重症ARDS呼吸治疗技术

1、重症ARDS：我采用的主要呼吸治疗技术Severe ARDS: The main respiratory treatment strategy used by me 2021/4/261急性呼吸窘迫综合症Acute respiratory distress syndromeARDS：危重病人常见，重症治疗困难2021/4/262重症ARDS的概念2021/4/263内 容 提 要ARDS肺功能保护肺复张与开放肺“动、张、干”俯卧位通气ECMO及其他2021/4/264Protection Lung from ARDS 主动地对各种原因引起的即将发生的或已发生的肺损伤或肺部并发症的预防和治疗，以

2、维护患者肺功能，促进早日康复。并不专指肺损伤的机械通气保护2021/4/265ARDS的简要肺保护策略关注原发病或外科处理对肺损伤的保护适宜的液体管理和体位合理机械通气（保护性通气策略）气道管理综合药物治疗使用非激素平喘药雾化祛痰大剂量沐舒坦2021/4/266ARDS无组织血流灌注不足者,采取保守的液体治疗如胸部CT或X胸片发现明显的肺间质水肿并存在液体正平衡,应及时使用利尿剂或CVVH减少血管外肺水对于急性期患者,应保持较低血管内容量, 肺嵌压12mmHg合适液体治疗的要求强调：多看病人体表组织充盈多听肺部体征变化多阅胸片或CT勤做B超输液速度与液体种类速度有时比总量更重要合理使用利尿剂保

3、守的液体治疗，需平衡V/Q2021/4/267对于急性期患者,胶体液不宜使用过多,以免加重肺水肿使用胶体液时,最好联用利尿剂使用降低血管压力促施（如NO吸入）,但要保证血压及CO,必要时Swan-Ganz监测 胶体应用问题控制胶体入量，并适宜利尿2021/4/268由于ARDS肺侵润的不均一性,改变体位可以改善通气和引流,某些体位可以降低误吸风险,能够预防呼吸机相关肺炎的发生因此除非有禁忌症,否则患者应保持半卧位,头部抬高3045 俯卧改善氧合效果佳适宜体位的ARDS保护作用积极变换体位，防止附加感染或损伤2021/4/269将患者潮气量维持在46 ml/kg初期平台压维持30 cm H2O为

4、将平台压和潮气量降至低水平,容许出现高碳酸血症(一般PaCO260mmHg)使用新的肺保护通气方式：高频振荡通气、液体通气，etc.允许性高碳酸血症小潮气量、限制平台压2021/4/26109、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022/7/232022/7/23Saturday, July 23, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022/7/232022/7/232022/7/237/23/2022 8:25:46 PM11、人总是珍惜为得到。2022/7/232022/7/232022/7/23Jul-2223-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。2022/7/23202

5、2/7/232022/7/23Saturday, July 23, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022/7/232022/7/232022/7/232022/7/237/23/202214、抱最大的希望，作最大的努力。23 七月 20222022/7/232022/7/232022/7/2315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。七月 222022/7/232022/7/232022/7/237/23/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022/7/232022/7/2323 July 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022/7/232022

6、/7/232022/7/232022/7/23使用最佳PEEP概念:既选择最佳动脉氧合及氧输送,又不引起氧中毒和呼吸机相关肺损伤.确定最佳PEEP方法氧合法氧输送法P-V曲线吸气支低位转折点法P-V曲线呼气支低位转折点法递减法递增法CT监测最大复张容积法肺牵张指数法从某一PEEP开始,由此渐增2cmH2o, PEEP与潮气量的乘积4500时的PEEPCT显示最大复张容积时的PEEP方程Y=atb+c，b=1的PEEP积极使用高水平最佳PEEP2021/4/26129、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022/7/232022/7/23Saturday, July 23, 202210、低

7、头要有勇气，抬头要有低气。2022/7/232022/7/232022/7/237/23/2022 8:25:46 PM11、人总是珍惜为得到。2022/7/232022/7/232022/7/23Jul-2223-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。2022/7/232022/7/232022/7/23Saturday, July 23, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022/7/232022/7/232022/7/232022/7/237/23/202214、抱最大的希望，作最大的努力。23 七月 20222022/7/232022/7/232022/7/2315、一个

8、人炫耀什么，说明他内心缺少什么。七月 222022/7/232022/7/232022/7/237/23/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022/7/232022/7/2323 July 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022/7/232022/7/232022/7/232022/7/23临床可遵循的选择最佳 PEEP的合理步骤理性确定呼吸治疗技术流程2021/4/2614控制炎症、解痉平喘对ARDS的益处合理应用抗生素建议雾化使用非激素平喘药应用支气管扩张剂，可显著改善肺功能，改善血氧饱和度，可显著降低降低肺阻力，改善肺顺应性，预防支气管痉挛发生。（雾化吸入

9、）氨茶碱应用不主张常规使用激素不要等有明确指针才解痉平喘2021/4/2615 调节浆液粘液分泌，降低痰液粘稠度 增强纤毛摆动，促进痰液排出 与抗生素协同 抗炎、抗氧化刺激肺泡II型细胞合成及分泌表面活性物质使痰液粘性及弹性正常化, 增加溶胶层的厚度 , 因而恢复纤毛的活动空间及物理支持沐舒坦 独特的ARDS保护机制改善粘液纤毛运输系统的功能 , 易于痰液排出表面活性物质分泌后, 能分布于整个无纤毛区及纤毛区使抗生素的肺组织/血浆浓度比值上升，缩短抗生素治疗的时间抑制炎症介质产生，阻止脂质过氧化并增强抗氧化能力大剂量沐舒坦有益2021/4/2616受体兴奋剂等可增加水通道蛋白活性呼吸系统 AQ

