心血管系统疾病病理学课件

1、心血管系统疾病病理学Diseases of Cardiovascular System心血管系统疾病atherosclerosis; coronary atherosclerosis;hypertension; cardiomyopathy; myocarditis rheumatism; rheumatic carditis;infective endocarditis(bacterial endocarditis);valvular disease;心血管系统疾病（一）动 脉 粥 样 硬 化（Atherosclerosis，AS）冠状动脉心脏病（Coronary heart disease

2、，CHD） 病史 朱某，男，57岁。半年前，提水时突感心前区疼痛，同时伴左上臂、左肩疼痛，并有气急、肢体冷、面色苍白，出冷汗，经休息后缓解。以后，每当劳累后，上述症状时有发生并有加重。在医院检查时发现，血总胆固醇、脂蛋白。数周前上楼后，心前区剧痛，出现呼吸困难、咳粉红泡沫痰，今晨解大便时，突然昏倒，经抢救无效死亡。 尸检 左冠状A前降支动脉粥样硬化内有血栓形成，管腔闭塞。左室前壁多发性梗死，脑Willis环、大脑中A粥样硬化，左内囊软化并出血。 病理诊断: ? 死亡原因: ?动脉粥样硬化（Atherosclerosis, AS）概念：是一种与血脂异常及血管 壁成分改变有关的动脉疾病累及 大中动

3、脉 弹力动脉（主A及一级分支） 弹力肌型动脉（冠状A、脑A） 动脉内膜脂质沉积内膜灶性纤维化 粥样斑块形成 动脉壁硬化动脉硬化(arteriosclerosis)1. 动脉粥样硬化：大中A内膜脂质沉积粥样硬化斑2. 动脉中膜钙化(medial calcification)： 老人颈A、四肢A，中层坏死，钙化，意义不大3. 细动脉硬化：高血压病、糖尿病动脉粥样硬化(atherosclerosis, AS)发达国家：主要死因我国：尸检40-49岁 冠状A 58% 主A 88%北方高于南方，老人多40-49发展最快一、病因和发病机制：不清楚，与下列因素有关(1)致病因素（危险因素）1.高脂血症：TC

4、高胆固醇脂；TG高甘油三酯 血浆LDL、VLDL 发病率 HDL清除A壁胆固醇 防止LDL氧化 抗粥样硬化 阻断LDL与内皮受体结合2.高血压：发病早、病变严重 高血压冠状动脉AS 4倍 正常血压者血流冲击力 内皮 病变血管分支处病变重、发生早3.吸烟：血LDL易氧化；CO 内皮损伤糖蛋白激活因子、突变物质 SMC血小板粘集，不饱和脂肪酸、HDL4.疾病（可引起继发血脂症）糖尿病高甘油三脂血症高胰岛素血症SMC、HDL甲状腺功能减退高胆固醇血症肾病综合症高胆固醇血症5.遗传因素：家族性高脂血症 LDL受体基因突变6.其它因素：年龄：病变的程度随年龄增加而增加性别：女：绝经期前AS发病低于男性

5、HDLLDL 雌激素作用，绝经期后差异消失肥胖发生机理学说1.脂质渗入学说：（1925年） 血脂异常动物实验证明：高脂血症与本病有因果关系2.平滑肌增殖或突变学说3.慢性炎症学说4.内皮损伤学说：各种原因 内皮损伤 单核C迁入 斑块内皮损伤 增生 SMC迁入增生 斑块5.单核-巨噬细胞作用学说 1.吞噬：单核细胞泡沫细胞（foam cell，FC） 2.促进增殖：SMC的迁移增殖 3.炎症、免疫二、基本病变部位：弹力型、弹力肌型A A杈 分支开口 弯曲的凸面分期 按病理变化发展形成过程可分为1.脂纹（fatty streak,FS）早期 年龄 检出率 9岁 11.5% 10-19岁 48.9%

