癫痫的指导课件

1、难治性癫痫治疗措施指南 1药物治疗 明确指出新型与传统AED疗效相近，新型AED主要优势在于不良反应明显减少，可显著提高患者的生活质量，但具体选择何种AED须据患者具体情况而定。通过对目前临床上应用较广泛的第二代新型AED加巴喷丁（GBP）、拉莫三嗪（LTG）、托吡酯（TPM）、奥卡西平（OXC）、左乙拉西坦（LEV）与唑尼沙胺（ZNS）进行荟萃分析，针对不同种发作类型给予了不同等级证据的推荐。2指南推荐意见:关于部分性发作推荐：对于成人难治性部分性发作，以上新型药物均可作为有效的添加治疗（A级）；对于儿童难治性部分性发作，GBP、LTG、TPM、OXC为可能有效的添加治疗药物（A级）；LTG

2、、TPM及OXC可考虑作为单药治疗难治性癫痫。 3关于全面性发作推荐：只有TPM可作为成人与儿童难治性全面性强直阵挛发作的治疗药物（A级）；LTG与TPM可作为Lennox-Gastaut综合征中跌倒发作治疗药物（A级）。此外，长期应用AED可能影响患者的骨健康，应在治疗过程中密切监测患者的骨密度，并注意补充钙质。4在热点报告（highlights）中，还对第三代AED艾司利卡西平（eslicarbazepine）、吡仑帕奈（perampanel）及依佐加滨（ezogabine）的作用机制与临床优势进行了总结。艾司利卡西平作用机制与OXC及卡马西平（CBZ）相似，均作用于电压门控钠离子通道，该

3、药已获批作为成人部分性发作的添加治疗药物，不良反应少、半衰期长、每日仅需1次给药，且无须行血药浓度监测；吡仑帕奈具-氨基-3-羟基-甲基-4-异恶唑丙酸（AMPA）非竞争性拮抗剂的新型作用机制，也已获批为成人部分性发作的添加治疗，同样因半衰期较长而仅需每日1次给药；上述两种新药在孕期服用安全性均较为良好。依佐加滨具钾离子通道开放剂（类似于KCNQ通道活化）作用，一般需每日3次给药，长期服用该药可能引起色素改变而发生口唇、甲床等部位的蓝色皮肤样综合征及眼球活动障碍，在服药过程中应予以监测。另有研究指出，大麻素可能在抗癫痫治疗中获得疗效且耐受性良好。 5手术治疗多项研究均指出，癫痫手术须严格掌握指

4、征，部分性发作为最明确的手术适应证类型，对于表现为全面性发作或痫性发作产生于重要脑功能区域的患者，手术并非适宜选择。在决定患者是否需要手术前应进行严格的术前评估，以进一步明确致痫灶范围。多数患者在手术治疗后仍须维持药物治疗，仅部分患者可在后期逐渐减药甚至停药。6“神经递质综合调控术”【技术原理】“神经递质综合调控术”是神经介入技术在神经科学领域的高端应用，该技术根据患者不同病情，综合搭配运用神经蛋白植入、夹脊穴浅刺激、穴位贴压等微创介入手段，刺激大脑内的神经激活因子、神经修复因子、神经营养因子产生协同作用，在大脑内产生一系列的生物、物理刺激和生物化学效应，释放出强烈的刺激信息和巨大的生物能量，

5、使受损神经元得到有效修复。7近期一项研究表明，对于儿童早期发生热性惊厥、并在后期成人阶段出现颞叶内侧硬化者，应特别注意其是否存在人类疱疹病毒6（HHV6）感染。研究者发现，在颞叶切除组织中HHV6呈阳性者同侧海马萎缩程度较HHV6阴性者轻，提示HHV6阴性患者可能存在导致海马发生更严重损伤的其他因素，HHV6可能在从热性惊厥到内侧面海马硬化发生的过程中起到某种保护性作用。8对于儿童出现首次无热性发作者，应据临床表现（是否合并呕吐腹泻脱水等症状）与环境因素，考虑是否接受相关实验室检查与毒物学筛查；若考虑患儿可能存在脑膜炎或脑炎风险，可考虑脑脊液检查；脑电图作为常规推荐主要在于明确复发风险及鉴别发

