菌、鲍曼不动杆菌等朱德妹等，20

3、10年中国CHINET细菌耐药性监测，中国感染与化疗杂志，2011年第5期刘又宁等.中华结核呼吸杂志2012年10月第35卷10期Great 碳青霉烯 -碳青霉烯经验性初始治疗的覆盖肠杆菌科细菌：极少耐药、最高活性非发酵菌：铜绿耐药25%30；不动耐药超过60%； 嗜麦芽天然耐药敏感的革兰阳性菌碳青霉烯类抗生素成为既往血液科粒细胞缺乏伴发热患者经验性治疗的最常选择然而，现在发生了什么？2005-2012年CHINET耐药监测不动杆菌属碳青霉烯类耐药率（%）31.53135.35056.83940.939.948.149.352.457.158.360.461.461.4030201040607

4、020052006200720082009201020112012Imipenem Meropenemyear%耐50药 率2005-2012年 CHINET耐药监测肠杆菌属碳青霉烯耐药率（%）0.43.51.40.9 0123245620052006200720082009201020112012亚胺培南 美罗培南耐 药 率（%）year9.38.910.8024681012亚胺培南美罗培南抗菌药物耐药率（）20052006200720082009肺杆株数2005213620062834200730372008343

5、5200945562010209320116981201295760.420102011200.6 1.12005-2012年CHINET耐药监测克雷伯菌碳青霉烯类耐药率（%）血液病合并感染的临床特点血液肿瘤患者多处于免疫功能抑制 / 低下状态，极易遭受各类微生物感染来势凶猛,进展迅速发热普遍存在, 有时仅为诊断感染的唯一指征缺乏感染定位症状与体征，影像检查亦可阴性病原菌培养的普通标本其阳性率低多药耐药革兰阴性菌，尤其是耐碳青霉烯细菌在很多血液病中心的 检出率正日益升高。大量出现了导致万古霉素最小抑菌浓度（MIC）升高的葡萄球菌耐万古霉素肠球菌以上细菌

6、可抵抗抗革兰阳性菌糖肽类抗生素的作用。在单药经验性治疗时，常常使用第3代或第4代头孢菌素或哌拉西林-他唑巴坦。可能疗效不充分可能导致死亡率升高耐药泛滥时代，血液科抗感染治疗面临巨大挑战So, what can we do?2013 欧洲白血病抗感染指南（ECIL- 4）会议主席：Murat AKOVA会议日期：2011年9月 最终版本：2012年2月 发表日期：2013年 12月目 录细菌耐药与ECIL-4指南的背景2013欧洲白血病抗感染（ECIL-4）指南解读经验性和目标性抗菌治疗抗菌治疗的疗程抗生素管理耐药环境下正确初始经验性抗生素治疗的重要性研究名称治疗不充分率（%）感染次数；致病菌；

7、ESBL检 出率产ESBL细菌不产ESBL细菌Gudiol et al.J Antimicrob Chemother 201065%6%135；大肠杆菌；12.6%Ortega et al.J Antimicrob Chemother 200952%5%4758；大肠杆菌；4%Tumbarello et al.Antimicrob Agents Chemother 200650%2%147；肺炎克雷伯杆菌；30%多项研究表明，治疗过程中未能覆盖耐药菌，如产超广谱内酰胺酶（ESBL）的细菌，可严重损害血液肿瘤患者的预后，此亦为患者预后 不佳的独立因素之一第4届欧洲白血病感染会议当地细菌流行病学和

8、耐药性特点患者既往耐药菌定植或感染的情况，尤其注意以下菌种：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）， 尤其是对万古霉素MIC 2 mg/L的情况耐万古霉素肠球菌产ESBL或产碳青霉烯酶肠杆菌科鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和嗜麦芽窄食单胞菌其他患者相关因素其他耐药菌感染的危险因素临床表现第4届欧洲白血病感染会议ECIL- 4: 经验性处方抗生素应考虑的因素预测粒缺伴发热复杂临床病程的因素老龄住院状态长期和严重发育不全并发症（出血、脱水、器官衰竭、慢性病）休克、血流动力学不稳定、低血压、感觉丧失局部感染（例如，肺炎、胃肠炎、留置管感染）在评估过程中，医师的临床判断最

