对社区医疗卫生服务中心问题解决方案的探索

1、社会工作视角的介入_-区医疗卫生服务中心问题解决方案的探索文旻摘要：受医疗资源配置不均等的影响，社区医疗卫生服务中心的发展 一度陷入困境。现有的对策建议在逻辑上存在着一定的合理性，但是 宏观层面的解决方案存在着沉淀周期长、地区差异大、历史惯性强的 问题，而多数微观视角的研究又缺乏可操作性。在这里，笔者尝试为 社区医疗服务体系引入专业社会工作研究的视角以期从社会工作的 社区定位、专业性手法、公益营销策略、社团相关资源等方面获取一 些新的解决社区医疗服务机构问题的思路和想法。关键词：社区 社会工作非营利组织社区医疗卫生服务体系建设关系着人民群众的切身利益，是科学 发展观的重要内容，更是构建和谐社会

2、的题中之意。温家宝总理在十 届人大四次会议上指出：大力发展城市社区卫生服务。要通过调整城 市医疗卫生资源，加大政府投入、加强人才培养、完善服务功能、推进技术创新等措施，加快构建以社区为基础的新型城市医疗卫生服务 体系。国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见更是明确提 出:今后要大力发展城市社区卫生服务构建以社区卫生服务为基础， 社区卫生服务机构、医院和预防保健机构分工合理、协作密切的新 型城市卫生服务体系似逐步解决当前城市卫生事业发展中存在的优 质资源过分向大医院集中，社区卫生服务资源短缺、服务能力不强、 不能满足群众的基本卫生服务需求等问题。社区医疗卫生服务强调以 人的健康为中心，以家庭为

3、单位，以居民整体健康的维护与促进为方 向的长期负责式照顾，是将预防、医疗、康复、保健有机结合，将个 体保健和群体保健融为一体，从而为居民提供综合、连续、方便、快 捷、经济、优质的卫生服务，由基层卫生技术人员立足社区、面向家 庭，提供综合，连续的健康服务（霍清萍，2004）。而社会工作则是 一门立足社区，由注册社会工作师综合运用个案工作、小组工作、社 区工作等专业手法解决社会问题的学科。笔者认为，社区医疗卫生服务机构与社会工作团体在空间（社 区）、理念（助人自助性质（非营利管理（非营利机构管理 功能（解决社会公共事业）等方面具有诸多相似性，社会工作团体的 具体运作经验可以为解决社区卫生医疗服务机

4、构发展的困境提供一 些思路和经验。一、社区医疗卫生服务中心已有问题解决方案针对社区卫生医疗服务体系、服务制度、机构管理、社会营销、 资金筹集审计的理论探讨和实务研究还比较少，已有的研究文献也多 集中在医学工作者中间。由于研究的问题来源于医学工作者的日常实 践，因此他们所拟定的对策建议具有专业性、及时性和针对性的特点。 但是社区卫生医疗服务体系不是仅仅由医疗服务机构组成的，它的落 脚点是社区”，具有便利性、福利性、公益性的特点。我们在认识 和研究社区医疗卫生服务机构的过程中，当然要把它看作一个卫生服 务机构，但更要把它当作一个企业、一个福利组织，要尝试着跳出卫 生服务机构的框架，学习从福利组织、

5、公益社团的角度来重新审视现 有的问题。现在，大多数学者都认为制度上的资源分配偏好导致了社 区医疗卫生服务中心的发展困境其他影响因素则作为资源分配的衍 生物进一步引起了问题恶化。比如蔡亚禄（2008 %李建仁（2008）、 陈俊国（2008）和孙爱国（2008）都认为社区卫生医疗服务难以开 展最根本的问题出在医疗资源配置的不均等上。医疗资源主要包括设 备、技术和人才三种，但目前在我国其配置极不合理：大医院资源丰 富，中小医院其次，社区医院贫乏。而大医院所拥有的好的医疗卫生 资源又会吸引更多的资金、技术、人才向它流动，这就造成了医疗卫 生机构大的更大，好的更好。相比之下，社区医疗卫生服务中心在卫生

