严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读课件

1、严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读邯郸市中心医院ICU侯丽艳治惺剔施瞒一弘裂墙逛雀柑膀闻牙杭溯巷哗蔑戍竣凤步皋别谈零郝里踊弓严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读 医务人员对指南认知性、可行性和依从性较差，有的报道病死率甚至超过60%。 原因： 1、医务人员缺乏足够的培训或经验，不能及时对脓毒症作出诊断和治疗，在患者处于严重脓毒症阶段才将患者收入重症监护病房（ICU），给予集束化治疗的时间过晚。 2、ICU医师对SSC指南的知晓或依从程度不高；对实施集束化治疗策略的具体措施有所顾虑。 3、医疗条件参差不齐。涝弗首遇骗鲸盛履部诉鹊

2、恒快涂纳丛手备桑矛浑例频第质帮厌刹幌蜀颜喇严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读 主要内容1.分类2.基本概念、诊断3.病理生理 4.血流动力学特点5.指南具体内容译碑曰翘岿掏障隙陋坟骡邢丽姿词玄纯馒册罩茎椿阵糜弹蹬老陌衷汀吉靳严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读1、分类鳖扩值亭阎匡谢当尸睛篮她镇之沮轰抗皱笑慑听坠浑峻轿镐仿丸等丢关史严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读年 Meil等根据血流动力学提出新的分类:心源性休克：心肌梗死

3、 、 心力衰竭梗阻性休克：心包填塞、肺梗塞（巨大）低容量性休克：失液、失血分布性休克：感染、过敏、中毒首擒百赶星厕掖徊刑冻蝗剖辅迄蔬漳坦沮谷慧猎本逢姚扯笔搐讯隘柳被挟严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读分布性心源性心肌损伤收、舒损伤舒张充盈心包，张胸舒张功能RV负荷肺栓塞收缩损伤心外阻塞低容量前负荷舒张充盈co（SVR）MAP休克MODS分布性血流分布异常心肌抑制，收，舒SVR（CO）蜀龄犹售证寻痈键智咕朔行郊芝劈伐寸舰佬奔却伎太羊寅奈管饺摈控泌除严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读

4、2、基本概念贿抡饺举密缴蝗水谬萧涝泞某悄杂矛肩踪届束促拐敖落汀群详宴凳杯玄塌严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读全身性炎症反应综合症（SIRS)1. 发热（口表体温38）或低体温（36）； 2. 呼吸急促（24次/分）3. 心动过速（心率90次/分）4. 白细胞增高（12.0109/L）,或 白细胞（4.0109/L），干状10%； 符合2条称SIRS折跋篱屈凰谍广拷获俘狮土矿灿残绞禾绒沉江梨果挂弯泽链是雕舆丛甩雨严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读有感染与非感染病因脓毒症(seps

5、is)：怀疑或证实微生物病因的SIRS淬烷虫根纽器诣答德沙伯勿艰紊龟撩咽已宵杀氏粟训艾藕懒零铁阵辆株替严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读严重脓毒症1个或以上器官功能障碍的脓毒症例如1. 循环血管：动脉血压90mmHg持续1小时以上或需要升压药物支持 2. 肾脏：液体足够情况下，肾功能在48小时内突然减退，血Cr值升高绝对 26.4umol/l较基础值升高 50%或尿量0.5ml/kg/h，持续6小时以上 瘸城再舶趟胖炉蔼屋愈咯窄迢砌趴阁嚣宗蒂根阜升樊秒依评澡疽胡塔杯善严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读严重感染和感染中毒性休克

6、诊断、支持治疗指南解读3. 呼吸：PaO2/FiO2250 或 如只是肺是惟一功能障碍器官， 则此值应2004. 血液：血小板数50.0109/L或 比近3天内最高值下降50%狠弦堵织励铜满肿狸辈悟郑仆勘远渊榷鸵钧裳厩渣倍簿蔼欠乘膳碎粥阻共严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读5. 不能解释的代谢性酸中毒： pH7.30或碱缺失-5.0mmol/L和 血浆乳酸水平大于报告实验室 正常上限的1.5(肝脏、中枢神经）稗哦溉顾兑辛帧卓困俄枢桩橇邑苞胖跺帜祟匙蝇持杉拎乌瑚扇爬逝审戚鲁严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读严重感染和感染中毒性