9、为关键。第4届欧洲白血病感染会议粒细胞缺乏伴发热经验性治疗的一般原则初始治疗应当针对所在医院院内最常见的细菌，除非患者：表现为严重感染征象，或者已知耐药菌定植，或者 耐药菌感染若存在上述风险因素，则可能需要修正初始治疗的策略72 96小时后，应当对初始治疗进行修正（升或降阶梯）任何治疗策略的变动，均应基于以下事实：临床病程微生物学检验结果第4届欧洲白血病感染会议患者既往检出耐药菌定值或感染（特别是产EBSL或碳青霉烯酶大肠杆菌；耐药非发酵菌；MSRA；耐万古霉素肠球菌）曾使用广谱抗生素，特别但不仅限于是第3代头孢菌素。严重疾病（例如，终末期疾病、败血症、肺炎）院内感染长时间住院和/或反复住院留

10、置导尿管老年病人重症监护室ECIL- 4: 耐药菌感染的危险因素ECIL- 4: 经验性初始治疗升阶梯与降阶梯策略对比升阶梯策略降阶梯策略定义初始经验性治疗需覆盖常见的肠杆菌科和 铜绿，但无需覆盖产ESBL或碳青霉烯酶菌 的细菌，或者多药耐药的非发酵菌。若患者病情恶化，或检出耐药菌，则治疗 “升级”初始经验性治疗采用广谱抗生素， 覆盖多药耐药革兰阳性和阴性菌。若微生物实验室报告未检出耐药菌， 则治疗降级，换用更普通或更窄谱 的抗生素，即“目标性”治疗优势避免早期应用包括碳青霉烯类在内的广谱抗生素毒性更小，费用更低减少碳青霉烯类抗生素耐药更有可能在微生物检查结果获得之前的最初48小时内覆盖病原菌

11、。劣势若初始经验性治疗未能覆盖中性粒细胞缺乏伴发热 患者的病原菌，那么患者的预后会非常差。导致很多患者不必要地使用广谱抗生素，导 致耐药性筛选压力增大（特别就碳青霉烯类 抗生素而言）第4届欧洲白血病感染会议ECIL- 4:粒缺伴发热高危患者初始经验性治疗的推荐策略升阶梯策略降阶梯策略患者特征（所有证 据等级均 为BII）临床表现不复杂无已知的耐药菌定值既往无耐药菌感染史耐药菌罕见的血液病中心治疗临床表现复杂已知的耐药菌定值既往耐药菌感染史耐药菌感染常见的血液病中心初始抗生 素治疗的 选择抗假单胞菌抗生素（头孢吡肟、头孢他啶）AI哌拉西林-他唑巴坦AI其他包括头孢哌酮-舒巴坦替卡西林-克拉维酸碳

12、青霉烯类抗生素单药治疗BII联合抗假单胞菌-内酰胺类+氨基糖苷类或喹诺酮类抗生素BIII粘菌素+-内酰胺类+利福平BIII早期覆盖耐药革兰阳性菌CIII第4届欧洲白血病感染会议第4届欧洲白血病感染会议既往耐药肠杆菌科定植或感染 患者的经验性初始治疗耐药菌类型治疗方式产ESBL菌碳青霉烯类抗生素* B II产碳青霉烯酶菌粘菌素* C III+-内酰胺类抗生素+/- 以下一种：替加环素C III 或氨基糖苷类抗生素C III 或磷霉素C III第4届欧洲白血病感染会议既往耐药非发酵菌定植或感染 患者的经验性初始治疗耐药菌类型治疗方式耐-内酰胺类抗生素 的铜绿假单胞菌粘菌素+-内酰胺类抗生素+/-

13、磷霉素耐-内酰胺类抗生素的不动杆菌粘菌素+-内酰胺类抗生素+/- 替加环素嗜麦芽窄食单胞菌复方磺胺甲基异恶唑+-内酰胺类抗生素（首选替卡西林-克拉维酸）+/- 莫西沙星第4届欧洲白血病感染会议ECIL-4 :联合用药可提升经验性治疗覆盖耐药菌的几率可能覆盖耐某一种抗生素的细菌。当获得药敏试验数据时，若表明氨基糖苷类抗生素具有活性， 则其可能在最初48小时之内发挥出强大的杀菌作用。体外数据表明当联用2种抗生素时可带来某些优势，甚至在病原菌对其中任一抗生素均耐药时亦是如此。Safdar et al. Lancet Infect Dis 2004第4届欧洲白血病感染会议何时需要在初始经验性治疗方案中

