心血管介入治疗技术课件

1、心血管介入治疗新技术李拥军河北医科大学第二医院心内科内容提要新型药物支架经导管主动脉瓣置换术左心耳封堵术经皮肾动脉交感神经消融术4 年Cohort A Device生物可吸收支架的临床需求血管结构的支撑只是暂时的需要*VisionPotential Benefits理念愿景可能的好处不在体内留下支架，改善患者长期的临床结果I1使血管恢复至更加天然的状态，恢复收缩舒张功能消除慢性血管刺激及炎症的来源 对未来可能的血管治疗选择没有任何限制缩短DAPT的治疗时长2允许进行无创影像学检查(CCTA)提高患者生存质量生物可吸收支架动物体内的降解过程1 Month6 Months12 Months18 M

2、onths典型猪冠脉组织学图片2 years重量降低数据提示，术后2-3年支架材料的重量下降100%尽管2年的物质损失数据表明，BVS已几乎完全吸收，节杆的轮廓还存在节杆周边区域无炎症反应生物可吸收支架的长期反应Alcian Blue Stain:Proteoglycan3 years猪冠脉组织学图片, 2x3 年后：节杆完全由细胞组织取代4 年Cohort A Device4 年后：已看不出节杆的痕迹晚期管腔增大患者血管晚期管腔增大，TLR减低ABSORBCohort BSerial Analysis*ABSORBCohort AUnpaired Analysis*N = 25N = 25N

3、 = 18管腔面积 6.53 mm26.36 mm26.85 mm2N = 33N = 33N = 33ScaffoldArea 1.7%管腔面积 7.2%Late Loss = 0.19 mm管腔面积6.04 mm25.19 mm25.46 mm2ScaffoldArea 11.8%管腔面积 10.85%Late Loss = 0.43 mm术后即刻6 个月2 年7ABSORB A研究前瞻性、开放性、单组研究。30例患者在4家中心入选器械尺寸：3.0 x 12 mm治疗：单个原发性病变临床和成像终点的描述性分析随访时间表：主要研究人员：Patrick Serruys, John Ormist

4、onQCA, OCT, IVUS, VHMSCT随访6个月12个月18个月24个月36个月48个月60个月基线临床EuropeNew Zealand8在6个月到5年之间没有新的MACE长达5年内未出现血栓非分层6个月30例患者12个月29 例患者*3 年29 例患者*5 年29 例患者*心源性死亡 n (%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%)MI n (%) Q-波 MI 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%)非 Q-波 MI1 (3.3%)*1 (3.4%)*1 (3.4%)* 1 (3.4%)* 缺血性 TLR n (%

5、) PCI 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) CABG 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%)分层 MACE n (%)1 (3.3%)*1 (3.4%)*1 (3.4%)* 1 (3.4%)*分层 TLF n (%)1 (3.3%)*1 (3.4%)*1 (3.4%)* 1 (3.4%)*9ABSORB B研究前瞻性、开放性、单组研究。101例患者在2家中心入选器械尺寸：3.0 x 18 mm治疗：最多2个原发性病变临床和成像终点的描述性分析随访时间表：主要研究人员：John Ormiston, Patrick Serru

6、ys 基线 6个月 12个月 18个月 24个月 36个月 48个月 60个月B1组(n = 45)MSCT跟踪临床B2组(n = 56)欧洲新西兰澳大利亚10ABSORB B研究 无支架血栓形成非分层心源性死亡 (%)心肌梗死 n (%)Q-波 MI非Q-波MI缺血引起的TLR n (%)PCICABG分层MACE n (%)30天6个月n = 101n = 10100002(2.0)3(3.0)2 (2.0)3 (3.0)2 (2.0)02 (2.0)0002 (2.0)5 (5.0)MACE：心源性死亡、MI、缺血引起的TLRTVF：心源性死亡、MI、缺血引起的TLR、缺血引起的TVR1

7、2个月n = 10103(3.0)3 (3.0)07 (6.9)04 (4.0)4 (4.0)24个月n = 100*03(3.0)3 (3.0)09 (9.0)分层TVF n (%)2 (2.0)5 (5.0)7 (6.9)9 (9.0)06 (6.0)6 (6.0)*1例患者错过了2年随访分层TLF n (%)5 (5.0)7 (6.9)9 (9.0)2 (2.0)可吸收支架: PCI手术的第四次革命1977球囊扩张(PTCA)金属裸支架 (BMS)冠脉药物洗脱支架 (DES)Absorb全生物可吸收血管支架(BVS)197719882001今天术后即刻完全吸收后首次手术, 年轻患者*当术