6、资 源上无法同大医院相比启己的特色得不到发挥，只能处于维持现状 的局面。由于医疗资源配置的不均等一一全科大夫、高学历人才、药 品设备的匮乏，进一步引起了如下图所示的一系列问题:根据绩效（如 果没有建立绩效考评制度则无法评价），政府失去追加投入的动力和 标准；根据配药、治疗的体验，居民肯定了 社区医疗服务机构不值 得信赖的观点；社区医院宣传不到位，居民对“社区医疗卫生服务 机构印象模糊；某些医院转型之后，对自己的服务定位不明确，无 法提供稳定的、高质量的服务；社区卫生医疗的现实状况，又无法为 它争取医保定点单位的资质。具体来看，社区卫生医疗服务中心属于非营利性质的卫生服务机 构，政府对社区卫生医

7、疗服务中心资金的投入、补助的落实直接影响 到社区医疗对居民提供医疗卫生服务的质量和覆盖面。长期以来，由 于政府投入与补偿经济政策的乏力，目前“以医养防、以药补医实 际上已经成为社区卫生服务机构的一种对政府补偿不足的补充，违背 了社区卫生服务的目的和初衷。实际上，社区卫生医疗服务中心主要 的功能在于提供基础服务，及对于常见病、多发病和慢性病等的预防、 治疗、保健和护理，但是目前社区医疗服务重医学服务，轻心理和 社会服务；重医疗服务，轻预防和康复工作；重常见疾病治疗，而没 有意识到老年人长期护理今后在社区医疗服务中的重要作用（蔡亚 禄，2008）再加上大多数市民对社区医疗缺乏了解，就更不知道社 区

8、医疗都能看什么病了。而且，社区医疗的全科医生不足，医学院的 毕业生极少数人愿意到社区工作，目前在社区工作的，大都是原街道 卫生院医务人员或中专医学校毕业生，业务水平不高。所以，居民对 其业务能力的印象不好，导致对社区医生的信任度不高，而长时间入 不敷出，也影响到职工的积极性，导致恶性循环（李建仁，2008）。另 外，有的地方还没有把社区卫生服务机构全部纳入医保定点单位。据 调查统计，某些符合条件的社区卫生服务项目（如家庭病床、康复治 疗、糖尿病、高血压等慢性病和老年病）还没有纳入医保范围，加之 医保门诊报销政策、报销比例与大医院缺乏可比性，就导致了社区参 保对象只好舍近求远（孙爱国，2008）

9、。针对以上问题，一批实务工 作者认为应该通过开展与大型医院合作、引入社会资本、试点双向转 诊制度、获取定点医保单位资质的手段来予以解决。但是这些研究建 议大多是从医疗卫生体系的制度设计和大型医院合作中去寻找解决 方案，将问题归结在社会保障机制不健全、政府补偿机制不完善、医 疗卫生机构缺损等宏观方面。笔者认为，这些建议在逻辑上都存在着 一定的合理性，但是宏观层面的解决方案存在着沉淀周期长、地区差 异大、历史惯性强的问题，而多数微观视角的研究又缺乏可操作性。在这里，笔者尝试为社区医疗服务体系引入专业社会工作团体研究的 视角，以期从社工的社区定位、专业性手法、公益营销策略、社团相 关资源等方面获取一

10、些解决社区医疗服务机构问题的新思路。二、购买社会工作服务的可能性社区一一合作的起点社区医疗卫生服务从本质上来说是一个社会学概念，其核心落在社 区”上。“社区”一词来源于德国社会学家滕尼斯在1887年所写 的社区与社会，在该书中滕尼斯赋予了 “社区”地方感、归属感、 情感关联和熟人社会的内涵，认为社区”是社会的理想类型。因此， 从这个意义上来谈“社区医疗卫生服务”的内涵就要包括以下特质：（1）强调社区医疗卫生服务的场所必须在居民居住的社区；（2） 服务的目标必须以社区居民“需求（Demands）为导向，而不是传 统的以需要”（Needs ）为导向；（3）所提供的服务内容不仅仅是 疾病的治疗，而应

