中国重症肌无力诊断与治疗专家共识解读课件

1、24 七月 2022中国重症肌无力诊断与治疗专家共识解读制定方法与原则李柱一教授执笔中华医学会神经病学分会神经免疫组和中国免疫学会神经免疫学分会共同讨论制定中国重症肌无力诊断与治疗专家共识解读共识的内容与形式定义临床表现和分类辅助检查诊断与鉴别诊断治疗预后中国重症肌无力诊断与治疗专家共识解读定义重症肌无力是指乙酰胆碱受体抗体介导、细胞免疫依赖、补体参与，主要累及神经肌肉接头突触后膜乙酰胆碱受体的获得性自身免疫性疾病。 中国重症肌无力诊断与治疗专家共识解读定义病因自身免疫被动免疫（暂时性新生儿重症肌无力）遗传性（先天性肌无力综合征）药源性（D-青霉胺等）中国重症肌无力诊断与治疗专家共识解读定义平

2、均发病率约为7.40/百万人/年 （女性7.14，男性7.66）患病率约为1/5,000。 中国重症肌无力诊断与治疗专家共识解读定义40岁之前，女性发病高于男性（男:女为3:7）40-50岁之间男女发病率相当50岁之后，男性发病率略高于女性（男:女为3:2） 中国重症肌无力诊断与治疗专家共识解读临床表现和分类临床表现 某些特定的横纹肌群表现出具有波动性和易疲劳性的肌无力症状晨轻暮重，持续活动后加重、休息后可缓解中国重症肌无力诊断与治疗专家共识解读临床表现和分类临床表现眼外肌无力所致非对称性上睑下垂和双眼复视是最为常见的首发症状，瞳孔大小正常面肌受累可致鼓腮漏气、眼睑闭合不全、鼻唇沟变浅、苦笑或

3、面具样面容咀嚼肌受累可致咀嚼困难咽喉肌受累出现构音障碍、吞咽困难、鼻音、饮水呛咳及声音嘶哑等颈部肌肉受累以屈肌为著。肢体各组肌群均可出现肌无力症状，以近端为著呼吸肌无力可致呼吸困难、发绀等中国重症肌无力诊断与治疗专家共识解读少见的症状、体征1962年Bcumer等发现MG患者血清中存在抗心肌抗体伴心肌损害者都是病情较重的患者一般无心脏不适的症状，随MG症状的好转而心脏损害的表现好转有心跳骤停而猝死的病例MG的心脏损害主要表现 心电图表现为窦性心动过缓，窦速、房早、室早、不完全性右束支传导阻滞等，可见左心室肥厚、心房肥大， T波低平、倒置、ST段压低或抬高等 心肌酶谱增高，主要为天门冬氨酸氨基转

4、移酶、乳酸脱氢酶、羟丁酸脱氢酶、肌酸磷酸激酶等中国重症肌无力诊断与治疗专家共识解读少见的症状、体征 MG患者脑电图异常1-2%患者有锥体束征认知功能和记忆功能损害者甚至可高达70%可有视、听、 体感诱发电位不同程度异常，以视觉诱发电位的异常率最高(达68% ) 表明MG患者可伴有中枢神经系统损害中国重症肌无力诊断与治疗专家共识解读少见的症状、体征波动性视物模糊、瞳孔一侧或双侧扩大以吞咽困难为唯一症状味觉减退伴尿潴留伴周围神经病变伴手足血管舒缩功能和皮肤营养障碍伴胃轻瘫、血压不稳定伴耳鸣和听力下降中国重症肌无力诊断与治疗专家共识解读临床表现和分类改良Osserman分型型：眼肌型A型：轻度全身型

5、B型：中度全身型型：重度激进型型：迟发重度型型：肌萎缩型中国重症肌无力诊断与治疗专家共识解读辅助检查 药理实验 甲基硫酸新斯的明试验 电生理检查 低频重复电刺激（RNS） 单纤维肌电图（SFEMG） 中国重症肌无力诊断与治疗专家共识解读辅助检查血清学检查乙酰胆碱受体（AChR）抗体抗骨骼肌特异性受体酪氨酸激酶（抗-MuSK）抗体抗横纹肌抗体 抗titin抗体 抗RyR抗体等 中国重症肌无力诊断与治疗专家共识解读辅助检查胸腺影像学检查 约15%左右伴有胸腺瘤 中国重症肌无力诊断与治疗专家共识解读MG合并胸腺瘤发生率的系统评价纳入评价MG合并胸腺瘤发生率的人口学研究、连续住院记录研究、手术记录研究

