休克与液体治疗课件

1、休克与液体复苏为何要关注休克与液体复苏问题休克时急诊科最常见问题随着休克的进展，各种类型的休克都存在容量丢失的问题纠正休克和液体治疗是急诊科的最基本技术目前液体复苏的概念及治疗方法还远不明确在临床实践中，存在许多问题,经常困扰临床医生急诊科患者的病情特点增加了液体复苏的难度ContentsHypovolemic/Traumatic Shock1Severe sepsis/Septic shock2How to do？3Fluid Therapy4Conclusion5休克的认知层面临床表现 血压、精神状态、尿量、面色 苍白或发绀、四肢湿冷、脉搏 细速、脉压缩小 病理生理学改变 血流动力学参数:

2、 ABP,CVP,CO,SVR等生物能学改变 供需失衡分子生物学改变SIRS/CARS失衡 介质/基因表达休克的定义休克是指在感染、出血、心泵衰竭、过敏和严重创伤等强烈致病因素作用下，组织血液灌流不足造成细胞水平的一种急性氧代谢障碍，导致细胞受损的病理过程。临床上主要表现为有效循环血量急剧减少，全身微循环功能障碍，脏器血流灌注不足，引起缺血、缺氧、代谢障碍及重要生命器官功能损害。休克的定义组织血液灌流不足组织缺氧无氧代谢, 酸中毒炎性介质循环重分布早期改变内脏血液循环细胞损伤脓毒性并发症MODS 休克的分类创伤/低血容量性休克心源性休克梗阻性休克 分布性休克 -感染性休克 暴力打击组织灌注和细

3、胞氧合不足是创伤性休克的重要病生问题重要脏器损伤大出血有效循环血量锐减创伤性 休克(Traumatic Shock)休克剧烈疼痛恐惧等低排血量综合征组织灌注不足氧输送降低线粒体功能障碍细胞肿胀损伤炎性介质感染内皮损伤低血容量创伤低血容量的后果Severe sepsis/septic shockSEPSIS病人的共同通路原发打击:sepsisSIRS /CARS SHOCK/ARDSSystem Inflammatory Response Syndrome全身炎症反应综合症Compensatory Anti-inflammatory Syndrome ,CARS补偿性抗炎症反应综合症MODSMO

4、F各型休克发生 发展的共同点1有效循环血量减少2微循环衰竭3组织灌注不足，氧输送减少各型休克发生 发展的共同点4组织缺氧细胞因子细胞代谢障碍5免疫功能低下感染6循环血量不足MODSHOW AND WHAT TO DO?为了提高休克病人的生存率，必须及时进行有效的液体复苏液体复苏的目的迅速恢复有效循环血容量维持血液携带氧的功能改善微循环及脏器灌注减轻全身性炎症反应综合征（SIRS）减少多脏器功能不全综合征（MODS）液体复苏的主要目标：良好的组织灌注大量证据表明适当的组织灌注可改善急危重症患者的结局其中适当和足够的血容量必不可少选用何种液体 进行液体复苏病因病情医院和患者的实际情况传统的复苏概念

5、： 努力尽早、尽快地充分进行液体复苏，恢复有效血容量和使血压恢复至正常水平，以保证脏器和组织的灌注，阻止休克的进一步发展。这被称为充分液体复苏或积极（正压）液体复苏严重创伤液体复苏观点 限制性、延迟性液体复苏： 近年来，动物和临床研究观察到，在活动性出血控制前积极地进行液体复苏会增加出血量，使并发症和病死率增加。即在活动性出血控制前应限制液体复苏。称为限制液体（低压）复苏。急性创伤病人限制性、延迟性液体复苏好 严重创伤液体复苏观点 实验证实活动性出血存在的情况下，应限制大量液体输入开放的血管口的出血量与主动脉根部和此部位的压力明显相关血压恢复后，小血管内已形成的栓塞被冲掉，导致重新出血随着血压

