原发性肝癌诊疗进展和治疗措施课件

1、原发性肝癌诊疗进展和治疗措施 一.概述三.临床表现及检查技术四.诊断标准五.治疗原发性肝癌二.病因、病理类型概 述原发性肝癌 PLC起病隐匿进展迅速治疗困难预后较差2008年肝癌占全球男性恶性肿瘤发病率第5位死亡率第2位Global cancer statistics.Ca cancer J clin,2011,61:69-90流行病学例数男性恶性肿瘤排名 2008年全球Global cancer statistics.Ca cancer J clin,2011,61:69-902008年肝癌占全球女性恶性肿瘤发病率第7位死亡率第6位流行病学例数女性恶性肿瘤排名2008年全球全球范围内，每年新

2、发万，死亡万。我国为高发区，占全球的50%。其中江苏启东和广西扶绥发病率最高。男女之比为25：1。发病年龄：可发于任何年龄，以4049岁为最多。返回流行病学特点一.概述三.临床表现及检查技术四.诊断标准五.治疗原发性肝癌二.病因、病理类型病因原发性肝癌一、病毒性肝炎在我国，慢性病毒性肝炎是原发性肝癌的主要病因。原发性肝癌患者中约1/3有慢性乙肝史。HBV-DNA可以整合到宿主肝细胞的DNA中，我国肝癌患者中单纯整合型HBV-DNA占51.1%，HBV的X基因可改变肝细胞的基因表达。丙型肝炎病毒（HCV）感染目前已成为原发性肝癌的主要原因之一；我国HCC中5%8% HCV阳性（对照02%）。病因

3、X1/3慢性肝炎病史急性感染慢性携带缓解30 - 50 年慢性乙肝稳定进展肝硬化代偿肝硬化肝癌死亡Adapted from Feitelson, Lab Invest 1994失代偿肝硬化慢性乙肝病毒感染的自然史Chen Y. Hepatology 2010; 51:435 规范筛查：对于40岁的男性或50岁女性，具有HBV和/或HCV感染，嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群，一般是每隔6个月进行一次检查。 AFP是我国筛查的重点标志物 二、肝硬化原发性肝癌合并肝硬化者占5090，多为乙型病毒性肝炎后的大结节性肝硬化。肝硬化病人合并肝癌可达49.9%，特别是大结节型肝硬化占73.3%近

4、年发现丙型病毒性肝炎发展成肝硬化的比例并不低于乙型病毒性肝炎。在欧美，肝癌常发生在酒精性肝硬化的基础上。一般认为，血吸虫病性肝纤维化、胆汁性和淤血性肝硬化与原发性肝癌无关。 三、黄曲霉毒素被黄曲霉菌污染产生的霉玉米和霉花生能致肝癌，因为黄曲霉素的代谢产物黄曲霉素B1（AFB1）有强烈的致癌作用。 流行病学调查发现在粮油、食品受AFB1污染严重的地区，肝癌发病率也较高，AFB1可能是某些地区肝癌高发的因素。AFB1可能影响ras、c-fos、P53、Survivin等基因的表达而发生肝癌。AFB1与HBV感染有协同作用。 四、饮用水污染 肝癌高发区启东，肝癌发病率：饮池塘水的居民饮井水的居民。池

5、塘中生长的蓝绿藻产生的藻类毒素可污染水源，与肝癌有关。 蓝绿藻五、遗传因素 在高发区肝癌有时出现家族聚集现象，尤以共同生活并有血缘关系者的肝癌罹患率高，可能与肝炎病毒垂直传播有关，但尚待证实；另有研究结果提示，抗胰蛋白酶缺乏症病人发生HCC的危险性增加；HCC与血色素沉着症的联系，仅仅存在于那些患此病且能长期生存，以致发生肝硬化的病人。六、其他可疑的致癌物质，如一些化学物质：亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药等。肝小胆管中的华支睾吸虫感染可刺激胆管上皮增生，为导致原发性胆管细胞癌的原因之一。嗜酒、硒缺乏和遗传易感性也是重要的危险因素。幽门螺杆菌（HP)感染可能是危险因素之一。HP华支睾吸虫病理分型

