ICU急性重度甲胺磷中毒护理查房-PPT课件

1、ICU急性重度甲胺磷中毒护理查房 基本信息姓名:杨海香 住院号：2014022988性别:女 年龄:65岁入院诊断: 1.急性重度甲胺磷中毒 2.急性呼吸衰竭 3.中毒性脑病 患者因口服甲胺磷约80ml后，神志不清伴恶心呕吐9小时，在当地卫生院治疗后病情未缓解于2014年09月09日13：50由120接诊入我院急诊科，予特效解毒氯磷定和阿托品治疗。急诊CT示“双肺肺气肿”2014年9月10日21：45因病情危重，血氧饱和度低，心率快，由急诊医护人员经气管插管处接简易呼吸气囊辅助呼吸由平车护送推入我科继续治疗。入科后立即给予机械通气，输液，特效解毒氯磷定肌注，大黄鼻饲行导泻，维持电解质及酸碱平衡

2、，抗感染，保护脏器功能及营养支持对症治疗。现病史病例摘要 主要用药1.解毒剂；氯磷定，生大黄2.抑制腺体分泌剂：阿托品, 654-,东莨菪碱3.解痉镇静剂：苯巴比妥钠，地西泮4.营养神经促醒剂：神经节甘脂，醒脑静，纳美芬5.脱水剂，激素剂，降低颅内压：甘露醇，地塞米松，速尿6.胃肠粘膜保护剂：奥美拉唑7.祛痰抗炎抗菌药：氨溴索，哌拉西林/他唑巴坦。8.静脉营养：氨基酸，脂溶性维生素 T:38.0 P:183次/分 无自主呼吸 BP:100/62 mmHg SPO2 100%基本体征专科查体皮肤黏膜：全身皮肤干燥伴多处抓伤，口腔无明显分泌物。颈部：颈软，颈静脉充盈肺部：未闻及明显干湿性啰音。腹部

3、：肠鸣音弱，3次/分。神经系统：神志不清，双侧瞳孔4.0mm，对光反应迟钝四肢肌张力增高，巴彬斯基征呈阳性。入科查体护理评估病史身体评估实验室检查护理评估病史因口服甲胺磷约80ml后，神志不清伴恶心呕吐9小时病因和危险因素起病情况和临床表现心理和社会状况有机磷农药中毒，否认“高血压病、糖尿病、支气管炎、心脏病”等慢性病史心理状况无法判断 2014-9-10（入科第一天） 21:45-24:00 血糖低值low，立即间断给予50%葡萄糖iv后血糖在6.8-11.8mmonl/L。 22:00 体温最高达39.0，持续予冰毯冰帽亚低温脑保护。 T38.0-38.3 22:00 CVP 19mmHg

4、 22:20 恢复自主呼吸伴呼吸微弱。 23:50 BP:68/51mmHg 予平衡液快速静滴，加快输液速度，去甲肾上腺素泵入升压, 24:00 BP:113/67mmHg K+2.9mmol/L，予钾持续泵入。护理评估身体评估 2014- 9-11 （入科第二天） 01:00 患者出现间断抽搐 14:30 烦躁不安，予镇静药，持续低热 T37.9-38.0，心率110次/分-118次/分， SPO2：95-100% ，血压正常， 15:00 血糖18.4mmonl/L，予胰岛素持续泵入控制血糖后，血糖维持在7.1-11.4mmonl/L 。 皮肤干燥，未解大便。护理评估身体评估 2014-9

5、-12（入科第三天） 患者仍神志不清，间断烦躁不安，自主呼吸频率为20次/分, 04:00 自主咳嗽咳痰能力强，痰液量中，黄粘，持续机械通气，皮肤干燥，大便已解，量多， 06:00 T37，心率120次/分，血糖维持在8.1-11.0mmonl/L。持续导泻促进毒物排泄，同时给予特效解毒剂氯磷定及阿托品对症治疗。与当日11:40转急诊科继续治疗。护理评估身体评估日期na+mmol/LK+mmol/LCa+mmol/LPo2mmHgPco2mmHg9-10(22:00)1294.11.24 19334.09-11(00:00)1342.91.1816834.19-11(4:00)1353.81.

6、2117338.29-11(9:00)1344.31.1515629.29-12(9:30)1354.51.1812925.2护理评估实验室检查日期RBC109/LWBC 1012/LFBG g/L胆碱酯酶（活力单位）9-112.46 13.555.7 309-122.44 14.724.6 45护理评估实验室检查 护理问题2014-9-11-08:30 1.气体交换受损（与甲胺磷农药中毒抑制呼吸有关）2.清理呼吸道无效（与意识障碍，无自主咳嗽咳痰有关）3.体温过高（与中毒性脑病引起中枢性发热有关）4.电解质紊乱（与疾病的治疗方法洗胃及长期禁食有关)5.有感染的危险（与各种管道的留置有关)6.

