常见的肝病类型和合理诊断要求

1、常见的肝病类型和合理诊断要求2肝功能常用指标的解读慢性乙型肝炎的治疗原则药物性肝病的处理酒精肝脂肪肝的治疗3肝功能常用指标解读肝脏功能检查反映肝脏合成功能的指标白蛋白、前白蛋白、凝血酶原时间、胆碱脂酶等反映肝脏排泄功能的指标胆红素、胆汁酸、色素反映肝脏代谢功能的指标氨基比林呼气试验、安替比林血浆清除率、色氨酸耐量试验等反映肝脏免疫功能的指标球蛋白检测反映肝脏炎症的指标丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)肝脏功能检查反映肝脏炎症及肝细胞损害的指标丙胺酸转氨酶(ALT)是目前临床上反映肝细胞损害最常用的指标，主要存在于肝细胞浆内血清ALT升高，对肝病诊断的特异性肝细胞浆中含有丰富的AL

2、T其它脏器中ALT含量相对较低血清ALT升高，常提示肝细胞炎症与肝脏损害反映肝细胞损害的指标天冬氨酸转氨酶(AST)此酶在心肌里含量最高，依次为肝、骨骼肌、肾、胰。在肝脏，AST 80%存在于肝细胞线粒体内，仅20%在胞浆内AST升高提示肝细胞损害累及线粒体，与肝细胞坏死及肝病的严重程度呈正相关反映肝细胞损害的指标ALT、AST升高的意义反映了肝脏的炎症和肝细胞损害，1%的肝细胞破坏足以使血清中的转氨酶升高1倍各种肝病均可引起血清转氨酶升高，如正常基线值10倍，则主要见于急性病毒性肝炎，部分可为药物性肝炎胆道系统疾病时转氨酶也可以升高，但一般不超过正常的8倍反映肝细胞损害的指标ALT、AST升

3、高的意义ALT升高，反映肝脏的炎症程度ALT3倍，炎症轻度；3倍，炎症中度； 10倍，炎症重度不能单以ALT水平判断病变轻重与预后AST升高，反映肝细胞坏死程度（急性肝炎时与肝损害程度不成正比）反映肝细胞损害的指标AST/ALT比值一般急、慢性肝炎或轻型肝炎AST/ALT比值60%肝细胞性黄疸时， DBIL / TBIL比值40%，升高幅度低于胆汁淤积性黄疸血清间接胆红素（IBIL）间接胆红素升高的常见原因各种原因所致的溶血，如：球型红细胞增多症、地中海贫血、疟疾等遗传性的胆红素增多症，如：Gilbert病等慢性肝病等凝血酶原时间（PT）、凝血酶原活动度（PTA）肝病是凝血障碍的常见原因。肝脏

4、可合成多种凝血因子（、和）肝脏损害时凝血因子合成障碍，此时凝血酶原时间延长（PT），凝血酶原活动度（PTA）下降反映肝损害的敏感指标，PT延长和下降与肝损害程度呈正相关23慢性乙型病毒性肝炎的治疗HBsAg 包膜A(n) HBV病毒颗粒(-)-DNAmRNAcccDNADNA polRTHBV复制的模式图包裹的前基因 mRNARTRTRT部分双链 DNART HBV病毒颗粒 最大限度地长期抑制或消除HBV减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。 指南关于治疗总体治疗目标慢性乙型肝炎治疗方法: 主要包

5、括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝、抗纤维化和对症治疗 其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。指南关于治疗方法指南关于治疗慢性乙肝患者体内的病毒载量（病毒负荷或病毒水平）是决定疾病进展和预后的主要因素抗病毒治疗可降低肝硬化失代偿及HCC的发生，提高生存率。HBV DNA高负荷与肝硬化的发生Chen CJ et al JAMA 2006;295:65Iloeje U et al Gastroenterology 2006 (In Press)随着HBV DNA载量升高，肝硬化发生率增加 050010001500200025003000HBV DNA (拷贝/mL)发

6、生率/100 000 人-年300104104105105106 106300HBeAg阳性者 p=004 趋势检验HBeAg阴性者 p106 copies per mlALT 1.3x ULN 胆红素2x ULN, 或白蛋白3秒, 或腹水Perrillo,2004(2) 白蛋白,胆红素, ALT 应答阿德福韦联合拉米夫定治疗YMDD变异的肝硬化失代偿患者各项指标均明显改善30354045基线52周白蛋白中位数 (g/L)00.511.52胆红素中位数 (mg/dL) ALT中位数 (xULN)阿德福韦酯（名正）阿德福韦是慢性乙肝抗病毒治疗的理想药物耐药率相对较低，可长期抑制病毒，口服方便坚持

7、长期治疗可有效的减轻肝脏炎症坏死，使肝脏纤维化改善能有效的治疗拉米夫定耐药的患者慢乙肝保肝抗炎治疗的重要性抗病毒治疗是慢乙肝最重要的治疗，也是关键的治疗。但是，如肝脏有炎症坏死和活动性病变时有效抑制肝组织炎症，能减少肝细胞破坏和延缓肝纤维化的发展甘草酸制剂活性成分明确，有抗炎、抗氧化、保护肝细胞膜及细胞器等作用，临床应用可改善肝脏生化学指标。 2005年慢性乙型肝炎防治指南41甘利欣是临床证据最多的抗炎保肝药在cnki（中文期刊全文数据库）中以各商品名为主题搜索各产品的临床及机制研究文献甘利欣文献数超过其他保肝药之和，高达1325篇,是研究资料最全的肝病药物在15年临床应用中罕见不良反应，安全