6、病理学特征大体分型特点：5CM,最多见；巨块型 10CM。多为圆形、质硬，呈膨胀性生长。肿块边缘可有小的卫星灶。此类癌组织易发生液化、坏死和出血，引起肝破裂、腹腔内出血等并发症。病理分型巨 块 型结节型5CM，结节多数在肝右叶与四周组织的分界不如巨块型清楚。常伴有肝硬化。小肝癌孤立的， 3CM；或相邻之和 3CM。小癌边界清楚，常有明显的包膜，病理分化相对较好。病理分型弥漫型 有米粒至黄豆大小的癌结节散布全肝，肉眼不易与肝硬化区别，肝大不明显，甚至反可缩小。患者往往因肝功能衰竭死亡。此型最少见。病理分型块 状 型结节型小肝癌病理分型90%少见 10%注：本文所指的“肝癌”主要是指HCC组织学分

7、型病理特点：此型约占肝癌的90%。由肝细胞发展而来，癌细胞呈多角形或圆形，排列成巢或索间有丰富的血窦而无间质成分。肝细胞型 病理分型病理特点：此型约占肝癌的10%，由肝内胆管细胞发展而来。纤维组织丰富，血管稀少，为少血供肿瘤。胆管细胞型 病理分型一.概述三.临床表现及检查技术四.诊断标准五.治疗原发性肝癌二.病因、病理类型 无症状，无体征。主要依靠对高危人群进行AFP和B超随访发现。 自然病程： 过去认为36月 现在认为至少24个月 AFP亚临床临床症状晚期死亡 10月 8月 4月 2月 临床表现 一、临床症状 亚临床或早期肝癌 一、临床症状肝区疼痛、肝肿大1 50%，多为持续性右上腹胀痛或钝

8、痛；癌结节破裂出血可剧痛，并引起腹膜刺激征。 生长缓慢者可无痛。消化道症状2 食欲减退，餐后饱胀，恶心、呕吐和腹泻等症状。缺乏特异性, 易被忽视。 一、临床症状 肝癌晚期3黄疸、出血倾向、上消化道出血、肝性脑病以及肝肾功能衰竭等 肝外转移灶症状4肺部转移：咳嗽、咯血；胸膜转移：胸痛和血性胸腔积液；骨转移：骨痛或病理性骨折等。 一、临床症状 全身表现5进行性消瘦，乏力。发热，少数晚期患者可呈现恶液质状况。癌性热多为低热, 38，少见高热, 表现类似肝脓肿，但发热前无寒战，抗生素治疗无效。伴癌综合症6内分泌或代谢紊乱的症候群。多样，无特异性。自发性的低血糖, 10-30%红细胞增多症 210%；

9、少见：高脂血症、高钙血症、高纤维蛋白原血症等。临床表现 黄疸蜘蛛痣腹水上消化道出血肝昏迷出血倾向血管杂音2中晚期肝癌最为常见。进行性肿大，质地坚硬、表面凹凸不平，压痛或叩痛。 二、临床体征 肝脏肿大 肝肿大1肝癌血管丰富而迂曲，动脉骤然变细或因癌块压迫肝动脉及腹主动脉，约半数病人可听诊到吹风样血管杂音；此体征具有重要的诊断价值，但不适合早期诊断。黄疸3晚期出现 肝细胞性 / 阻塞性（侵犯、压迫、阻塞胆管）。 二、临床体征门静脉高压征象4多有肝硬化背景， 表现脾脏肿大、。腹腔积液为晚期表现， 途 径转 移 部 位肝内转移 肝内血行转移发生最早，也最常见，很容易侵犯门静脉分支形成癌栓，脱落后在肝内