14、添加抗生 素以应对耐药革兰阳性菌？C III血流动力学不稳定，或存在严重败血症、感染性休克或肺 炎之类的证据。MRSA、耐万古霉素肠球菌、或耐青霉素肺炎链球菌定植。怀疑存在严重留置管相关感染。例如，通过留置管输液时患者出现寒战或触及硬块，以及导管流出部位可 见蜂窝织炎。任何部位的皮肤或软组织感染。第4届欧洲白血病感染会议ECIL- 4:粒缺伴发热患者初始治疗后 72-96小时调整策略a）明确病原菌：根据所识别的细菌和药敏结果采用窄谱抗生素治疗，理想状况 下，应当确定MIC。AIb）患者病情进展BII患者病情稳定诊断性抗生素升级考虑耐药G - 菌感染考虑耐药G+菌感染考虑病情进展是真菌、病毒或其

15、他病原体所 致初始明确感染病因评估抗生素处方的 合理性BIII初始发热病因未明病情稳定且无发热不改变抗生素处方无发热超过48小时 及以上，考虑停用抗 生素BII病情稳定但有发热不改变抗生素处方，单有发热并非升级抗 生素的一个标准诊断性抗生素升级BII未检出病原菌，升阶梯策略第4届欧洲白血病感染会议第4届欧洲白血病感染会议ECIL- 4:粒缺伴发热患者初始治疗后 72-96小时策略调整C ）患者病情进展患者病情稳定菌、诊断性抗生素升级考虑耐药G - 菌感染考虑耐药G+菌感染考虑病情进展是真 病毒或其他病原体所 致BIII无发热发 热重新诊断（例如，重复血培养、半乳甘露聚糖检测）；亦可考虑为真菌或

16、其他病原菌。维持原治疗方案或转换为使用 窄谱抗生素若为联合用药，则停用氨基糖苷类、喹诺酮类抗生素或粘菌素或抗革兰阳性菌药物中 的任意一种。BII未检出病原菌，降阶梯策略转换为窄谱抗生素若为联合用药，则 停用任意一种患者无发热超过48小 时及以上，考虑用药72小时及以后，可考虑停 用抗生素。BIII患者当前病重（如感染性休克），无病情进展维持初始治疗 BIII第4届欧洲白血病感染会议第4届欧洲白血病感染会议ECIL- 4:多药耐药感染的目标性治疗第4届欧洲白血病感染会议耐药菌治疗策略耐碳青霉烯类抗生素肠杆菌粘菌素+* BII替加环素+* BIII氨基糖苷类抗生素+ * BIII磷霉素+ *CII

17、I耐-内酰胺类抗生素铜绿假单胞菌粘菌素+ * A II磷霉素+ * C III耐-内酰胺类抗生素不动杆菌粘菌素+ * B III替加环素+ * B III嗜麦芽窄食单胞菌复方新诺明AI氟喹诺酮类抗生素BII替卡西林-克拉维酸 BII对于重症或中性粒细胞减少的患者，可以考虑联合用药CIII糖肽类抗生素不敏感革兰阳性菌感染（耐万古霉素粪肠球菌、屎肠球菌 金黄色葡萄球菌）恶唑烷酮（利奈唑胺） AII环脂肽类抗生素（达托霉素） BII链阳性菌素（奎奴普丁/达福普汀） BIII甘氨酰环素（替加环素） BIII*请联合其他具有体外活性的抗生素使用；若以上是唯一有效的抗生素，则请咨询感染专家/微生物学家。E

18、CIL- 4: 粒缺伴发热患者抗菌疗程第4届欧洲白血病感染会议病原菌未检出时抗菌治疗的持续时间72小时及以后停止静脉注射经验性抗菌治疗。患者无发热48小时及以上且病情稳定。无需考虑中性粒细胞计数或中性粒细胞减少症的预计持续时间。BII目标性治疗的持续时间从临床或微生物学角度就明确病因的感染继续目标性抗生素治疗。直到微生物学证据表明感染已完全消失，直到感染的所有临床体征全部消失；以上至少7天，且其中至少 4天无发热。BIIIECIL- 4: 血液肿瘤患者感染控制的基本原则目的：防止耐药菌在医疗机构内传播。遵守隔离指南。遵守手部卫生、穿戴隔离服。遵守有关MRSA、ESBL的隔离标准。采取隔离措施。室内通风。/hicpac/pubs.htmlhttp:/www.wip.nl/UK/document.htm第4届欧洲白血病感染会议ECIL- 4:血液病中心的区域监测是什么？怎么做？抗生素使用情况。目标病原菌或前10位致病菌血液分离株的耐药特点。菌血症的治疗结果（ICU住院天数、总住院天数、死亡率）。监测数据可用于指导未来中性粒细胞缺乏伴发热患者的经验性治疗。第4届欧洲白血病感染会议ECIL- 4:血液病中心抗生素管理推荐建议总结根据血液分离菌株