8、后无创检查可能对患者有益时有再次接受介入治疗风险的患者有金属过敏的患者生物可吸收支架的优势无创影像学检查 如（CCTA）可用于期或晚期BVS患者随 访年轻患者可能将来会需要行介入手术，永久植入物会阻碍或使手术变得更加复杂生物可吸收支架将为未来的介入手术保留更多的治疗选择大约有8.6%的人有镍合金过敏1，从支架中释放的镍和钼所致过敏反应可能是触发支架内再狭窄的机制之一2经导管主动脉瓣膜置入术（Transcatheter aortic valve implantation, TAVI）April 16, 2002，首例报道主动脉瓣狭窄的治疗策略症状性重度AS重度/症状性中度AS同时行CABG、主动

9、脉或其它瓣膜手术无症状重度AS运动试验出现低血压反应无症状极重度AS（AVA40mmHg，或最大流速4m/s）治疗指征主要并发症外科AVRTAVI死亡率（3%）卒中（2%）重度、症状性、钙化性三叶AS解剖适合TAVR预期寿命12个月，外科手术风险30天死亡率50%及其他因素：虚弱、放射治疗史、主动脉瓷化、严重肝肺疾病死亡率（3%-5%）卒中（6%-7%）路径并发症（17%）起搏器 2%-9%（Sapien）19%-43%（CoreValve）TAVI器械 的发展23mm26mm31mmCribier-EdwardsEdwards Sapien始于2002年，已经30000例Medtronic

10、CoreValve始于2004年，已经20000例New Novaflex (18F/19F)Edwards eSheath: 16Fr for 23mm 18Fr for 26mm 23mm26mm29mmEdwards Sapien：经股动脉和心尖路径TransfemoralTransapicalMedtronic CoreValve：股动脉锁骨下动脉直接主动脉路径NEJM 2010; 363:1597-1607评价：高危AVR总共筛选3105例患者High riskInoperable评价经股动脉路径评价经股动脉路径是否是否经股动脉路径 （TF）经心尖路径 （TA）1:1随机分组1:1随

11、机分组1:1随机分组TF-TAVIAVRTA-TAVIAVRTF-TAVI标准治疗主要终点：1年全因全因死亡率（非劣效）主要终点：1年全因全因死亡率共同终点：全因死亡率及再次入院N=104N=179N=179N=103N=248N=244VSVSVSN=358N=699Not in studyN=1057PARTNER 研究设计队列A队列B症状性主动脉瓣狭窄NEJM 2010; 363:1597-1607TAVI明显改善无法AVR患者预后NEJM 2010; 363:1597-1607手术高危的AS患者TVAI和AVR疗效相当NEJM 2010; 363:1597-1607患者入选标准钙化性A

12、S超声标准（AVA基础值要求为术前45天内测得）1名介入医生和2名经验丰富的心胸外科医生同意患者症状确定来自于AS，而非源于合并的其他疾病，且NYHA分级II级-瓣口面积0.8cm2或EOA指数40mmHg，或-最大流速4m/s2012 ACCF/AATS/SCAI/STS Expert Consensus Document on Transcatheter Aortic Valve Replacement30天的AMI（WHO定义）主动脉瓣为单瓣或二瓣，或非钙化性混合型主动脉病变（AS+AR3+）筛查期30天内血流动力学或呼吸功能不稳定任何原因需外科急救伴或不伴梗阻的肥厚型心肌病LVEF20

13、%严重肺动脉高压或左室功能障碍超声证实心内的大块血栓或附着物有抗凝禁忌或过敏患者排除标准超声测量瓣环25mmMRI证实6个月内的CVA或TIA肾功能不全（CR3mg/dl）或需透析的终末期肾病预期寿命0.05)Watchman降低卒中相对风险29%(P0.05)Lancet 2009: 534PROTECT AF 研究：成功植入者的比较Lancet 2009: 534Watchman封堵器置入术后5年JACC 2010 Vol. 55: 24PREVAIL研究华法林组138例，Watchman 269例，所有患者均有抗凝指征随访18个月，一级终点：卒中、体循环栓塞和死亡左心耳封堵组一级终点发生

14、率为6.4%华法林抗凝组一级终点发生率为6.3%J Am Coll Cardiol 2014;64:112左心耳封堵术的安全性进一步提高J Am Coll Cardiol 2014;64:112PREVAIL研究AMPLATZER Cardiac Plug 左心耳封堵器52名抗凝治疗禁忌症的非瓣膜病房颤患者98.1%的患者成功接受了左心耳封堵术器械栓塞发生率1.9%心包积液发生率1.9%平均随访20个月J Am Coll Cardiol 2013;62:96AMPLATZER Cardiac Plug 左心耳封堵降低卒中率J Am Coll Cardiol 2013;62:96肾动脉交感神经消融术SIMPLICITY HTN-1研究45名顽固性高血压患者1名术中出血肾动脉夹层随访12个月消融可显著降低血压Lancet 2009; 373: 127581SIMPLICITY HTN-2多中心前瞻性随机对照研究106名难治性高血压病患者随机分到手术组和药物治疗组比较6个月后两组间血压下降值Lancet 2010; 376: 190309肾交感消融显著降低血压SIMPLICITY HTN-2Lancet 2010; 376: 190309L