10、引起多发转移灶。肝外转移血行转移：肺近50%，其他:胸膜、肾上腺、肾脏及骨骼等部位。淋巴转移：肝门淋巴结的最多，也可转移至胰、脾和主动脉旁淋巴结。远处：锁骨上淋巴结。种植转移： 少见，偶见腹膜、膈等。 三、浸润和转移四、常见并发症肝性脑病消化道出血上消化道出血肝性肾病肝癌结节破裂出血继发感染肺炎肠道感染真菌感染败血症终末期表现，占死因34.9%占死因15.1%发生率9%14%，死因的10%血液生化检查肿瘤标志物检查影像学检查肝穿刺活检辅助检查 超声CTMRIDSAPET-CTECT 一.血液生化检查AST、ALT、AKP、LDH、胆红素 白蛋白乙肝表面抗原（HBsAg）阳性或乙肝五项定量检查阳

11、性丙肝抗体阳性HBV DNA 和HCV mRNA可以反映肝炎病毒载量。二肿瘤标志物检查 肝脏肿大AFP用于肝癌的普查、早期诊断、术后监测和随访。诊断标准：AFP400g/L超过1个月，或200g/L持续2个月排除妊娠、生殖腺胚胎癌和活动性肝病后高度怀疑肝癌；关键是影像学检查(CT/MRI)是否具有肝癌特征性占位。30%-40%的肝癌病人AFP检测呈阴性，包括ICC、高分化和低分化HCC，或HCC已坏死液化者,AFP均可不增高。AFP对肝癌诊断的阳性率60%-70，仅靠AFP不能诊断所有的肝癌。AFP:甲种胎儿球蛋白，胚胎肝脏合成。肝癌细胞幼稚合成。二肿瘤标志物检查 肝脏肿大其他肿瘤标志物1.r

12、-GT及 r-GT ：与AFP无关，小肝癌阳性率为78.6% 2.异常凝血酶原（AP）：放免法，250g/L（+），PHC 67%（+），良性肝病、转移性肝癌少数（+），对亚临床肝癌有早期诊断价值3.L-岩藻糖苷酶（AFU)：AFP（）及小肝癌（+）70%4.酸性同工铁蛋白（AIF）、醛缩酶A（ALD-A）、5-核苷酸磷酸二脂酶同工酶-（5-NPDV）、碱性磷酸酶同工酶I（ALP- I）三.影像学检查超声最常用、操作简便、直观、无创性、价廉CT 最重要的方法观察肝癌形态及血供状况、肝癌的检出、定性、分期以及肝癌治疗后复查 典型表现为“快进快出型”：动脉期呈显著强化，静脉期其强化不及周边肝组织，

13、而在延迟期则造影剂持续消退 MRI对肝癌病灶内部的组织结构变化如出血坏死、脂肪变性以及包膜的显示和分辨率均优于CT和US。对良、恶性肝内占位，尤其与血管瘤的鉴别，可能优于CT；对于小肝癌MRI优于CT； DSA肝脏小病灶及其血供情况，同时进行化疗和碘油栓塞等治疗。有创PET-CT了解整体状况和评估转移情况，达到早期发现转移病灶的目的，了解肿瘤治疗前后的大小和代谢变化 ；昂贵ECT有助于肝癌骨转移的诊断 三.影像学检查PET-CTB超CTMRIDSA以上为同一肝脏癌灶在不同检查手段下的表现四.肝穿刺活检优点获得肝癌的病理学诊断依据以及了解分子标志物等情况，对于明确诊断、病理类型、判断病情、指导治

14、疗以及评估预后 缺点一定的局限性和危险性,出血、针道转移。 一.概述三.临床表现及检查技术四.诊断标准五.治疗原发性肝癌二.病因、病理类型诊断标准 病理学诊断标准 ： 金标准临床诊断标准诊断标准 具有肝硬化以及 1HBV和/或HCV感染典型的HCC影像学特征 2 2a.肝脏占位直径2cm，CT和MRI两项影像学检查任一项肝癌的特征（快进快出），即可诊断HCC病理学诊断标准 ： 金标准1+2a, 1+2b+3实体瘤中唯一可临床诊断临床诊断标准：诊断标准 具有肝硬化以及 1HBV和/或HCV感染典型的HCC影像学特征 2 1+2a, 1+2b+3病理学诊断标准 ： 金标准2b.肝占位直径为1-2c

