室间隔缺损伴肺动脉高压患儿的术后护理体会

1、室间隔缺损伴肺动脉高压患儿的术后护理体会摘要目的总结室间隔缺损合并肺动脉高压患者手术后护理体会，以指导临 床。方法回顾性分析室间隔缺损合并肺动脉高压手术患者10例的护理。结果 9例患儿痊愈出院，1例死亡。结论 加强呼吸道及胸腔引流管的护理，密切监测 肺动脉压力及心功能，是手术成功的关键。关键词:先天性心脏病;肺动脉高压;术后护理室间隔缺损伴肺动脉高压的患儿心脏手术后，肺动脉压力持续升高将严重 影响患儿的心肺功能。通过有效的治疗和护理，可以提高手术后成功率，降低死 亡率。我院自2007年至2010年共收治室间隔缺损合并肺动脉高压患儿10例， 术后通过加强监护，采取各种措施降低肺动脉压力，使肺动脉

2、高压患儿术后顺 利康复。现将术后护理体会总结如下： 1临床资料本组病例共10例，其中男7例，女3例，年龄9月10岁，体重10 25 kg。全组术前经心电图、胸片、二维超声心动图检查，并经心导管和心血管 造影术检查，均明确有肺动脉高压。心导管检查中测得肺体动脉收缩压比(Pp /P s)最高为1,最小为0. 45。本组病例均在低温体外循环下行修补术，并在 手术时放置肺动脉(PA)测压管并即时测肺动脉压力，较术前均有明显下降。 术后持续测压，根据压力变化，及时处理。监护期间出现肺动脉高压危象3例， 肺动脉平均压力20 mmHg，且氧分压(PaO2)下降，经镇静，吸纯氧，大潮气 量吸入使二氧化碳分压(

3、PaCO2)下降及应用扩血管药物等处理后，患儿肺动脉 压力下降，持续稳定在主动脉压力的1/21/3水平后逐渐撤离呼吸机。机械辅 助通气时间最短维持24h,最长维持360h。9例患儿顺利撤离呼吸机，痊愈出 院，死亡1例。2护理患儿术后进入加强监护病房，气管插管接呼吸机辅助呼吸。术后的监护原则 是:密切监测肺动脉压力变化，正确实施机械通气，避免引起肺动脉压升高。保 持适当的心排血量及应用血管扩张剂。术后护理除先天性心脏病术后的一般护理 如基础护理、心理护理及营养支持外，尚有其特殊性。2. 1肺动脉压力的监测2. 1. 1准确记录测压结果，为治疗提供可靠依据 术后持续肺动脉压力监测， 测压管与三通、

4、压力传感器连接紧密，并妥善固定，防止脱开出血。为保持压力 监测管通畅，采用微量输液泵2 ml/h持续输入浓度为1 U/ml的肝素液，防止 血液凝固，并将压力传感器放置在患儿第四肋间腋中线的水平高度，以监测出 符合实际的压力曲线。测压时，使患儿处于安静状态，当患儿躁动、咳痰或为患 儿吸痰时，均可导致一过性肺动脉压增高。因此，我们注意待患儿平静后再做测 压记录。每次为患儿更换体位后，都及时调整压力传感器的位置，使其始终与患 儿第四肋间腋中线保持在同一水平位上。2. 1. 2密切观察肺动脉压力变化 在监测中，我们依据肺动脉波形及数值的 变化来判断肺动脉压力变化情况。如果出现数值增高，波峰尖锐，则说明

5、患儿肺 动脉压力升高，及时汇报医生，采取措施。监护中有3例患儿出现肺动脉压 力1/2体循环压力，经皮氧饱和度下降，血压下降，立即给予吸纯氧，加大 潮气量，并按医嘱使用扩血管药物硝普钠0. 10. 5p g/kg /min直接从肺动脉 测压管中用微泵维持输入，前列腺素E 2-5. g/kg /min、米力农5-10p g/kg /min 泵入，根据肺动脉压力调整用药剂量，同时给予开搏通每次0. 5 mg/kg q 8 h 胃管内给药，使肺动脉压力下降。2. 2加强呼吸道管理2. 2. 1正确实施机械通气，做好血气分析我们采用定容型呼吸模式，采用过 度通气的方法，并加用呼气末正压通气(PEEP)

6、35 mmHg，以保证充分供氧。术 后适度的过度通气，一方面能提高PaO2 ,另一方面可降低PaCO2 ,通过降低 H+,间接降低肺血管阻力，而心排血量不变1。使用中避免呼吸机与呼吸对抗， 定时给予镇静药物，如芬太尼、力月西、非那根、吗啡、水合氯醛4,必要时 使用肌松剂保持患儿通气状态良好。术后的血气变化可明显影响肺血管阻力。我 们每2-4h动脉血气分析1次，根据血气分析及时调整呼吸机参数，将PaCO2 控制在2535 mmHg。其中2例患儿回监护室后即刻所测的血气为PaO2 51 65 mmHg,PaCO 4045 mmHg,将FiO2从40%提高到60%,并调高PEEP值来减少 肺内分流，