6、 大体 宽 1-2mm 平坦或微隆起 长 1-5cm 黄色斑点或条纹镜下： 内皮下泡沫细胞（FC）聚集 泡沫细胞：圆形、体积大 胞浆内有大量小空泡（脂滴）单核巨噬细胞迁入内膜的SMC增生2纤维斑块（fibrous plaque，FP）大体 隆起，灰黄色斑块 表面胶原纤维玻璃变瓷白色镜下 表面 纤维帽(SMC、基质)覆盖 其下 SMC、MC、FC、基质、脂质、炎细胞3.粥样斑块(atheromatous plaque) “粥瘤”（atheroma）大体 灰黄斑块，既向内膜表面隆起 又向深部压迫中膜 切面 纤维帽 瓷白 深部黄色粥糜样物镜下： 表层 纤维帽，玻变、基质有SMC 深部 无定形坏死物，

7、胆固醇结晶、钙化 底周 肉芽组织，少许FC、淋巴C 严重 中膜 SMC萎缩 变薄 外膜 不同程度外膜炎 血管、纤织 炎细胞浸润基本病理变化小结 1.脂纹与脂斑期（早期）：动脉内膜脂质吞噬C与平滑肌C吞噬泡沫C内膜黄色条纹（脂纹）或斑点（脂斑）2.纤维斑块期（中期）：纤维 表面灰白斑块突出3.粥样斑块期（后期）：纤维斑块 + 深部脂质液化坏死 4. 斑块继发性改变 （复合病变）斑块内出血血肿，可机化 斑块破溃溃疡形成 血栓形成梗死，可机化再通 钙化、骨化A壁硬、脆 A瘤形成：中膜SMC萎缩，血压aneurysm 血流 溃疡 中膜夹层A瘤 血管腔狭窄缺血性病变复合病变(Complicated le

8、sion) 斑块内出血斑块破溃 血栓形成；钙化；动脉瘤形成动脉粥样硬化钙盐沉积动脉破裂夹层动脉瘤形成二重要器官的A粥样硬化（一）主A粥样硬化 部位 后壁及分支开口，腹主 胸主 升主 病变 斑块破裂溃疡血栓形成 可有主A瘤形成偶破裂大出血致命 夹层A瘤 累及主A根部者主A瓣膜病（二）冠状A粥样硬化部位 左前降支右、左主干、左旋支后降支病变 粥样斑块 部分阻塞管腔，心肌供血不足冠心病 继发血栓形成完全性阻塞 心肌梗死 （三）颈动脉、脑动脉粥样硬化部位 颈动脉：颈内动脉起始部， 脑动脉：基底动脉、大脑中动脉、Willis环病变脑萎缩 痴呆脑梗死 软化（颞叶、内囊、尾豆状核、丘脑）小A瘤形成 脑出血偏

9、瘫死亡（重）（四）肾A粥样硬化 80% 肾A开口、主干近侧 狭窄 肾血管性高血压 血栓形成 梗死 机化 多 A粥样硬化性固缩肾 肾表面不规则瘢痕 或粗颗粒状（五）四肢A粥样硬化下肢上肢 髂动脉、股浅A 吻合支多，较小A 无严重后果 较大A较轻狭窄 间歇性跛行 较重 梗死 坏疽（六）肠系膜动脉粥样硬化： A狭窄、阻塞剧烈腹痛、腹涨和发热 肠梗死、便血、肠梗阻冠状A粥样硬化症（coronary artherosclerosis）冠状动脉性心脏病(coronary heart disease，CHD)冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary artherosclerotic heart disea

10、se）冠心病冠状动脉性心脏病(coronary heart disease， CHD)因冠状A狭窄缺血性心脏病（ischemic heart disease，IHD）CHD原因：冠状动脉供血不足 心肌耗氧增加供血不能相应增加原因：1 冠状A粥样硬化（最常见） 2 冠状A痉挛 3 炎症性狭窄（各种A炎累及，较少见）冠心病=冠状动脉粥样硬化性心脏病CHD= coronary artherosclerotic heart disease冠状A粥样硬化（coronary artherosclerosis）好发部位：前降支右主干、左主干、左旋支后降支斑块发生于血管的心壁侧，呈新月形 偏心性狭窄 狭窄程度

11、： 级：76% 心肌缺血1.心绞痛（angina pectoris） 心肌急剧暂时缺血2.心肌梗死（myocardial infarction） 心肌严重持久急性缺血3.心肌纤维化 （myocardial fibrosis） 长期慢性缺血,慢性心衰4.冠状A性猝死（Sudden coronary death，SCD） 75%不稳定型心绞痛：负荷、休息，强度、频度 斑块破裂+血栓形成 弥漫心肌坏死+纤维化变异型（又：Prinmetal心绞痛）： 多休息时发作A痉挛+狭窄2 心肌梗死（myocardial farction，MI） 冠状A供血中断持续性缺血引起心肌坏死 （1）心内膜下心肌梗死（su