15、m，CT和MRI都显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，方可诊断HCC血清AFP400g/L持续1个月或200g/L 3持续2个月，并能排除其他原因引起的AFP升高 实体瘤中唯一可临床诊断临床诊断标准：诊断标准 具有肝硬化以及HBV和/或HCV感染血清AFP400g/L持续1个月或200g/L持续2个月，并能排除其他原因引起的AFP升高 典型的HCC影像学特征 2b.肝占位直径为1-2cm，CT和MRI都显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，方可诊断HCC2a.肝脏占位直径2cm，CT和MRI两项影像学检查任一项肝癌的特征（快进快出），即可诊断HCC1+2a, 1+2b+321 3病理学诊断标准 ： 金标

16、准实体瘤中唯一可临床诊断AFP阳性肝癌：鉴别诊断 AFP+胃或胰腺肝样腺癌妊娠胚胎型肿瘤生殖腺肿瘤慢性肝病AFP阴性肝癌：1.继发性肝癌： .肝外有原发肿瘤 .常为多发性占位，而HCC多为单发； .典型的转移瘤影像,可见“牛眼征”； .增强CT或DSA造影可见肿瘤血管较少，血供没有HCC丰富； .消化道内窥镜或X线造影检查可能发现胃肠道的原发癌灶病变。鉴别诊断 AFP阴性肝癌： 2. 肝内胆管细胞癌(ICC): 最有意义的是CT增强扫描可见肝脏占位的血供不如HCC丰富，且纤维成分较多，有延迟强化现象,呈“快进慢出”特点，周边有时可见肝内胆管不规则扩张； 影像学检查确诊率不高，主要依赖手术后病理

17、检查证实。 3.肝肉瘤 血供丰富的均质实性占位，不易与AFP阴性的HCC相鉴别 鉴别诊断 4.肝脏良性病变鉴别诊断 肝腺瘤: 女性多，常有口服避孕药史,99mTc核素扫描延迟相表现为强阳性 肝血管瘤: CT呈“快进慢出” 肝脓肿:有痢疾或化脓性疾病史,有感染表现,压痛点作细针穿刺 肝包虫:1.病程较长，进展缓慢，叩诊有震颤即“包虫囊震颤”是特征性表现 2.常有流行牧区居住及与狗、羊接触史 3.包虫皮内试验(Casoni试验)为特异性试验，阳性率达90-95超检查在囊性占位腔内可发现漂浮子囊的强回声，CT有时可见囊壁 钙化的头结 临床分期 国际抗癌联盟(UICC)T-原发病灶T1：单发肿瘤，没有

18、血管浸润 ；T2：单发肿瘤,没有血管浸润；多发肿瘤，最大者直径5cm；T3多发肿瘤，最大者直径5cm，侵及门静脉或肝静脉主要分支；T4：侵及除胆囊以外的临近器官，穿透脏腹膜。N-区域淋巴结N0：无淋巴结转移；N1：区域淋巴结转移M-远处转移M0：无远处转移；M1：有远处转移分期：I期：T1N0M0；II期： T2N0M0；IIIA期：T3aN0M0；IIIB期： T3bN0M0； IIIC期T4N0M0； IVA期：任何T ，N1M0； IVB期： 任何T，任何N，M1分期(2010年)TNM分期对肝癌的发展描述详细, 最为规范，然而国际上认可度较低多数肝癌患者合并严重的肝硬化, 治疗时非常强

19、调肝功能代偿，该分期没有对肝功能进行描述；血管侵犯对于HCC治疗和预后至关重要，在手术治疗前难以准确判断。BCLC主要包含了四类预后因素（1）病人的一般状态（2）肿瘤的状态（3）肝功能状态（4）可供选择的治疗方法。在手术指征上过于严格，国内未推广。临床分期 分期巴塞罗那(2010年)国际抗癌联盟(UICC)期别PS评分肿瘤状态 肝功能状态治疗方法肿瘤数目 肿瘤大小0期：极早期0单个2cm没有门脉高压肝切除术A期：早期0单个3个以内任何3cmChild-Pugh A-BChild-Pugh A-BLT/PEI/RFB期：中期0多结节肿瘤任何Child-Pugh A-BTACEC期：进展期1-2门

