心力衰竭概念、分期、药理作用和急性心力衰竭

1、心力衰竭概念、分期、药理作用和急性心力衰竭概 念 心力衰竭(heart failure)是各种心脏结构和（或）功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能受损，心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，肺循环和（或）体循环淤血而引起的一组综合症。临床主要表现是呼吸困难、体力活动受限和体液潴留。心力衰竭的类型 左心衰、右心衰和全心衰 急性心衰和慢性心衰 收缩性心衰和舒张性心衰 收缩和舒张功能不全的比较心力衰竭分期前心衰阶段(pre-heart failure ):有心力衰竭的高危因素，但没有器质性心脏病和心力衰竭的症状、体征。 前临床心衰阶段 (pre-clinical heart fa

2、ilure ):有器质性心脏病，但没有心力衰竭的症状、体征。 临床心衰阶段(clinical heart failure ):有器质性心脏病且目前或以往有心衰症状 、体征。难治性终末期心衰阶段(refractory end-stage heart failure ):经严格优化内科治疗，但休息时仍有症状，常伴心源性恶病质，须反复长期住院。 心功能的分级（NYHA ） 级：心脏病患者日常活动量不受限制，一般活动不引起乏力、呼吸困难等心衰症状。级：心脏病患者体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，一般活动下可出现心衰症状。级：心脏病患者体力活动明显受限，低于平时一般活动即引起心衰症状。级：心脏病患者不

3、能从事任何体力劳动。休息状态下也存在症状，活动后加重。 6分钟步行试验 轻度心功能不全 ：450m中度心功能不全 ：150-450m重度心功能不全 ：150m病 因 基本病因 原发性心肌损害 心脏负荷过重诱因 原发性心肌损害缺血性心肌损害心肌炎和心肌病心肌代谢障碍性疾病 心脏负荷过重压力负荷（后负荷）过重 高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉狭窄容量负荷（前负荷）过重 心脏瓣膜关闭不全（valvular insufficiency） 左、右心或动静脉分流性先心病 伴有全身血容量或循环血量增多疾病心脏功能的生理基础心排血量心肌收缩力前负荷（舒张期容量）后负荷（射血阻抗）心率房室收缩协调性心脏机械结构完整

4、性原发性心肌损害：缺血性心肌损害 心肌炎或心肌病 心肌代谢障碍 （糖尿病性心肌病等）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）心脏瓣膜关闭不全、血液返流 左、右心分流或动静脉分流全身血容量增加，如贫血、甲亢心力衰竭的基本病因诱 因 感染(infection)心律失常(cardiac arrhythmia)血容量增加过度体力消耗或情绪激动治疗不当原有心脏病变加重或并发其它疾病 病理生理 代偿机制 体液因子的改变 舒张功能不全 心肌损害和心室重塑代偿机制Frank-Starling 机制神经体液的代偿机制 心肌肥厚 Frank-Starling 机制神经体液机制交感神经兴奋性增强 肾素-血管紧张素-醛固酮系统(r

5、enin-angiotensin-aldosterone system，RAAS)激活 心肌肥厚心室重塑 心脏功能受损，导致心室扩大或心肌肥厚代偿过程中，心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等均有相应的变化，也就是心室重塑过程。 心力衰竭神经体液的代偿和失代偿交感神经激活细胞因子或血管活性因子活性异常水、钠潴留水肿 肺瘀血血流动力学异常血管收缩心肌耗氧量增加心肌氧供应降低心肌细胞功能障碍和坏死心肌重塑功能恶化疾病进展血管紧张素儿茶酚胺毒性作用心肌细胞凋亡过度氧化肾素-血管紧张素系统激活代偿失代偿心衰症状体征加重治疗目标舒张功能不全 主动舒张功能障碍 其原因多为Ca2+不能及时地被肌浆网回摄及泵出胞外

6、。 心室肌的顺应性减退 心肌肥厚 体液因子的改变精氨酸加压素（argininevasopressin，AVP）心钠肽（atrial natriuretic peptide，ANP）脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP） 100pg/ml （35pg/ml ） 氨基末端B型利钠肽前体（NT-proBNP )300pg/ml （125pg/ml ）内皮素（endothelin）细胞因子：转化生长因子- 炎性细胞因子 肿瘤坏死因子 慢性心力衰竭流行病学发病率:成年人0.9% 老年人(70岁)10%病因构成:冠心病57.1% 高血压病30.4% 风心病死亡率:50%/4年

7、-1年 临床表现 左心衰竭症状 不同程度的呼吸困难 劳力性呼吸困难（dyspnea on exertion）：左心 衰竭最早出现的症状。 端坐呼吸（orthopnea）： 夜间阵发性呼吸困难（nocturnal paroxysmal dyspnea ） ：“心源性哮喘（cardiac asthma）” 急性肺水肿（acute pulmonary edema）咳嗽、咳痰、咯血 乏力、疲倦 、头昏 、心慌 少尿及肾功能损害症状左心衰竭体征 肺部湿性啰音心脏体征 心脏扩大 ，相对性二尖瓣关闭不全 P2亢进 舒张期奔马律（diastolic gallop）右心衰竭症状 消化道症状 劳力性呼吸困难右心衰