7、营养失调：低于机体需求量(与疾病消耗，长期禁食有关)7.有皮肤完整性受损的危险(与意识障碍、卧床、腹泻有关)8.有受伤的危险(与意识障碍有关)9.有管道脱落的危险（与意识障碍、各种管道的留置不能耐受有关）10.自理能力缺陷（与意识障碍、病情危重有关） 护理措施护理目标2014-9-12-9:00患者呼吸道通畅，血氧饱和度97%以上护理评价问题1：气体交换受损 （与甲胺磷农药中毒抑制呼吸有关） 1.给予舒适的体位，抬高床头30度， 行机械通气，根据病情调节各项呼吸机参数2. 严密观察患者呼吸血氧血气值及呼吸机和湿化罐的运转情况,合理设置呼吸机的报警参数,及时处理呼吸机报警3. 及时添加湿化罐内的

8、湿化液,正确摆放呼吸机管道避免管道扭曲折叠保持管道通畅。4. 观察气管插管深度并记录,班班交班,固定松紧度适宜,双手适当约束避免拔管,多向患者和家属解释约束的目的,并严密观察约束部位的皮肤,翻身时间断放松5. 每班检查气管插管气囊,保持合适的囊内压,及时发现处理气囊的异常现象住院期间呼吸道通畅，SPO2维持在95%以上问题2：清理呼吸道无效 （与意识障碍，无自主咳嗽咳痰有关）护理措施住院期间保持气道通畅，自主咳嗽咳痰，SPO2在95%以上护理目标护理评价1.听诊双肺痰鸣音,及时吸痰,保持气道通畅,吸痰前后给予高浓度氧吸入,记录痰液量和颜色及性状2.根据痰液粘稠度调节气道湿化量,遵医嘱使用化痰药

9、物,达到有效稀释以利痰液排出。3.每2小时翻身拍背一次,利于痰液排出。4.保持 呼吸道通畅，按需吸痰。 2014-9-12-4:00呼吸道通畅，自主咳嗽咳痰能力强，痰液量中，黄粘，血氧饱和度97%以上，双肺未闻及痰鸣音问题3：体温过高（与中毒性脑病引起中枢性发热有关）护理措施护理目标2014-9-12-06:00 T37护理评价持续行冰毯物理降温冰帽亚低温脑保护，严密监测体温的变化注意病房通风，每日两次，必要时减少被盖3.补充足够的液体，并遵医嘱给予抗感染、降温药物4.及时更换汗湿衣物，保持皮肤清洁，干燥。5.做好生活护理，擦浴每日两次。保持床单位整洁，干燥。 患者体温基本维持在正常水平问题4

10、：电解质紊乱（与疾病的治疗方法洗胃及长期禁食有关)护理措施住院期间保持电解质平衡护理目标 护理评价1.动态监测患者体内电解质的变化，做好相关生化检查。2. 监测意识，血压，心率变化，及时处理并发症。3.记录24小时出入量，每小时尿量，如有异常，报告医生处理。4.定时评估患者皮肤黏膜，皮肤弹性情况，有无缺水。5.营养支持治疗，及时进行静脉高营养,补充体内所需能量,适当补液，监测cvp，以免引起体循环负荷过重.2014-9-11/12 9:00Na+134/135mmol/L,K+3.8/4.3mmol/L,Ca+1.15/1.18mmol/L问题5：有感染的危险 （与各种管道的留置有关) 护理措

11、施护理目标 护理评价1.观察留置尿管引流情况，保持引流通畅，尿道口护理每日BId。2.胃肠减压保持通畅，勿受压折叠，观察引流液颜色，性质，量， 口腔护理每日TId。3.严格遵守无菌操作，做好CVC置管处护理。 CVC处敷料每周更换两次， 敷料松动或潮湿；有渗血渗液随时更换， 观察如穿刺点处有红肿，立即拔除导管 并做相应标本培养。2014-9-12-06:00 T37 住院期间患者体温正常问题6：营养失调；低于机体需要量（与疾病消耗，长期禁食有关) 护理措施护理目标 护理评价患者血红蛋白、白蛋白值正常1.评估患者的营养状况，计算患者的需求量2.选择合适的营养途径，进行营养治疗3.遵医嘱经静脉和肠

12、内补钾，补钠4.定时监测患者生化情况 2014- 9-11/12血红蛋白分别为123/124g/L白蛋白35/38.5g/L问题7：有皮肤完整性受损的危险 (与意识障碍、卧床、高热、腹泻有关)1.难免压疮风险评估分值为8分，属高危，上报护理部。 2.给予气垫床，局部减压，协助病人翻身，每2小时1次，肢体摆放于功能位。3.保持床单位干净整洁，会阴部皮肤清洁4.患者高热时，及时采取降温措施5.汗湿后及时更换清洁干燥衣物加强机体营养，促进组织修复， 提高皮肤抵抗力护理措施住院期间保持皮肤完整护理目标2014-9-12-11:40患者皮肤完整无破损护理评价问题8：有受伤的危险 (与意识障碍有关) 护理

13、措施住院期间未发生跌倒，坠床事件护理目标2014-9-12-11:40患者未发生受伤事件护理评价1.患者坠床跌倒评估为7分，已上报护理部，已在相应的护理记录单上记录，提示病人有坠床跌倒的危险。2.床尾已悬挂预防管道脱落的警示标识。3.烦躁患者给予适当的约束带保护，防止管道的拔出，并予患者家属做好安全宣教，家属签署知情同意书。4.使用特殊药物时，应熟知药物的使用方法，注意事项。并采取相应的防护措施。5.病房内各种医疗设施应设置合理安全，保持地面清洁，干燥。问题9：有管道脱落的危险 (与意识障碍，各种管道留置不能耐受有关) 护理措施护理目标护理评价住院期间未发生非计划性拔管1.管道滑脱风险评估为8分，已在相应的护理记录单上记录，提示病人有管道脱落的危险。2.床尾已悬挂预防管道脱落的警示标识。3.严格执行护理操作规程，妥善固定各管道，防止受压，折叠，扭曲。4.烦躁患者给予适当的约束带保护，防止管道的拔出。5.向患者家属做好安全宣教，探视时，避免因相关知识缺乏引起管道脱落。2014-9-12-11:40患者未发生非