12、bendocardial MI）特点：累及室壁内层1/3， 波及肉柱、乳头肌 多发性小灶状 （0.5-1.5cm）严重 坏死灶扩大融合整个心内膜下环状梗死原因 三大支严重狭窄（无阻塞）（2）透壁性（区域）心肌梗死(transmural or regional MI) 发病 多 特点 典型，病灶大(2.5cm),心壁全层或2/3室壁 左心室前壁、心尖、室间隔前2/3 病因 冠状A血栓形成 冠状A痉挛 过度负荷心肌供血不足部位、范围 与闭塞的冠状A供血一致 50% 左前降支 左室前壁、心尖部、室间隔前2/3 25% 右冠状A 左室后壁、室间隔后1/3，右室 此外 左旋支，左室侧壁病变 大体 贫血性

13、梗死灶 不规则地图状 6h 才可认，苍白 8-9h 土黄，干硬、无光 4d 充血、出血带 1-2w 肉芽组织红色 3w 疤痕灰白 镜下 梗死心肌凝固性坏死，红染、核 周围：充血出血反应带myocardial infarction: 凝固性坏死生化变化5min后心肌糖原 早期肌红蛋白释放血尿 某些酶血液（6-12h）： 谷-草转氨酶（SGOT） 谷-丙转氨酶（SGPT） 肌酸磷酸激酶（CPK） 乳酸脱氢酶（LDT） 2小时钾/钠比例合并症及后果心力衰竭：二尖瓣关闭不全，乳头肌断裂心脏破裂： 较少见，3-13%，梗死后1-2W 坏死心肌软化 1）左室前壁下1/3破裂心包填塞急死 2）室间隔断裂血左

14、入右右心功能不全 3）左室乳头肌断裂急二尖瓣关闭不全 急左心衰室壁瘤（ventricular aneurysm）10-30%左室前壁近心尖处坏死组织、心壁纤维瘢痕修复薄弱膨出室壁瘤破裂大出血死亡 附壁血栓形成脱落栓塞他器官附壁血栓形成（mural thrombosis）多左室 机化脱落栓塞 心源性休克 收缩力左右心或全心充血性心衰 急性心包炎坏死组织-纤维素性 心律失常 3.心肌纤维化 （myocardial fibrosis）持续、反复加重缺血 心肌萎缩、溶解、消失 多发性梗死或疤痕 慢性充血性心衰4.冠状A性猝死 (Sudden coronary death, SCD） 常见 4050岁，

15、男女 约4倍 临床概念 几分、几时内 患者急死（占一半） 猝死发生 诱因 饮酒、劳累、吸烟、运动、争吵、斗殴夜间睡眠中发生 突然停搏、心室颤动机理 缺血梗死 生物电不稳 传导系 心律失常 心室纤颤 心衰原因 广泛心肌硬化，心输出量急性 心源性休克、心破裂 乳头肌断裂、室间隔穿孔 冠A痉挛 病史 朱某，男，57岁。半年前，提水时突感心前区疼痛，同时伴左上臂、左肩疼痛，并有气急、肢体冷、面色苍白，出冷汗，经休息后缓解。以后，每当劳累后，上述症状时有发生并有加重。在医院检查时发现，血总胆固醇、脂蛋白。数周前上楼后，心前区剧痛，出现呼吸困难、咳粉红泡沫痰，今晨解大便时，突然昏倒，经抢救无效死亡。 尸检 左冠状A前降支动脉粥样硬化内有血栓形成，管腔闭塞。左室前壁多发性梗死，脑Willis环、大脑中A粥样硬化，左内囊软化并出血。小结: atherosclerosisAS基本病变冠心病脂斑脂纹纤维斑块粥样斑块 复合病变心绞痛心肌梗死心肌纤维化 冠状A性猝死1. 动脉粥样硬化最好发的部位是（）A.主动脉B.冠状动脉C.肾动脉D.脑动脉E.四肢动脉2. 冠状动脉粥样硬化最好发的部位是