11、是集预防、医疗、保健、康复、健康教育等为一体 的全方位服务，是包括生理、心理和社会的多元化体系（4 ）服务必 须是居民在经济上能够承担且能够方便地接受（乌日图，2003 ）。而 与社会学一脉相承的社会工作，在中国大陆作为一种职业，一般是以 官方社团、半官方社团和民间社团的姿态出现的。社会工作团体在开 展具体的工作时往往以某个行政社区为核心来划分覆盖人群以政府 购买、企业购买、社会购买等形式来开展工作。以上海标志性的禁毒 社工、矫治社工为例，每个人在一定时间内有固定数量的案主，在开 展专业介入的过程中，往往需要社工以案主的家庭网络、亲友网络、 社区网络为基础来获取信息、反馈信息、甄别信息并开展结

12、构性治疗。 因此，掌握社区内部所具有的丰富的社会资本、社会网络是社工开展 工作的前提和基础。从前文我们得知，社区医疗服务机构普遍存在着居民不信任”、 “政府宣传不到位”的问题。由于医疗资源配置不均等的原因，居民 对社区医疗服务机构所形成的刻板印象不容易通过政策宣传或者思 想政治教育得到解决。而且社区医疗服务机构在人力、物力上的配置 也不允许他们单独对社区居民开展有针对性的宣传。但是，如果政府 能够统一采购社工的服务，就可以利用社工的渠道在短期内完成理念 宣传，并获得良好的市场推广效果。如何理解社工能够达成“良好的 市场推广效果呢？笔者认为，社工来做推广公益理念的活动具备自 己的特殊优势，他们能

13、够保证信息传达的准确性、及时性、高质性和 反馈性。以上海的老年社工为例，老年社工在处理老年人问题时，必 需熟悉社区大多数老年人的情况对老年群体的生理状况、心理特点、 生活习惯、沟通方式都要有深刻的认识。优秀的老年社工不但具备一 定的医疗护理知识，更重要的是长期的相处交流能够为他们赢得老年 人的信任。这些老年社工可以作为老年人体验社区医疗服务的实际带 领者、监督者和品牌的长期代言人。接着，再以老年人的实际体验为 突破口，实现对家庭其他成员的宣传。同样的道理，利用青少年社工 的渠道，通过家庭成员、同辈群体、业缘关系、地缘关系和趣缘关系， 也可以实现从一个青少年家庭过渡到另一个青少年家庭的高效推广。

14、专业性一一合作的核心社区医疗卫生服务中心设置的目的主要是为了实现小病进社区，大 病进医院”。希望通过设置社区医疗服务中心来就近治疗发烧感冒 一类的常见病、提供一些慢性病患者的康复护理服务、培养社区居民 的体检意识、教授社区居民健康教育课程。但是目前社区医疗卫生 服务普遍存在重医学服务，轻心理和社会服务；重医疗服务，轻预防 和康复工作；重常见疾病治疗，而没有意识到老年人的长期护理在社 区医疗服务中的重要作用。这种情况的出现不是由于社区医疗卫生服 务中心的工作人员缺乏这方面的意识，多年的医学专业训练已经培养 了他们对预防、护理的深刻理解。但是，现阶段大多数服务中心在护 理人员数量、护理仪器供应上都

15、满足不了心理、社会、预防、康复和 护理的需求。这样一来，社区医疗卫生服务中心也就偏离了最初的设 置宗旨。实际上，作为过渡时期的一种选择，适当采购社工的专业 服务却可以以较少的投入换取较大的回报。社工在心理咨询、社会政 策、预防理念上的专业性可以很好的弥补服务中心的不足。社会工作 者都接受过个案咨询、团体咨询、社会统计学、社会学概论、社会政 策、人类行为与社会环境的课程教授或者专业培训，能够很好的胜任 一对一的个案、一对多的团体和以社区为核心开展的工作。如果服务 中心采购了社工的服务，社工就可以在心理、社会、预防、康复和护 理等方面发挥自己的优势。举例来说，一位老年人患有严重的心血管 疾病，于是

16、对自己的身体状况和带给子女带来的负担感觉到难过、愧 疚，甚至生发出无望的情感。这个时候，老人的心理需求、子女的真 正理解、夫妻的关系和睦作为一种重要的隐性影响因素，却往往难以 进入护理康复人员的视野，实际上则成为老人患病后恢复身心康复的 决定性因素。此时，接受了一定医疗护理培训的老年社工，就可以在 原本日常的老年社会工作中增加有关个案辅导、家庭治疗、政策释疑、 护理教育等方面的内容，这样一来既不会给社工增加额外的负担，又 能提高社工专业服务的质量、与个案建立良好的工作关系，也解决了 现阶段社区医疗卫生服务中心在心理、社会、预防、康复和护理等服 务上的缺位。另外，社区医疗卫生服务中心的发展趋势是