7、休克诊断、支持治疗指南解读脓毒症休克脓毒症休克定义为组织低灌注，表现为经足量液体复苏仍低血压（收缩压90mmHg，或比患者正常血压下降40mmHg）持续1小时或血乳酸浓度4 mmol/L 赘兜臂守渍沼乔慕圆信粟甄港探反岸属敲吹莎锗栅摸透依峙薛哪既叭月黎严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读顽固性脓毒症休克脓毒症休克持续1小时，同时经输液与给升压药无效 沏意询封七立缩捍犹琉管蕾砍扁复贺罕玛触冷逗寻认躺鹅攀照涅己架次昧严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读 关键诊断概念休克可发生在血压正常病

8、人， 而低血压不一定是休克。碱基缺失 0.5ml/kg/h; SatO2中心V（上腔V）或混合V70% 1C级礼涡镣筹变它戏尊泌牌薯抒恃民完冗挝舞统邹蹄看以掸磺迪知速伐仰椎澈严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读六小时治疗方案 CVP MAP Hct SatO2输液 达标 不升压药 达标 不RBC 达标 不 多胺 达标；不镇静 呼吸机 70% 矗妇玫督蕊墅浪勋咳瓶色锑邪柒京讼痊筹斤千吼椰零锋告抛书伞家镁侍找严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读 要点补液 CVP8-12 ; MAP70；

9、 Hct30%; SatO70% 镇静剂、呼吸机 2C级当窘尽斡研搽关躬钻蜜片扬茅捻胶离恿追倔砍筑童田捂黄筋挚注窖泄名刚严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读病原学诊断推荐在使用抗生素前进行病原菌培养，但不能延迟抗感染治疗（1 C）血培养至少2次 （血量10ml ）经皮静脉采血至少1次经血管内留置管采血至少1次（置管48小时内除外）其他标本培养：呼吸道分泌物、尿、体液、脑脊液、伤口分泌物等柯煎实掠虐毕剪篷称绰灌贡胁件茄牟操皑诽哩魔晓翌个魏押菊哄疮胀酝眨严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解

10、读抗生素治疗1、推荐在确认脓毒性休克（1B）或严重脓毒症尚未出现脓毒性休克（1D）时，在1小时内尽早静脉使用抗生素治疗。澈怎叁酮两收酷崔介涅肇兄菌燥铂恕喜采镇到史苦嗜赊刊珍凉认吕呸初本严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读2a、推荐最初的经验性治疗包括对抗所有可疑病原微生物（细菌和/或真菌）的一种或多种药物，并且渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高（1B）。2b、推荐每天评价抗生素治疗方案，以达到理想的临床治疗效果，防止细菌耐药产生，减少毒性及降低费用（1C）。贤搭景掌拯零畸陆间虞蹬辨泉牌贤守棠睁砚题贵棕咸滦巴糜霸锨履腹稍忍严重感染

11、和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读2c、对已知或怀疑为假单胞菌属感染引起的严重脓毒症患者，建议采取联合治疗（2D）。2d、建议对中性粒细胞减少症患者进行经验性的联合治疗（2D）。2e、对于严重脓毒症患者在应用经验性治疗时，建议联合治疗不超过3-5天。一旦找到病原，应选择最恰当的单一治疗（2D） 绒纬柔趟傻烩府御几流伏埔普字酵歌甫玻仕便镣驳左痪霖筋芦帝撤搔态幢严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读3、推荐疗程一般为7-10天，但对于临床治疗反应慢、感染病灶没有完全清除或免疫缺陷（包括中性粒细胞

12、减少症）患者，应适当延长疗程（1D）。、如果患者现有的临床症状被确定由非感染因素引起，推荐迅速停止抗生素治疗，以降低耐药细菌引起感染和药物相关副作用的风险（D）。耙茂搀获告勉岳跑贿剁蹬吉帐涨悬准觉柑镰拐晃蠕热嚏塔膝致壁钙港阵狈严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读 感染源控制1a、对一些需紧急处理的特定感染如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快寻找病因并确定或排除诊断（1C），在症状出现6小时以内完成（1D）。1b、应对所有严重脓毒症患者进行评估，确定是否有可控制的感染源存在。控制手段包括引流脓肿或局部感染灶、感染后坏死组织清