7、改善肺泡弥散功能，改善通气。12 h后血气分析正常，PaCO2下 降。待患儿神志清醒，血流动力学稳定，自主呼吸有力，血气分析正常，即撤离 呼吸机。2. 2. 2吸痰护理点 术后一般23h气管导管内吸痰1次，每次吸痰前后 均用人工呼吸囊加压吸入纯氧12 min,避免患儿烦躁、缺氧，防止刺激性低氧 血症而引起的严重后果，如肺动脉高压危象的发生。吸痰同时注意肺动脉压力变 化，如果肺动脉压力急剧升高，立即停止吸痰，防止肺血流突然减少造成严重 缺氧。吸痰动作轻柔敏捷，并选择外径是气管导管内径的1/31/2的较柔软的 吸痰管。吸痰管下到最深处向外回提到0. 5 cm,再做捻转吸引，有效地清理呼 吸道并保持

8、其通畅。2. 3心功能监测 在严重肺动脉高压的病例，后负荷肺血管阻力的增大，已 阻碍心肌纤维的缩短，手术创伤加重心肌收缩力的不全，术后容易诱发低心排 征。2. 3. 1保持适当的心排血量 早期补充足够的血容量，尤其在2448 h内。 在补充血容量的同时，测定血球压积，若血球压积30%,予输全血，若高于 45%,则给予血浆。肺动脉高压患儿中心静脉压不是血容量的可靠指标，应结合肺 动脉压合理地控制输液3。我们采用微量输液泵控制输液速度和输液量，严格 控制出入量，每小时记录出入液量。保持尿量在1ml/kg/h以上。2. 3. 2严密观察血压、末梢循环及尿量，每1530min观察记录血压、尿量 等病情

9、变化，必要时随时记录，做到及时发现，尽快解决。本组患儿3例出现 低心排，主要表现为血压降低，四肢湿冷，皮肤出现花斑纹，末梢循环不良。其 中1例少尿，每公斤体重0. 5 ml/h。及时遵医嘱予多巴胺5p g/kg /min 异丙肾上腺素0. 0川g/kg /min以输液泵滴入，以增加心肌收缩力，改善心功 能。补充血容量并酌情利尿，同时做好患儿保暖护理。2例患儿循环逐渐稳定,1 例患儿由于肾衰，术后6 d死亡。2. 3. 3观察心律、心率变化 手术创伤、缺氧、血容量不足、电解质紊乱、 酸碱平衡失调等均可导致心律失常1。严密心电监测，每1530 min观察记录 1次，以便有异常心律出现时能及时发现，

10、找出其原因，及时处理。本组患儿有 5例出现室性早搏，其中1例12月男孩,VSD伴重度肺动脉高压，术后2 h频 发二联律，遵医嘱洋地黄减量直至停药，通过补钾、小剂量多巴胺、米力农改善 心功能，并口服苯妥英钠，早搏持续34h后逐渐减少，恢复窦性心律。其余4 例由于护士及时发现，通过充分供氧，改善心功能，纠正电解质紊乱和酸碱平 衡失调后均恢复窦性心律。监测中另有1例出现III度房室传导阻滞，遵医嘱应 用异丙肾上腺素0. 01 g/kg /min微泵维持，护士密切监测心电图波形，发 现效果不佳，启用临时起搏器，48 h后恢复窦性心律。2. 4胸腔引流管的护理胸腔引流量过多通常是心包填塞的先兆，尤其是手

11、 术当夜。患儿术后进入监护室，立即将胸腔引流管予以妥善固定。为保持引流管 的通畅，每30 min至1h挤压引流管1次，并观察引流液量及色泽。本组病例 中有2例患儿术后1 h胸腔引流液量为60 ml, 1例患儿术后2 h胸腔引流液 量达120 ml,且出现血凝块。由于护士及时汇报医生，立即给予立止血静推， 鱼精蛋白静推止血，并给予输血补充血容量，同时有效地挤压引流管，防止了 引流管的堵塞，并维持了血压的稳定。2. 5保持患儿安静 轻度烦躁或缺氧即可导致肺动脉压力急剧增高，尤其在 术后23 d内。给予镇静、止痛药物，应保持舒适的体位，环境安静、温湿度 适宜。我们特别注意护理操作动作轻柔，避免过多刺

12、激患儿，同时做好患儿心理 疏导工作。以上措施，均可使患儿安静，减轻右心负荷，减少阵发性肺高压的发 生。2.6胃肠道护理 对长时间使用呼吸机的患者，应及早经胃管补充营养，同 时应注意观察患者腹部及大便情况，由于体外循环手术的打击，患者易出现消化 道应激性溃疡出血，必要时使用韦迪或洛赛克。加强基础护理，预防感染及褥疮 等并发症的发生。3小结小儿室间隔缺损伴肺动脉高压，后负荷肺血管阻力增大，肺超微结构的异 常，以及血流动力学的改变，术后呼吸机维持时间长，易产生多种并发症。通过 加强肺动脉压力、心功能的监测，加强呼吸道管理和胸腔引流管的护理，及时发 现异常征兆，采取措施，可预防并发症的发生，提高手术成功率，降低死亡率。 参考文献