20、脉侵犯或N1、M1任何Child-Pugh A-B新药物治疗D期：终末期3-4任何任何Child-Pugh C对症治疗肝脏储备功能的评估 肝功能Child-Pugh分级评分123总胆红素(molL)3434-5151血清白蛋白(g/L)3528-3528凝血酶原时间延长1-3秒4-6秒6秒腹水无轻度中等量肝性脑病（级）无1-23-4注：按积分法，5-6分为A级，7-9分B级，10-15分C级。吲哚氰绿清除实验ICG：反映肝细胞摄取能力（有功能的肝细胞量）及肝血流量。ICG-R15（滞留率）正常值12%。采用CT扫描测定国人的标准残肝体积40%,安全性较高。 肝脏储备功能的评估 一.概述三.临床

21、表现及检查技术四.诊断标准五.治疗原发性肝癌二.病因、病理类型手术治疗局部治疗放射治疗全身治疗其他治疗多学科综合治疗肝癌治疗以手术为主的综合治疗肝肿瘤切除术的今日 外科无“禁区”！通过数十年的努力，来之不易！成功之路上挥洒着外科医生的勇气和汗水,病人和其亲人的“血和眼泪” “Blood, Sweat, and Tears”Fortner, Blumgart, J Am Coll Surg, 2001一.手术治疗肝切除术：根治性切除和姑息性切除 一 手术治疗：肝切除术和肝移植术1.彻底性：完整切除肿瘤，切缘阴性。2.安全性：最大限度保留正常肝组织，降低死亡率和并发症 手术基本原则肝切除术：根治性

22、切除和姑息性切除 一 手术治疗：肝切除术和肝移植术 无明显心肺肾等重要脏器器质性病变； 肝功能（Child-Pugh）A级； 肝储备功能基本正常，ICG14%; 无不可切除的肝外转移性肿瘤。根治性肝切除适应症：基本情况根治性肝切除适应症：局部病变 单发肝癌：边界清楚，30%；若30%，无瘤侧正常肝组织大于50%。 多发性肿瘤：结节3个，且局限在肝脏的一段或一叶内。肝切除术：根治性切除和姑息性切除 一 手术治疗：肝切除术和肝移植术 无明显心肺肾等重要脏器器质性病变； 肝功能（Child-Pugh）A级； 肝储备功能基本正常，ICG14%; 无不可切除的肝外转移性肿瘤。根治性肝切除适应症：基本情况

23、根治性肝切除适应症：局部病变 单发肝癌：边界清楚，30%；若30%，无瘤侧正常肝组织大于50%。 多发性肿瘤：结节3个，且局限在肝脏的一段或一叶内。肝切除术：根治性切除和姑息性切除 一 手术治疗：肝切除术和肝移植术 无孤立性癌灶，； 位于26段； 创伤小、失血量小，并发症少； 技术要求高，尚需和开腹进行前瞻性研究对照。关于腹腔镜肝切除术：郑树国教授会带来微创肝切精彩讲座肝切除术：根治性切除和姑息性切除 一 手术治疗：肝切除术和肝移植术 3-5个多发性肿瘤，超越半肝范围者，行多处局限性切除； 肿瘤局限于相邻的2-3个肝段或半肝内，无瘤肝组织50%以上； 肝中央区(中叶或、段)肝癌，无瘤肝组织50