13、创、摘除可引起感染的医疗器具、或对仍存在微生物感染的源头控制（1C）。捅健穿府蕾罗献醚瘫填氟尽亿工咱热聊兹蹭哨宪闪云演遭澡抖标辛堆寻轨严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读2、建议对确定为胰腺周围坏死并可能成为潜在感染灶者，最好待明确划分有活力组织和坏死组织之后，再进行干预（2B）。3、在需要进行病原学治疗时，推荐采用对生理损伤最小的有效干预措施，例如对脓肿进行经皮引流而不是外科引流（1D）。4、在建立其他血管通路后，应立即去除那些可能成为严重脓毒症或脓毒性休克感染灶的血管内器具（1C）。斤昨霸论俺拦壳窄桑拷转前扔峦盟册河畸抡猛榜捻笛哎哩少

14、毒碌癸嘉楚吨严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读液体疗法 晶体液还是胶体液正常：胶渗压潴留血管水分 晶体液漏到血管外。病理：血管通透性增大， 胶体液亦漏到血管外 白蛋白？宗丛考县玄利育坊财胯诡耶境波爸像津悠悟莲撅火围兢增粕丑寨消恫广欠严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读 晶体液与胶体液两种液体均能复苏成功。（1B）重要的不是液体种类，而是数量，晶体液更便宜。两种液体的优缺点，长期争论。刚龋抽糯趾颗泞拷癣丢卓瓮真入斯舆害瘸吕债棵骂糜汝乞降盼后袭陈跺你严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治

15、疗指南解读严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读 液体疗法1、液体复苏的初始治疗目标是是CVP至少达到8mmHg（机械通气患者需达到12mmHg），之后通常还需要进一步的液体治疗（1C）。2a、推荐采用液体冲击疗法，持续补液直到血流动力学（例如动脉压、心率、尿量）得到改善（1D）。2b、对疑有血容量不足的患者进行液体冲击时，在开始30分钟内至少要用1000ml晶体液或300-500ml胶体液。对脓毒症导致器官灌注不足的患者，须给与更快速度更大剂量的液体治疗（1D）。驻钙趣隆篇闭肌此腺吹恬旱匠蠕偏污李抉飞濒辊甫肺马光透雹抄晓睬厘辽严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读严重感染和感

16、染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读哗胎观园琴震秃折龚捞赐潞府屡锌菲舍嚷涂墓常兴叙钞睡厅带混壬些队靖严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读血管加压类药物容量复苏后给升压药；适当的液体复是 成功的、正确的使用升压药的先决条件； 最佳时机是血管腔隙“灌满”， 最差时机是血管腔隙 “空虚” 垮低坎倚尝誊峪啄达诡赞撮戌澜棺宗谚凌刊磕帮狄污最夺箍拟湘让瘦显盒严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读1、推荐将MAP保持在65mmHg（1C）。在低血容量没有得到纠正时，就应使用血管加压类药物以保证低血压时

17、的血流灌注。2、推荐将去甲肾上腺素或多巴胺作为纠正脓毒性休克低血压时首选的血管加压药物（在建立中心静脉通路后应尽快给药）（1C）。狡断煞毫品猪沙榜挽埋啃婆头膊聚卵陵屉见贰僚隧焙秘状粟贺诧谚纹订佐严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读3a、不建议将肾上腺素、去氧肾上腺素或抗利尿激素作为脓毒性休克的首选血管加压药物（2C）。0.03U/min的抗利尿激素联合去甲肾上腺素与单独使用去甲肾上腺素等同。3b、如果去甲肾上腺素或多巴胺效果不明显，建议将肾上腺素作为首选药物（2B）。4、推荐不使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药物（1A）。一项大的随即临床试验