6、的回升，保护性血管痉孪解除，血管扩张出血输入的液体降低了血液粘稠度，增加了出血量严重创伤液体复苏观点 创伤性休克的复苏传统观点低血压应尽快提升血压现代观点延迟复苏不主张快速给予大量的液体进行复苏，特别是有活动性出血的休克病人，而主张在到达手术室彻底止血前，给予少量的平衡盐溶液维持机体基本需要允许性低血压：复苏的要求桡动脉血压（80-90mmHg），意识清楚在手术彻底止血后再进行充分复苏液体复苏终点标准以往的观点血压正常心率下降尿量恢复四肢温暖目前观点纠正组织缺氧消除氧债仍存在内脏缺氧可能发生MODS氧债和超常氧运输：纠正氧债是休克复苏的终点之一新增指标-1 心脏指数4.5L/（min.m2）

7、氧供指数600ml/（min.m2） 氧消耗指数170ml/（min.m2） 液体复苏终点标准血乳酸 新增指标-2 组织氧供和氧需求失衡的间接反应，大致能反映低灌注和休克的严重程度。指标 2mmol/L。液体复苏终点标准碱缺失 反映全身组织灌流和酸中毒情况 -15 mmol/L，则有生命危险 -6mmol/L，ARDS、MOF明显增加 新增指标-3液体复苏终点标准胃粘膜内pH (pHi )反映内脏血管床的灌注和供氧情况 正常值：pHi7.30 新增指标-4液体复苏终点标准 混和静脉血氧饱和度 （Mixed Venous Oxygen Saturation） 静脉高碳酸血症（Venous Hyp

8、ercarbia） 组织氧水平（Tissue Oxygen Levels）其他指标液体复苏终点标准EGDT早期目标性治疗Early Goal-Directed TherapyEGDT与传统液体复苏流程循证医学指导下的Septic shock 的治疗Early goal-directed therapy(EGDT).Low-dose steroid replacement.Activated protein C(APC).Intensive insulin therapy.Protective ventilation.EGDT的目标及终点（原则）重建有效的 tissue perfusionCel

9、lular Metabolism的正常化.EGDT的具体实施早期液体复苏（ Fluid resusciation）血管活性药物的应用(Vasopressor therapy)强心药物的应用(Inotropic therapy)液体复苏（Fluid Resusciation）何时复苏时机问题（When?)如何复苏（How?)复苏的终点（End-point)Protocol for Early Goal-Directed TherapyRivers, E. et. al. N Engl J Med 2001;345:1368-1377Initial Fluid Resuscitation 诊断明确

10、即应开始进行液体复苏。 6h内的液体复苏目标： CVP8-12 cmH2O SBP90mmHg及Map65mmHg 尿量0.5ml/kg/h 中心静脉氧饱和度（ScvO2）70%Grade BRivers, E. et. al. N Engl J Med 2001;345:1368-1377技术路线(2)插入漂浮导管(SwanGanz导管)肺毛压PCWP18mmHg强心药(dobutamine 20ug/kg/min)达到达标值肺毛压PCWP18mmHg继续补液液体复苏的种类如何选择复苏液体应遵循的原则是：时刻考虑使用液体的目的“缺什么补什么”，按需补充。通常要同时兼顾晶体及胶体的需求，及比例

11、羟乙基淀粉是临床常用的胶体之一，原有的羟乙基淀粉存在对凝血及肾功能的影响，限制了其在临床复苏的使用，随着羟乙基淀粉的改进，HES130/0.4在容量复苏中的使用价值，显著提高（Jean-Louis Vincent ，2002 SCCM/ESICM Summer Conference）白蛋白在复苏中的作用，并没有随着研究的深入而发生根本的改变血浆绝不能作为容量复苏的胶体选择，其适应症应为补充凝血因子 （Br. J. Haematol 2004,126 11；2000卫生部输血指南)晶体还是胶体复苏的目的是为了保证循环所必须的有效容量血管内的容量是由晶体和胶体所共同组成，复苏过程中应该保证一定的晶