24、%以上； 肝门部有淋巴结转移者，可行淋巴结清扫或术后治疗； 周围脏器受侵犯者一并切除的。姑息性肝切除适应症：安全前提下，能切就切！肝切除术：根治性切除和姑息性切除 一 手术治疗：肝切除术和肝移植术 合并门脉癌栓：门静脉主干切开取癌栓术，同时作姑息性肝切除 合并胆总管癌栓：胆总管切开取癌栓术，同时作姑息性肝切除 合并门脉高压时，可同时或先后解决门脉高压症手术（断流或分流）；姑息性肝切除适应症：安全前提下，能切就切！半 肝 切 除病灶切除+切缘门静脉支取癌栓肝切除术门静脉切除+对端吻合门静脉切开取栓肝切除术一 手术治疗：肝移植术1.米兰（Milan）意大利1996：单个肿瘤直径不超过5cm；多发肿

25、瘤数目3个、最大直径3cm；不伴有血管及淋巴结的侵犯。 肝移植术标准过于严格：稍大不做；符合者等待期间肿瘤生长被剔除。供参考一 手术治疗：肝移植术1.加州大学旧金山分校（UCSF）标准2001：单个肿瘤直径不超过；多发肿瘤数目3个、最大直径、总的肿瘤直径8cm；不伴有血管及淋巴结的侵犯。 肝移植术标准适应症略宽，但术前仍难以明确小血管及淋巴的转移情况。中国没有统一的标准。推荐UCSG标准。傅彪 著名演员 肝癌患者经历2次肝移植手术仍不幸病逝移植现状：每年150万待移植，其中只有1万人移植。2010年后，推荐器官捐献，截止目前，仅918例捐献。因此:能切除者，均可；中晚期“不提倡、不优先”原则。

26、二 .局部治疗 局部治疗局部消融治疗肝动脉介入治疗无水酒精PEI微波消融MWA射频消融RFA肝动脉栓塞化疗TACE肝动脉栓塞TAE肝动脉化疗TAI烧死药死固死饿死冷冻治疗氩核刀冻死单发肿瘤，最大径5cm；或肿瘤数目3个，且最大直径3cm。无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移。肝功能分级为Child-Pugh A或B级。有大于上述标准，姑息治疗的一项。二 .局部治疗能手术者，倾向手术治疗。争议（1）不能手术切除的中晚期肝癌患者；（2）可以手术切除，但由于其他原因 (如高龄、严重肝硬化等)不能或不愿接受手术的患者。 术后防止复发或复发者； 先栓塞，肿瘤缩小再手术。 腹腔干股动脉导管二 .局部治疗

27、肝癌 国内经验表明：肝动脉介入治疗对于包膜比较完整的巨块型肝癌和大肝癌具有一定的效果，但是对于可以手术切除的肝癌，优先选择外科切除。三维适形放疗（3DCRT）调强适形放疗（IMRT）立体定向放疗（SBRT） 三 .放射治疗四 .系统治疗（全身治疗） 一、分子靶向药物治疗：索拉非尼 二、系统化疗（全身化疗） 1.亚砷酸注射 2.FOLFOX 方案 三、中医药治疗 四、其他治疗 ： 胸腺肽1可以增强机体的免疫功能，具有辅助抗病毒和抗肿瘤作用； 乙型病毒性肝炎相关HCC患者切除术后，长期应用干扰素及其长效制剂作为辅助治疗 五 肝癌多学科综合治疗模式 内科外科影像科病理科肿瘤科介入科放疗科护理等五 肝癌多学科综合治疗模式 HCCPS 0-2PS 3-4血管侵犯Child-Pugh C无有全身状况肝功能肝外转移Child-Pugh A/B无有肿瘤数目支持对症治疗 支持对症治疗 肝移植 TACE放疗分子靶向治疗系统化疗TACE手术切除放疗分子靶向治疗系统化疗1个2、3个4个肿瘤大小3cm3cm治疗选择TACE手术切除+局部消融肝移植手术切除局部消融3cm肝移植手术切除TACE+消融肝移植 5cm5cmHCCPS 0-2PS 3-4血管侵犯Child-Pugh C无有全身状况肝功能肝外转移Child-Pugh A/B无有肿瘤数目支持对症治疗 支持对症治疗 肝移植 TACE放疗分子靶向治