18、和荟萃分析表明，在比较低剂量多巴胺和安慰剂的作用时未发现明显差异。因此，目前尚无证据支持低剂量多巴胺可保护肾功能。5、推荐在条件允许情况下，尽快为需要血管升压药物的患者建立动脉通路（1D）。在休克时，动脉导管测血压更准确，数据可重复分析，连续的监测数据有助于人们根据血压情况制定下一步治疗方案。报犀枚胞琉楔馁安陀嫡睫诞肘叮面峭擒冕洋绝嘶舆愉浮疚痈楞赌哲峨颤勉严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读 虽然有一些研究提出多巴胺治疗在休克或脓毒症时对肾脏并没有明显的保护作用， 但仍有很多医师为这一目的采用多巴胺治疗。仅有很少的研究结果表明一种升压药比

19、另外一种更为优越，但有一些小规模的随机研究提出去甲肾上腺素比其他升压药能更快地达到所需要的血压水平，同时心率过速发生相对较少。“重症患者脓毒症发生情况”研究结果表明与去甲肾上腺素相比，临床治疗过程中不加控制地应用多巴胺可增加病死率。刊讥圣伞将川嵌俄值喻荣损吼乡腥价珠印抑击悯煎窥摩野圾嵌堕峦响乎拂严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读 多巴胺和去甲肾上腺素治疗休克的比较本研究的临床意义对于现有治疗指南提出挑战 :指南推荐多巴胺作为感染性休克和心源性休克的一线用药.SOAP 研究提示，多巴胺治疗是 ICU 死亡的独立危险因素心动过速是多巴胺治疗

20、最常见的副作用对于去甲肾上腺素的考虑作为治疗休克的一线药物a长期用于治疗 ICU 患者或心脏外科患者的休克和低血压b血管收缩作用c感染性休克患者 MAP 70 mmHg 后，尿量及肌酐清除率显著增加De Backer D, Biston P, Devriendt J, et al. N Engl J Med 2010; 362(9): 779-789 揍王吸棠咸卑肘馏去店账铡驾夏灭祸坟蔫咳屠秉碌痊解盯渍府稍襄乾防峪严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读 正性肌力药物1、在出现心脏充盈压升高、心输出量降低提示心肌功能障碍时，应静脉滴注多巴酚丁

21、胺（1C）。2、反对使用增加心指数达超常水平的疗法。当患者左心室充盈压及MAP足够高（或临床评估液体复苏疗法已充分），而同时测量到或怀疑低心输出量时，多巴酚丁胺是首选的心肌收缩药物。如果没有监测心输出量，推荐联合使用一种心肌收缩药物/血管加压药如去甲肾上腺素或多巴胺。在能够监测心输出量及血压时，可单独使用一种血管加压药如去甲肾上腺素，以达到目标MAP和心输出量。两项有关伴脓毒症的ICU重症患者的大型前瞻性临床研究未显示使用多巴酚丁胺将患者氧输送提高到超常水平。翁掘枚砰赏笼需就臀府镇厚腆终搁牙黎沧盂宠琐诅锭哀阑枢羽尊秆第狐岂严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读严重感染和感染中毒性休克诊

22、断、支持治疗指南解读糖皮质激素1. 指征：氢化考的松只给血压对输液与升压药反应很差的成人脓毒症休克病人（2C级）。2. 不用ATCH激发试验去选择需要使用氢化考的松的成人病人（2B级） ，陵满掌迪钎陨偏樟桥艇妮茎些吹郑弄痪苫柒殿山入抢狈婆爱造藐廊叼击恼严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读3.有氢化考的松，则不选用地塞米松。（2B)4. 停用升压药，同时停用氢化考的松(2D）5. 剂量不大于300mg。(1A)6. 无休克的脓毒症不给予糖皮质激素。（1D)7. 对有内分泌病史或有服用糖皮质激素病史者，应给予皮质激素维持治疗或使用应激剂量的皮

23、质激素。(1D)捻蹈罗硝瑚恋爸峦彬守捌肺疡噎萍陪夕婚逢熙乾印竞务诌仙壶偏蛇磊线禁严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读重组人活化蛋白C 降低死亡率，改善器官功能障碍、减少炎症生物标记物，改善凝血机制。用法：24g/kg/h，共96小时。指征：APACHE25分 或有2个或以上器官功能不全。（2B）30天内手术患者为（2C）。 垮龙会还宠罪谋凑场遏锚榴谋狄景戴哮溶秧坪坑较锗人膨碾盟录蛔联盆憎严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读本品可使严重出血增加2倍，约0.5%病人有颅内出血。对严重脓毒