17、建立社区 医疗远程服务系统，利用这一套系统可以实现远程医疗会诊、远程护 理教育和建立病人数据库等功能。早已进入办公自动化阶段的专业社 工可以在日常的家访中逐步建立一项追踪护理、反馈信息的任务，通 过技术手段建立病人数据库，并完成对老年人的计算机操作培训。这 些前期的准备为完善病人的资料、核实资料的准确性、普及计算机操 作都具有重要的现实意义。我们也发现，社会工作在社会统计、学 术研究上的特长对于社区医疗卫生服务中心同样具有重大价值。从学 术的分工来看，社会工作偏重对社会因素的分析，试图厘清各种社会 因素对个体健康、群体健康、社会健康的影响。而医学统计则更强调 从生理因素入手来认识疾病的传播和发

18、展。如果以社会工作的视角介 入医学统计，那么就可以以社区为核心在了解生理因素的前提下，增 加有关社区目标人群的人口学因素、生活结构因素、社会政策因素、 个人生活史因素的内容，并以联合课题组的名义发表专业调研报告、 撰写完成具有社区特色的日常护理意见。当然，专业社工还在策划、 广告、营销等方面具备自己的渠道和特长。如果能够发挥医疗工作者 和社会工作者各自的专业性，以社区为平台整合各种资源，完全可以 创造出各种不同的服务模式、不断完善和创新社区医疗服务中心的发 展模式。社团资源一一合作的拓展（1）社工团体运营模式由于社会历史的原因，很多社区卫生院在转型成为社区卫生服务中心 之后，并不清楚自己是属于

19、非营利性质的服务机构，或者并不认同 机构的非盈利定位。面对政府对社区卫生医疗服务中心资金投入少、 补助不到位的现状，他们往往容易出现消极怠工的状况。针对这种 情况，孙爱国（2008）认为应该“积极引导社会资本投入卫生，积 极筹措资金渠道，继续坚持开门办社区卫生服务机构的方针，打 破部门垄断和所有制阶段，努力探索社会力量多元化办社区卫生服务 机构的可行性途径，广泛动员社会参与社区卫生服务，积极鼓励企事 业单位、社会团体、个人等社会力量举办社区卫生服务机构，通过社 会理论推动社区卫生服务机构建设，以解决城市居民医疗保障问 题。”孙爱国的建议具有良好的前瞻性，也明确了社区卫生服务中心 的非营利性质，

20、但是并没有提供成熟的理论和可操作化的建议。笔者 认为，社会工作目前的社团运营、政府购买、竞标模式可以为社区卫 生服务中心提供一种可资借鉴的模式。中国大陆的社会工作团体以官 方、半官方的居多，民间力量介入的还占少数。但是未来必然会放开 民间力量准入门槛，政府会将大部分社会公共职能以政府立项的模式 外包出去。各种社会工作团体可以针对项目提供自己的解决方案来参 与竞标其中最好的方案将得到项目资金、获得参与项目实践的机会。 这种模式在国内还处于探索试验阶段，虽然还不很成熟，但这是整个 社工系统发展的趋势也是非营利机构运营得到公认的一种模式。社区 卫生服务中心如果要引入社会力量参与，应该参考一下国内社会

21、工作 的发展模式一一学习如何权衡市场与社会、盈利与非盈利、政府与非 政府机构之间的关系。当然，也可以通过直接与社工团体合作的模式， 在合作中理解自己的公益定位、“非营利性定位；学习运用公 益营销的手段包装宣传自己、运用公益基金会等第三部门的渠道获 取资金的方法;更要学习以一个企业的标准在服务中心内部建立激励 机制、独立资金核算制度和公益营销标准，引入社会力量在市场与社 会之间寻找新的出路。（2）社工的项目评估机制。政府补偿机制的长期缺位一直是社区卫生服务中心发展的严重 问题，资金的匮乏让服务中心的日常运转和扩张举步维艰。那么，究 竟是什么原因造成了政府资金投入少、补助不到位的状况？笔者认 为，