6、 -检索Medline和Embase数据库（1960年-2010年） -纳入49篇英文文献Meta-disc1.4软件、随机效应模型进行数据合成 - I2评价异质性 -2 评价组间异质性随机效应模型探讨合并胸腺瘤的风险因素（OR值） -性别、MGFA临床分级、AChR抗体检测结果、发病年龄方 法中国重症肌无力诊断与治疗专家共识解读自身免疫性疾病 胸腺瘤 AChR抗体 治疗 病程预后MG合并胸腺瘤的发生率结果2.1：MG合并胸腺瘤发生率(21%)远高于普通人群发生率(3.2/1,000,000 )1de Jong WK et al. Eur J Cancer. 2008 Jan;44(1):12

7、3-30.中国重症肌无力诊断与治疗专家共识解读各类研究胸腺瘤的发生率自身免疫性疾病 胸腺瘤 AChR抗体 治疗 病程预后人口学研究连续住院记录研究手术记录研究 25%(0.24-0.26)结果2.2：MG合并胸腺瘤发生率在手术记录研究显著高于其他研究-提示发生率因为纳入手术记录研究比重较大，结果可能稍被高估中国重症肌无力诊断与治疗专家共识解读MG合并胸腺瘤特定亚型的发生率自身免疫性疾病 胸腺瘤 AChR抗体 治疗 病程预后结果2.3：MG合并胸腺瘤以非侵袭性多见 (P0.001)中国重症肌无力诊断与治疗专家共识解读MG合并胸腺瘤的风险因素分析自身免疫性疾病 胸腺瘤 AChR抗体 治疗 病程预后

8、OR (95%CI）男性1.78(1.38-2.31)发病年龄40岁5.74(4.00-8.22)全身型（临床分型）1.69 (0.80-3.59) P0.0001P检索Medline和Embase数据库（1960年-2010年） -纳入27篇英文文献拟定自身免疫性疾病谱提取数据（34种疾病）1-3Meta-disc1.4软件、随机效应模型进行数据合成 - I2评价异质性 -2 评价组间异质性随机效应模型探讨合并自身免疫性疾病的风险因素（OR值） -性别、MGFA临床分级、AChR抗体检测结果MG合并自身免疫性疾病发生率的系统评价方 法Zhi-Feng Mao, Long-Xiu Yang,

9、Xue-An Mo, Frequency of autoimmune diseases in myasthenia gravis: a systematic review. Neuroepidemiology. International journal of Neuroscience, 2011,121:121-129中国重症肌无力诊断与治疗专家共识解读MG合并自身免疫性疾病的发生率人口学研究连续病例系列研究所有研究住院记录研究13% （95%CI 12%-14%）普通人群自身免疫性疾病发生率（5%-9%）1,2结果1.1：MG合并自身免疫性疾病发生率似乎高于普通人群发生率 Cooper G

10、S et al. Autoimmun Rev. 2003 2: 119-125. 2. Cooper GS et al. J Autoimmun. 2009 33: 197-207. 中国重症肌无力诊断与治疗专家共识解读MG合并各种自身免疫性疾病的发生率结果1.2：MG合并自身免疫性疾病中以自身免疫性甲状腺疾病（Grave病 6%；Hashimoto病 3%）最常见；其次是类风湿性关节炎3%；占2%的是脱发、多发性硬化、牛皮癣、类肉瘤病、系统性红斑狼疮、1 型糖尿病中国重症肌无力诊断与治疗专家共识解读OR (95%CI）女性2.53(1.53-4.17)乙酰胆碱受体(AChR)抗体阳性3.68

11、(1.52-8.89)发病年龄50岁0.56 (0.16-1.95) 发病年龄检索Medline和Embase数据库（1960年-2010年） -纳入9篇英文文献证据评价 -牛津循证医学中心证据水平标准 - GRADE证据等级标准 四、重症肌无力的循证治疗方 法中国重症肌无力诊断与治疗专家共识解读MG各种治疗证据等级（GRADE） 糖皮质激素硫唑嘌呤环孢素霉酚酸酯他克莫司环磷酰胺胸腺切除术血浆置换丙种球蛋白弱强结果4.1：MG多数治疗尚缺乏足够高质量随机对照试验（RCT） 治疗MG有效的证据级别普遍不高 *有限的证据显示，免疫抑制剂（激素、环磷酰胺、环孢素、他克莫司）、 血浆置换、丙种球蛋白治疗MG有效 *胸腺切除术治疗MG有效证据级别较低（尚无RCT）中国重症肌无力诊断与治疗专家共识解读禁用慎用药物 激素类药物慎用：糖皮质激素和甲状腺素可暂时加重MG症状，使用时须密切观察，必要时需相应调节胆碱酯酶抑制剂的剂量 禁用的抗感染药物：链霉素、双氢链霉素、卡那霉素、庆大霉素、新霉素、紫霉素、妥布霉素、杆菌肽、多粘菌素、四环素、氨苄青霉素、红霉素等中国重症肌无力诊断与治疗专家共识解读药物治疗中的注意事项禁用