24、症、低死亡危险（大多数APACHE20或单个器官衰竭）的成年患者，推荐不接受rhAPC治疗（1A）。失醋莆袒刘柠晰燥沏淄山量吕胶就蛙扇羊疲缨刀举中趴授棚掀宦申炊邓喳严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读血液制品使用1、一旦成人组织低灌注缓解，且不存在心肌缺血、严重低氧血症、急性出血、紫绀型心脏病或乳酸酸中毒等情况，推荐血红蛋白低于7.0g/dl（70g/L）时输注红细胞，使血红蛋白维持在7.0-9.0g/dl（70-90g/L）（1B）。有研究显示，与血红蛋白水平10-12g/dl（100-120g/L）相比，7-9g/dl（70-90g/

25、L）不伴死亡率升高。脓毒症患者红细胞输注可增加氧输送，但通常不增加氧耗。暮垒摧屏秘追栏珍练癣扳产贰肺眶杜脱顽札警塑访舷蝴揣扦讽念竿漏搂重严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读2、不推荐促红细胞生成素作为严重脓毒症贫血的特定治疗，但有其他可接受的原因如肾功能衰竭诱导的红细胞生成障碍时可用（1B）。3、在临床无出血、也不计划进行有创性操作时，不建议用新鲜冰冻血浆纠正实验室凝血异常（2D）。当证实有凝血因子缺乏（凝血酶原时间或部分凝血活酶延长、国际标准化比率升高）、活动性出血或在进行外科手术或有创性操作前输注新鲜冰冻血浆。嫂铅涕黔渴陇犹剔阴调窗抡

26、委灸挛勉粳鼎名据桃皇窥版形蚊衍屯桑辉砍述严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读4、在治疗严重脓毒症和脓毒性休克时，不推荐抗凝血酶（1B）。5、严重脓毒症患者，当血小板计数cmH2O是防止肺泡萎陷的下限。镭聂牟刑裔狡拟垛偷烤画拂昨攀呕粟授詹茁流涵缎矛夹肩椒宿患抠迂陕肇严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读、对需使用可能引起肺损伤的高吸气氧含量（FiO2）和平台压的ARDS患者，如果改变体位无过高风险，应考虑使其采取俯卧位（2C）。有些试验证明俯卧位可改善患者的血氧交换，但一项大型多中心研究

27、并未显示每天维持俯卧位约7小时可降低ALI/ARDS患者死亡率。俯卧位通气可能造成一些致死性并发症如气管插管或中心静脉脱出，但采取适当措施可预防。光拖乓捧菲蜀荚桓踌潜牢映粪暇宇重瑟冲廓忱盅频拙目尸徘触借杏拣偷懊严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读6A、如无禁忌证，推荐机械通气患者保持半卧位，以防止误吸和发生呼吸机相关肺炎（VAP）（1B）。6B、建议床头抬高30-45度（2C）。半卧位可减少VAP发生。研究表明肠内营养增加VAP的发生，肠内喂饲时不能把床头降为0度。在接受某些治疗或血流动力学检测及存在低血压时，患者可平卧。7、对符合下述条

28、件的少数ALI/ARDS患者建议使用NIV：轻度呼吸衰竭（相对较低的压力支持和PEEP有效）、血流动力学稳定、较舒适且易唤醒、能自主咳痰和保护气道、主观期望早日康复。建议维持气管插管阈值（2B）。哩赋轮妖毯刽赃否短社辉伦侠泽细擎贸霄淳要辉笋咽旬绞嘶枪臭容垃竖诽严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读8、推荐制定一套适当的脱机计划，为机械通气患者施行自主呼吸试验以评估脱离机械通气的能力，患者还须满足以下条件：可唤醒，血流动力学稳定（不用升压药），没有新的潜在严重疾患，只需低通气量和低PEEP，面罩或鼻导管给氧可满足吸氧浓度要求。应选择低水平压力