12、胶比例，白蛋白不应作为扩容剂的首选HES是维持胶体渗透压时间最长的人工胶体（与5%白蛋白维持的胶体渗透压相似，N.Vogt et al (1994)晶胶之争焦点晶体优点扩容有效（静脉输注后即达峰,但持续时间短）能更好保护肾功能万一过量能很快在组织和血管之间重分布价格低廉晶体缺点大量才能满足扩容效果导致组织、器官水肿胶体优点扩容效果好（静脉后5min达峰）血管内容量维持时间较长（数小时）白蛋白有利于改变sepsis的抗氧化状态胶体缺点降低肾小球滤过率干扰凝血功能万一过量,可造成长时间静水压性肺水肿生理盐水林格氏液贺斯万汶明胶右旋糖酐 晶体全血红细胞血浆血及血制品胶体天然胶体人工胶体白蛋白液体复苏

13、的种类血 制 品 血制品需求量不断上升 献血量处于平台或正在减少 血制品带来的风险也在激增 必须有协商一致的成分输血标准 急诊抢救时的输血指征：失血量大于全血容量30% 单纯扩容，严禁使用血浆制品 “卫生部输血指南”扩容效果不理想 全血的血浆增量效力仅76% ，血液动力学改善并不理 想(Ahnefeld 1965) 全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注并发危险性大 病原体传播：HCV、HBV、 HIV 免疫抑制 血制品不可单纯用于扩容近年来研究发现血浆的生成快，红细胞的生成慢，输用红细胞(氧载体)可以提高病人的携氧能力，而很少增加病人的循环负荷，对Hb70的创伤病人在补足容量的前提下

14、输用红细胞悬液。输用红细胞的不良反应远远低于全血（见表），术后感染率也明显低于全血 总人数 反应人数 反应率 全 血 红细胞 19,126 42,678 87 74 0.45 0.17* （*P0.01）输红细胞比输血浆好生理盐水林格氏液贺斯万汶明胶右旋糖酐 晶体全血红细胞血浆血及血制品胶体天然胶体人工胶体白蛋白液体复苏的种类优点晶体液低廉扩容有效（静脉输注后即达峰）能更好保护肾功能万一过量能很快在组织和血管之间重分布缺点只有一过性血流动力学稳定组织水肿增加血管外肺水肿毛细血管灌注不良降低组织氧合扩容时，须输注4到5倍的液体才能满足血管内容量的扩充大量输入降低血浆胶体渗透压（COP）7580%

15、输注的液体迅速进入血管外的细胞间隙等渗晶体的优缺点正常肺组织，肺泡腔内空虚（ ）晶体液大量输注导致组织水肿肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染的水肿液（）From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARIT-UNIVERSITY BERLIN液体支持还是容量支持？液体疗法晶体用于脱水的治疗细胞间隙的补充(80%)对血液流变学及毛细血管漏有较弱的作用容量治疗胶体+晶体低血容量/休克 主要补充血管内的欠缺主要改善血液动力学指标部分胶体有改善毛细血管漏的功效正常血容量红细胞水白蛋白间隙内皮细胞低血容量严重低血容量时使用晶体红细胞水白蛋白内皮细胞晶体液晶体液生理盐水林格氏液贺斯万汶

16、明胶右旋糖酐 晶体全血红细胞血浆血及血制品胶体天然胶体人工胶体白蛋白液体复苏的种类胶 体2004年的NATA会议在评论有关胶体扩容问题时指出胶体溶液在扩容方面具有很好的作用选择何种胶体溶液还存在着习惯与个人爱好由于羟乙基淀粉（HES）可通过改变分子量、取代基、C2/C6比值获得不同的制剂，今后人工胶体的发展必然在HES方面天然胶体白蛋白是否使用白蛋白进行容量扩充危重病人低蛋白血症是否应该治疗低蛋白血症的不良影响增加病人并发症和死亡率呼吸机支持时间延长发生ARDS危险增加EICU停留时间延长医疗费用增加是否应使用白蛋白争论很多意见不一赞成不用者的理由：白蛋白可造成有害作用引起液体负荷过重降低Ca