10、P1：肺毛细血管内皮细胞AQP3：大气道(气管、支气管)粘膜上皮基底边膜AQP4：小气道粘膜上皮基底边膜AQP5：肺泡上皮细胞膜(I型肺泡细胞)关键：受体兴奋剂吸入剂量大于常规治疗量20倍2021/4/2617内 容 提 要ARDS肺功能保护肺复张与开放肺“动、张、干”俯卧位通气ECMO及其他2021/4/2618ARDS的肺复张与开放 Open up the lung and keep the lung open2021/4/2619ARDS肺不张的危害低氧血症剪切力肺部感染气压伤、生物伤及MODS恶化预后需要肺泡的开放与复张2021/4/2620PEEP能够防止肺泡塌陷低水平PEEP只能使

11、很少肺复张对于ARDS, 将压力持续维持在常用的PEEP水平(5min)时如果没有观察到氧合下降, 则需要每日进行一次或两次肺复张2021/4/2635肺复张所需的压力正常潮气量通气也能使部分肺组织复张但是, 大部分肺组织可能仍未充分复张在有限的吸气时间内在目标气道峰压水平由于塌陷肺泡表面液体的粘滞性这些肺单位较高的表面张力间质组织的限制塌陷的肺组织需要较高的气道压力和较长的时间才能复张2021/4/2636不同区域肺泡开放所需压力模拟图2021/4/2637内 容 提 要ARDS肺功能保护肺复张与开放肺“动、张、干”俯卧位通气ECMO及其他2021/4/2638肺要干:要减少渗出和血管外肺水

12、,降低通透性肺要张:塌陷或不张肺泡要采取措施复张和维持开放肺要动:吸/呼气运动(包括膈肌的运动)ARDS的肺”动、张、干”策略2021/4/2639采用有自主呼吸的通气方式FSynchronized TransitionsSpontaneous BreathsPressure SupportPPLPPH如：双相气道正压通气(BIPAP)、PPS通气2021/4/2640dorsalL/minMandatoryventilationdorsalL/minSpontaneous breathing镇静药的使用 机械通气而需要镇静时,使用有镇静目标的镇静治疗方案尽可能保留自主呼吸，或使用有自主呼吸模

13、式的机械通气方式2021/4/2641通过间断冲击给药或连续输注药物的方式，达到预定目标使患者处于镇静状态。应每日中断给药以能唤醒患者，恢复其自主呼吸，有利于呼吸运动和循环改善，必要时可重新滴注给药镇静药的使用 唤醒，恢复其自主呼吸，有利于呼吸运动和循环改善自主呼吸时膈肌主动收缩可增加肺容量和功能残气量自主呼吸时膈肌主动收缩可增加ARDS肺重力依赖区的通气，促进重力依赖区塌陷肺泡复张，改善V/Q2021/4/2642重视膈肌运动的作用2021/4/2643内 容 提 要ARDS肺功能保护肺复张与开放肺“动、张、干”的和谐俯卧位通气ECMO及其他2021/4/2644俯卧位法2021/4/264

14、5ARDS仰卧位时主要呼吸病理生理变化ARDSARDS存在的肺泡塌陷、肺不张、增加的肺水含量及分泌物引流不畅等以肺底最为严重功能残气量减少，上部死腔样通气及下部解剖样分流增加，使通气血流比例严重失调顽固低氧血症仰卧位肺容积减少+2021/4/264690体位改变对ARDS呼吸病理生理的影响ARDS90俯卧位:功能残气量增加通气血流比好转膈肌的运动方式和位置改善引流较容易减少纵隔和心脏对肺的压迫改变胸廓的顺应性452021/4/2647小 结临床单用某种通气技术不足以解决的重症ARDS，需要联合多种呼吸治疗技术体位、镇静、液体管理及呼吸力学改善措施是重症ARDS呼吸治疗的重要内容肺保护外延的扩大

15、应引起临床重视，并合理应用肺复张开放能够解决重症ARDS部分问题，但面临诸多困惑和改进辩证施治肺“动、张、干”需要理性认知和经验积累俯卧位通气能改善大部分重症ARDS严重低氧血症，结合其他呼吸治疗技术，可能事半功倍ECMO及其他呼吸治疗技术，可能是彻底解决重症ARDS的希望2021/4/2648Thanks!2021/4/26499、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。23-7月-2223-7月-22Saturday, July 23, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。*7/23/2022 8:25:46 PM11、人总是珍惜为得到。23-7月-22*Jul-2223-Jul-22

16、12、人乱于心，不宽余请。*Saturday, July 23, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。23-7月-2223-7月-22*23 July 202214、抱最大的希望，作最大的努力。23 七月 2022*23-7月-2215、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。七月 22*23-7月-22*23 July 202216、业余生活要有意义，不要越轨。*7/23/202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。*23-7月-22谢谢大家2021/4/26509、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022/7/232022/7/23Saturday, July 23, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022/7/232022/7/232022/7/237/23/2022 8:25:46 PM11、人总是珍惜为得到。2022/7/232022/7/232022/7/23Jul-2223-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。2022/7/232022/7/232022/7/23Saturday, July 23, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022/7/232022/7/2