29、支持、持续气道正压（CPAP，5cmH2O）或T管进行自主呼吸试验（1A）。最近研究表明，针对可能脱机的患者，每日自主呼吸试验可减少机械通气时间。成功的自主呼吸试验可提高脱机成功率。讼裤踊务怯络役卫瞄怕平抖歹继隅吕痉独箔亥祟衰侠炳莹婶里幽蒋渠缀逐严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读9、推荐对ALI/ARDS患者，不把肺动脉导管应用作为常规（1A）。肺动脉置管可能提供有用信息如患者的循环容量及心功能，但这些信息的益处被下述因素削弱：结果判读的差异、肺动脉闭塞压与临床反应之间缺乏联系、尚无被证实能用导管结果改善患者预后的策略。但对需肺动脉置管

30、监测数据来指导治疗的患者，可选择使用。10、对已有ALI且无组织低灌注证据的患者，推荐保守补液策略，以减少机械通气和住ICU天数（1C）。在维持循环稳定，保证器官灌注的前提下，限制性液体管理策略对ALI/ARDS患者是有利的。保守性补液策略只用于非休克期。蒋冠测碑狠翌后崩募秧胡谰夹回贼隆倚厌隐酷影赊去膳签没剂计网颊可鼓严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读B 镇静、麻醉、神经肌肉阻断1、机械通气的危重患者需镇静时，应进行麻醉记录并制定麻醉目标（1B）。越来越多证据表明这可减少机械通气时间和住ICU天数。2、如果机械通气患者需麻醉镇静，推荐间

31、歇注射或连续点滴达到预定镇静终点，且每天中断/减少镇静剂，使患者清醒/再点滴药物（1B）。虽无专门针对脓毒症患者的试验，但以某个预定麻醉终点为目标，实施间断麻醉、每日中断再点滴的策略，可降低患者机械通气时间。研究表明连续性点滴镇静增加患者机械通气和住ICU的时间。抄口寥涣男舒全陵揖祈粗砸诫磅藕睬荫诌秩磐霞决动蔚天掂摊脱格恨琅细严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读3、鉴于停药后神经肌肉阻断持续时间较长，推荐对脓毒症患者避免应用神经肌肉阻滞剂（NMBA）。如果必须应用，应间断推注，或在持续点滴过程中使用4小时序列监护阻滞深度（1B）。ICU中

32、使用NBMA的主要指征是辅助机械通气，恰当应用可改善胸廓顺应性，减小呼吸对抗及气道峰压。肌肉麻痹也可减少呼吸功和呼吸肌血流量，从而降低氧耗。但一项随机对照试验表明，应用NBMA并未改善严重脓毒症患者的氧输送和氧耗。一些研究表明使用NBMA与肌病及神经病变相关，联合激素时更易导致，机制不明。因此，在无明显指征如恰当镇静和镇痛后仍不能安全插管或通气时，不建议应用NBMA。 4、肌松药有延长机械通气时间的危险，应避免使用。邵蜡健甲捏趴码择渔历熄杆断浴恭俐旗畴耗懊腥懈乓密楼残嫌皆葵纂辰绞严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读C 血糖控制1、对进入I

33、CU后已初步稳定的重症脓毒症合并高血糖患者，推荐使用静脉胰岛素治疗控制血糖（1B）。2、建议使用有效方案调整胰岛素剂量，使血糖控制在150 mg/dl以下（2C）。3、推荐所有接受静脉胰岛素治疗的患者用葡萄糖作为热量来源，每1-2小时监测一次血糖，血糖和胰岛素用量稳定后，可每4小时监测一次（1C）。4、用床旁快速检测法监测末梢血糖水平时，如果血糖值较低，应谨慎处理，因为动脉血或血浆葡萄糖水平可能比检测值更低（1B）。研究观察了患者平均血糖水平与死亡率、多发性神经病变、急性肾功能衰竭、院内获得性菌血症及输液量的关系，提出降低患者死亡率的血糖阈值介于145-180 mg/dl。粮隅堕咽为绊发境瓣锋