6、作属于癫痫还是其他发作性事件。若患儿的发作属于局灶性或存在特殊临床症状及体征，尤其是出现原因不明的认知与运动功能障碍、异常神经系统检查结果或临床表现为局灶性发作及继发全面性发作，均应接受神经影像学检查，建议首先行磁共振成像（MRI）检查。9对于儿童发生癫痫持续状态（SE）者，应及时检测AED血药浓度，可考虑行血清毒物学、血常规、代谢指标等检测；脑脊液及基因检测等则不作为必须的检查项目。SE发生在儿童，更属于危及生命的急症，临床医生须迅速作出判断并采取措施紧急处理。相关highlights进一步指出，儿童和成人出现SE，均应把握治疗时机，积极开展多药联合治疗。研究结果提示，同期多药联合治疗SE效

7、果明显优于单药序贯疗法。 10本次AAN还关注了育龄期女性癫痫患者的治疗。大会相关报告指出，育龄期女性癫痫患者，妊娠前预先服用叶酸确可减少胎儿先天性发育畸形的发生，建议所有具生育可能的女性，无论是否有癫痫，均应在妊娠前与妊娠期间服用至少0.4mg/d叶酸。 对育龄期女性患者的几点建议: 11目前尚无足够证据表明服用AED女性癫痫患者生育的新生儿发生颅内出血几率高于普通人群；同样缺乏证据表明预先补充维生素（Vit）K可降低新生儿颅内出血风险。但应建议服用酶诱导剂母亲的新生儿常规补充Vit K，以避免颅内出血的发生。 12鲁米那、扑痫酮、苯妥英钠、卡马西平、左已拉西坦和丙戊酸均易透过胎盘，可能对胎

8、儿造成影响，加巴喷丁、扑痫酮、拉莫三嗪及托吡酯较易渗入乳汁，可能影响哺乳，育龄女性患者选药时应予注意。关于新生儿易通过母体乳汁吸收何种AED及吸收后可能造成的影响，前仍无定论。 13服用拉莫三嗪、卡马西平及苯妥英钠的患者，孕期应监测血药浓度；服用左乙拉西坦和奥卡西平者，建议可监测血药浓度。服用拉莫三嗪者，孕期可能出现较大幅度血药浓度波动，使癫痫发作频率增加，应注意调整药量，使血药浓度维持在接近孕前的稳定水平，以使患者在妊娠期获得较好的发作控制。 14因丙戊酸可能导致胚胎出现解剖学与行为学方面的缺陷，不推荐在孕期使用。同时，任何一种AED是否引起胎儿发生先天性发育畸形，均与服用剂量相关。15癫痫

9、疾病诊治总体趋势本次AAN指出，未来的癫痫诊治具有以基因作为基础的整体趋势。多伦多大学学者报告了染色体22q11.2位点缺失综合征，患者常出现反复的非诱发性癫痫发作、学习困难、先天发育畸形、腭咽肌功能缺陷、先天性心脏病与精神分裂症等，且首次发现此类患者存在特殊的结构异常，即所谓的海马旋转不良（HIMAL），表现为单侧海马旋转不完全，内部结构显像模糊，但海马体积及信号强度均在正常范围。16佐治亚州理工学院的一项研究总结了SCN1A相关癫痫综合征，包括多种癫痫发作表现及综合征类型，例如单纯性热性惊厥、全面性癫痫伴热性惊厥附加症（GEFS+）、Dravet综合征、难治性儿童全面强直阵挛性发作等，发病机制可能均与SCN1A基因突变及人类NAV1.1钠通道蛋白结构及功能异常相关，这也为开发抗癫痫治疗策略提供了新靶点。 17另有学者报告了KCNT1基因突变与常染色体显性遗传夜间额叶癫痫（ADNFLE）及婴儿迁移性局灶性发作（EIMFS）两种综合征的发生相关。