22、与其将焦点集中在医疗系统部门权重有别、财政预算紧张等无法 短期解决的结构性问题上，不如先解决无法提供高质量的项目评估报告、 无法发表高质量的科研论文等可以在现阶段解决的问题。要政府增 加资金投入、资金补助首先就应该给上级主管部门提供详尽的数据分 析资料。但是现阶段的服务中心即使手头有项目也无法提供高质量的 项目评估报告，更何况大多数服务中心的任务仅仅是应付一些日常 工作。社区医疗卫生服务中心应该转变发展思路，变守为攻，主动与 所在社区的社工团体建立实务和理论的联系。我们可以考虑以一种申 请联合课题的模式来建立合作。在合作过程中，通过学习前期的调研 访谈、问卷设计、量表设计、实验设计，中期的项目

23、操作到后期的数 据分析整理、项目评估报告写作，服务中心可以对项目评估形成完整 的理解。而社工团体内部的医学、心理学、社会学、社会工作专家则 可以为课题论文的撰写提供智力支持。这样一来，很快服务中心就可 以独立开展项目评估工作。只要社区卫生服务中心能够提供资料翔 实、数据准确、论证充分的项目评估报告，那么在提交经费申请、资 金补助申请的过程中就可以让相关政府部门拥有据以评判的材料、可 资比较的素材、并建立客观的数据化考评体系，从而增加获取经费的可 能性和可控性。（3）社团的现有品牌项目社会工作服务的对象有青少年、中年人和老年人，工作的场所有 政府部门、学校、企业、社区，服务的内容包括心理、生理、

24、社会， 基本涵盖了各个层次的人群，覆盖了各种职业场所，提供了名目繁多 的各种服务。社区医疗卫生服务中心服务的对象则主要是儿童、少年、 老年等容易患病的群体，工作场所仅限于社区，服务内容包括预防、 医疗、康复、保健。在这个简单的比较中，我们可以清楚的认识到社 会工作的项目内容在很多方面是跟服务中心重合的社工的项目设计 甚至可以给服务中心提供很多的增值附加服务。换言之，如果从社工 团体的现有品牌服务出发，我们完全可以将服务中心的诸多需求直接 嫁接到现有的品牌项目中去。在这里，举一个笔者参与过的课题来进 行说明。2007年华东师范大学社会学系韩晓燕博士得到香港中文大 学社会工作系教授、华东师范大学社

25、会学系客座教授石丹理先生的资 助，通过香港中文大学社会工作学系引进了初中版的青少年正面成 长计划”。该计划旨在通过体验式教学，培养学生的十五种综合能力。 此套计划由上海市闵行区政府出资引进，由华东师大社会学系、闵行 区青少年社工站和闵行区梅陇中学联合推进，并通过班主任和社工 组成授课团队，以校本课程的名义进行教学。社区卫生服务机构完全 可以在有关孝敬长辈”、“身体疾病”、“心理疾病”的环节联合社工 进行课程开发，将小病找社区，大病找医院”的理念以游戏、辩论、 演讲、表演、户外活动的形式潜移默化的教育给孩子。另外，利用这 个渠道，服务中心还可以综合运用发放问卷、电话访谈、召开家长会 等方式，让社

26、区服务机构的看病理念从子代传递到父代。考虑到社区 医疗服务中心非盈利的特色，这样的宣传教育对社工、学校、学生都 是可以接受的。而且，类似的项目合作不但不会有过多的资金投入， 相反还可以为理念的长期宣传做免费广告。因此，考虑与现有的项目 合作就类似于在一个成熟的广告平台上发布广告，只不过这个广告不 需要太大的资金投入，却可以收到良好的传播效果。而我们的项目设 计是公益广告，而不是商业广告。三、结果和讨论针对社区卫生医疗服务体系现有的问题，笔者从“社区”的社 会学意义出发，尝试引入社会工作的视角来提供不同于医学工作者的 模式，并认为社工的“社区性”、工作手法的专业性以及社团资源的 广泛性可以分别成为双方合作的出发点、核心点和深化点，这对社区 医疗卫生服务中心开展预防、医疗、康复、保健工作具有积极的借鉴 作用。当然，学者们所倡导的开展与大型医院合作、引入社会资本、 试点双向转诊制