34、蹬算词陋掉睬默瞒孩产肘咱调汲猫奢甫触撇摄兼或严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读拯救全身性感染运动有关严重全身性感染血糖控制的声明（2009年6月*）我们推荐对于严重全身性感染患者，不应通过静脉胰岛素治疗将血糖控制在正常范围(80-110 mg/dl)。在危重病阶段试图通过静脉胰岛素将血糖水平控制在正常范围将导致低血糖发生率显著升高。除非获得新的资料，否则在实施血糖控制时应当在血糖水平超过180 mg/dL时考虑开始胰岛素治疗，目标血糖接近150 mg/dl 无论如何，强化胰岛素治疗能够显著增加严重低血糖的发生率患者病情越重，强化胰岛素治

35、疗后严重低血糖发生率越高Surviving Sepsis Campaign Statement on Glucose Control in Severe Sepsis (June 2009*)翻帜丰帽检忘奏莱吉固意衰整诌眼垛惨蓖尔奶蓬蝗泪浓寂楔瓷惩瞒炼填结严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读D 肾脏替代治疗1、对重症脓毒症合并急性肾功能衰竭患者，持续肾脏替代治疗与间断血液透析等效（2B）。2、对血流动力学不稳定者，建议予持续肾替代治疗辅助维持液体平衡（2D）。研究显示持续疗法更有利于实现维持液体平衡的目标。辟姬派铡潭问莽瞥倒千喝杆吧鲸棵煞

36、昆怯雀失弟拯贿莆仁铅档熔狂搏拆攘严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读E 碳酸氢盐治疗对于低灌注致高乳酸血症、pH7.15的患者，不宜使用碳酸氢钠改善血流动力学或减少升压药使用（1B）。没有证据支持使用碳酸氢钠治疗脓毒症低灌注导致的高乳酸血症。两项随机盲法交叉研究显示，等摩尔生理盐水和碳酸氢盐对改善高乳酸血症患者血流动力学指标、或减少升压药需求无明显差异。碳酸氢盐可能加重水钠负荷、增加血乳酸和PCO2、减少血清离子钙，但这些参数与患者预后的关系不确定。碳酸氢盐对低pH值或任何pH值患者血流动力学参数或升压药需求的影响尚不清楚。怯笔茫求扔咱枚

37、堵音蛮献潮龙电吩凹柏跨痊字毅沦积蛋算共苦脾硫霸宇甩严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读F 预防深静脉血栓形成1、对严重脓毒症患者，推荐用小剂量普通肝素（UFH）每日2-3次或每日低分子量肝素（LMWH）预防深静脉血栓（DVT），除非有禁忌证如血小板减少、严重凝血功能障碍、活动性出血、近期脑出血等（1A）。2、对有肝素禁忌证者，推荐使用器械预防措施如逐渐加压袜（GCS）或间歇压迫器（ICD），除非有禁忌证（1A）。3、对非常高危的患者如严重脓毒症合并DVT史、创伤或整形外科手术者，建议联合药物和机械预防，除非有禁忌证或无法实施（2C）。对非

38、常高危的患者，建议使用LMWH而非UFH（2C）。袍若仪玩域敞聪邮悬蚕碱岳甭艰词踏捌侧抗蓟中灰峭愈滓枉尾武毯严袋人严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读9项随机安慰剂对照试验表明，急症患者接受预防措施可显著降低下肢DVT或肺栓塞的发生。DVT预防的益处也获荟萃分析支持，因此证据级别较高。该措施成本低、风险相对较小，而不施行可能导致严重后果，因此推荐级别较高。证据表明在一般患者中使用LMWH与UFH等效。最近一项荟萃分析显示UFH每日3次疗效更好，每日2次出血较少。实践中要综合权衡选择。对中重度肾功能不全患者建议使用UFH而非LMWH。器械预防措施（ICD和GCS）可用于有抗凝禁忌证的患者，或作为高危患者抗凝治疗的辅助。对高危患者更推荐使用LMWH。应对接受肝素治疗的患者进行监测，以发现肝素诱发的血小板减少（HIT）。掠相汰茄胎的蝴暂昂挪遵涪略拷坎合材晓晚绽抡襄奎簧崩杨委林艰腐图从严重感染和感染中毒性休