8、性极高以商品名公开发表的论文数量42甘利欣的使用方法适应症：肝功能异常（ALT80,AST80）的各种肝病使用方法：注射液：3支甘利欣注射液溶于250毫升葡萄糖注射液中，每日1次注射，如病情严重可加大剂量至6支，疗程15-30天，肝功能恢复正常后减量逐渐停药胶囊：每次3粒，每天3次，服用1-3个月朱云杰等 中西医结合肝病 1997 .7郑兰 中国现代临床医学 甘利欣使肝功能复常率更高甘利欣治疗各类肝病629例,王慧芬等中华传染病杂志2004年第22卷2期405060708090100ALT(U/L)AST(U/L)Tbil(umol/L)%强力宁组甘利欣组*与强力宁组比较使用甘利欣肝功能复常时

9、间更短*与强力宁组比较甘利欣治疗各类肝病629例,王慧芬等中华传染病杂志2004年第22卷2期*051015202530ALT(U/L)AST(U/L)Tbil(umol/L)天数强力宁组甘利欣组45乙肝诊疗小结乙肝治疗最主要的目的是抑制病毒复制和控制炎症乙肝治疗效果评价的常用指标是血清转换率，病毒DNA阴转，生化指标复常(ALT,AST和胆红素等肝功能指标)ADV（名正）能长期有效的抑制病毒、耐药发生率低、治疗费用合理，是慢性乙型肝炎抗病毒治疗的理想药物甘利欣可以控制炎症进展，改善肝功能指标，是经循证医学证明的乙肝治疗基本药物 监测（化学、血清学标志、HBV DNA）：前3月每月查，此后每3

10、月查 疗程：完成1年基本疗程后进行评价，如达到完全应答进入巩固阶段 中国指南对核苷(酸)类似物长期治疗疗程的建议3912151821242730（月）6基本疗程1年评价疗效（至完全应答）巩固阶段HBeAg阳性CHBHBeAg阴性CHBHBeAg阳性者至少12月HBeAg阴性者至少18月完全应答者最短疗程：HBeAg阳性CHB者24月 HBeAg阴性CHB者30月47药物性肝病的诊治 药物性肝损占药物不良反应6% 约占黄疸住院病人中的2%5% “急性肝炎”住院病人中10% 老年肝病中可达20%以上 欧美国家急性肝功衰竭50%，其中36%为非甾体类消炎药。未能诊断肝损的常见原因（尤大于50岁） 警

11、示：接受药物治疗患者住院期间约1%可发生DiliEur J Clin Pharmacol 2005,61:13549引起肝脏损伤的常见药物中成药引起的肝损不容忽视阿莫西林红霉素四环素阿奇霉素异烟肼利福平吡嗪酰胺阿霉素卡铂环磷酰胺扑热息痛布洛芬双氯灭痛抗生素抗结核药抗肿瘤解热镇痛药中药黄药子首乌雷公藤柴胡等Refer：刘玉凤.中国药物与临床2007 年4 月第7 卷第4 期50药物性肝病的诊断1个月内有用药史，且排除病毒性及其它肝病血清ALT或CB（结合胆红素）升高至正常值上限2倍以上，或AST、AP（碱性磷酸酶）和TB（总胆红素）同时升高，且其中一项指标高于正常值上限2倍以上。药物性肝病的诊断

12、有肝外症状如出疹、发热、关节痛、白细胞减少、嗜酸细胞增多(6%)所服药物有肝损报道5152治疗方法（一）立即停用有关药物和可疑药物 轻度可短期康复，肝功衰竭者按肝功衰竭处理（二）抗炎保肝治疗药物 1、甘草酸制剂如甘利欣（抗炎+解毒） 2、硫普罗宁、谷胱甘肽（解毒）张会平 国际医药卫生导报 2003年 第9卷 第10期53甘利欣治疗药物肝的临床研究方案54甘利欣疗效显著优于对照组显效:临床症状及体征消失,ALT、AST、TBiL 等肝功能指标正常;有效:临床症状及体征消失或明显减轻,肝功能较治疗前下降50%,并低于正常2 倍以下;无效:未达到上述指标者55脂肪性肝病诊疗 脂肪性肝病(FLD)酒精

13、性脂肪肝病(alcoholic fatty liver disease ，AFLD)非酒精性脂肪肝(non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD)除了与ALD一样可导致肝病残疾和死亡外，还与2型糖尿病、代谢综合症（高甘油三酯血症、高密度脂蛋白水平降低、高血压以及胰岛素抵抗）及相关心脑血管事件密切相关流行病学酒精性肝病(ALD)至今仍为西方发达国家肝病残疾和死亡的首要原因，它对肝病的影响远较NAFLD严重近年来，我国ALD发病率呈不断上升趋势，并且有低龄化和女性化趋势。长期过量饮酒是ALD发病的基本条件流行病学非酒精性脂肪肝(non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD)是欧美、日本等国家慢性肝病和肝酶异常的首要原因。普通成人NAFLD的患病率高达20%，其中至少10%-15%为非酒精性脂肪肝炎（NASH），而后者10年内肝硬化的发生率为15%-25%已有的流行病学研究结果显示，我们国家NAFLD的患病率约为5%-12%左右，随着我国肥胖人群的增加， NAFLD的患病率还有进一步增高的趋势Am J Gastroenterol, 2003, 98:960-967中国消化杂志，2002，22：106-107脂肪性肝病的原因