17、2+利用，影响心肌收缩性通过抗凝增加出血影响水钠排泄，促使肾功能衰竭渗漏至间质损害免疫机制大问题？危害?赞成使用者的理由：白蛋白的有益作用正常胶体渗透压的75-80%由白蛋白承担有抗氧化和自由基清除作用与许多药物，离子，脂肪和毒性物质结合能抑制内皮细胞凋亡改变毛细血管通透性而影响微循环调节凝血功能（通过影响血小板功能）临床比较一致的做法不应作为常规的容量扩张剂不应作为营养药物使用营养不良的危重病人应当重视营养治疗临床主要用于纠正低蛋白血症补充白蛋白的指征：25？30？35？人工胶体贺斯万汶明胶右旋糖酐1980New Generation HES1915World War1945World Wa

18、r1960War In Vietnam 明胶GELATI右旋糖苷DEXTRAN羟乙基淀粉HES贺斯HAES-steril2000A Class of Its Own人工胶体的发展 三大类：交联明胶、尿联明胶、琥珀明胶 扩容维持时间短 动物源性，存在过敏和传染病的可能 最近几年其临床应用也逐渐减少 明胶 人工胶体发展简史蔗糖经肠膜状明串珠菌发酵后生成的高分子葡萄糖聚合物 临床有6右旋糖苷70和10的右旋糖苷40两种 扩容效果与其它胶体溶液相比并无明显差别 明显减少凝血因子和损害血小板功能，引起凝血功能紊乱，并且它的过敏反应发生率高、程度重 右旋糖苷已有逐渐退出临床使用的趋势 右旋糖苷人工胶体发展

19、简史玉米淀粉改造而成，是一种环保型血浆代用品 结构和糖原相似，过敏发生率低扩容强度主要决定于分子量的大小，取代级的高低无生物制品的传染病威胁 治疗费用相对较低，日益受到临床欢迎 羟乙基淀粉 人工胶体发展简史羟乙基淀粉分子结构示意图-1, 4-glycoside bond-1, 6-glycoside bondHydroxyethyl groups各种液体的特性晶体液明 胶白蛋白羟乙基淀粉60 Da30,000 Da68,000 Da250,000 Da10 20 min1 2 hr2 4 hr6 8 hr分子量扩容效应血液动力学的改善容量效力万汶，贺斯有效扩容68小时，而且有一个46小时的10

20、0%扩容平台期羟乙基取代的定量表达摩尔取代级 所有羟乙基基团的数量葡萄糖分子总数取代级被羟乙基取代的葡萄糖分子数葡萄糖分子总数概念不同, 但常常混用羟乙基淀粉的特性分子量确定溶液的胶体活性羟乙基化程度摩尔取代级溶液稳定, 迅速水解, 半衰期短副作用小取代类型(C2/C6比值)减慢分子代谢速度各种羟乙基淀粉溶液的比较HES 130HES 200HES商品名万汶贺斯706代血浆平均分子量(MW)130,000200,00030,000摩尔取代级(DS)1C2/C6比值9:16:1浓度(%)66 / 10胶体渗透压(cmH2O)4937水结合力(ml/g)2114扩容作用持续时间(

21、h)4 64 61 2扩容效力(%)100100 / 140 70baseline1st2nd 3rd4th5thDaypHi羟乙基淀粉白蛋白7.07.7*+*Boldt J et al: Anesth. Analg 83: 254 (1996)万汶/贺斯较白蛋白更好改善患者的脏器灌注羟乙基淀粉130/0.4有效改善微循环灌注及氧合严重低血容量时补充白蛋白白蛋白白蛋白严重低血容量时补充羟乙基淀粉红细胞水白蛋白内皮细胞Hes130HES130与晶体液比较，万汶可以更好地改善组织氧合ptiO2改善微循环灌注和减轻上皮细胞肿胀 大手术时万汶与晶体的比较(Lang et al, Anesth Analg 2001;93:4059)万汶有效改善微循环灌注及氧合长期大量输注万汶对凝血功能无影响aPTTFactor VIIIc万汶对凝血指标的影响与晶体相似晶体液VWF-Antigen万汶对凝血功能的影响作者适应症最大剂量Ellger et al泌尿外科50 ml/kgNef