8、竭体征 水肿颈静脉征（jugular sign）肝大心脏体征 全心衰竭BNP/ NT-proBNP脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）100pg/ml (35pg/ml ) 氨基末端B型利钠肽前体（NTproBNP) 300pg/ml (125pg/ml )X线检查心影大小及外形肺淤血间质性肺水肿（pulmonary interstitial edema）肺泡性肺水肿（pulmonary alveolar edema）胸腔积液（pleural effussion）有创性血流动力学检查 2 PCWP 12mmHg对于疑似HF患者的诊断流程图疑 似 心 衰急性起病非

9、急性起病ECG胸 片ECG可能胸 片BNP/NTpro BNP超声心动图超声心动图BNP/NTpro BNPECG正常和NTpro BNP300pg/ml或BNP100pg/mlECG异常和NTpro BNP300pg/ml或BNP100pg/mlECG异常和NTpro BNP125pg/ml或BNP35pg/mlECG正常和NTpro BNP125pg/ml或BNP35pg/ml心衰不可能心衰不可能超声心动图如证实心衰，则明确病因和启动适宜治疗诊 断左心衰竭(left heart failure)右心衰竭(right heart failure)全心衰竭(total heart failur

10、e)鉴别诊断 急性支气管哮喘：心源性哮喘须与之鉴别 右心衰需与心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴别治疗目标 防止和延缓心衰的发生发展；纠正血流动力学异常，缓解症状；提高运动耐量，改善生活质量；改善长期预后，降低死亡率与住院率。治疗原则去除心衰发生发展的始动机制病因治疗。调节心衰的代偿机制，减少其负面效应，阻止或延缓心室重塑的进展。一般治疗生活方式管理：患者教育 体重管理 饮食管理休息与运动训练病因治疗：治疗原发病，消除诱因药物治疗利尿剂 通过排钠利水对缓解淤血症状，减轻水肿效果显著，是心力衰竭治疗中改善症状的基石。但不能作为单一治疗。适量应用至关重要。小剂量起始，逐渐加量，一般控制体重下降0.5

11、-1kg/d直至干重。主要副作用是电解质紊乱。利尿剂的作用皮质髓质髓襻集合管噻嗪类抑制远曲小管吸收a 保钾利尿剂 抑制远曲小管吸收Na襻利尿剂 抑制髓襻升支排Na、K袢利尿剂 作用于Henle袢的升支粗段，在排钠的同时也排钾，为强效利尿剂，口服后24h达高峰。静脉注射10min内起效，作用持续34h。袢利尿剂呋塞米（furosemide） 20100mg qd或qod 、bid po iv.噻嗪类利尿剂 作用于肾远曲小管近端和Henle袢的升支远端，抑制钠的再吸收。由于钠-钾交换也使钾的吸收降低。中效利尿剂，轻度心衰首选此药。GFR30ml/min时作用明显受限。抑制尿酸排泄，长期大剂量应用可

12、影响糖、脂代谢。噻嗪类利尿剂 氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide） 12.550mg qd，qod或2/W po保钾利尿剂 螺内酯（aldactone）氨苯蝶啶 阿米诺利 螺内酯 作用于肾远曲小管远端，干扰醛固酮的作用，使钾离子吸收增加，同时排钠利尿。 20mg tid po ACE血管紧张素原肾素Ang IAng IIAT1受体AT2受体AT3受体AT4受体血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌血管舒张抗增殖凋亡血管完整性 PAI-1？ACEI 抑制激肽原缓激肽激肽释放酶 血管舒张一氧化氮前列腺素 EDHF无活性肽BK B2受体 ACEI 拮抗神经体液机制，抑制心室重塑ARB阻断ACE

13、I常用药物 卡托普利（captopril） 12.525mg bid po 苯那普利（benazepril） 510mg qd po培哚普利 （perindopril） 24mg qd poACEI副作用 低血压肾功能一过性恶化高血钾干咳：50%（12W）禁用 ACEI无尿性肾功能衰竭妊娠哺乳期妇女对ACEI药物过敏者 （血管性水肿）慎用 ACEI双侧肾动脉狭窄CREA225mol/LK+5.5 mol/LSBp90mmHg ARB缬沙坦（valsartan） 80160mg 12/d po坎地沙坦（candesartan） 24mg 12/d po醛固酮受体拮抗剂 螺内酯 20mg 12/d

14、 po 依普利酮受体阻滞剂 卡维地洛（carvedilol）美托洛尔（metoprolol）比索洛尔 （ bisoprolol ）受体阻滞剂禁忌证支气管痉挛性疾病心动过缓(HR60次/分)二度、三度房室传导阻滞严重的周围血管疾病受体阻滞剂 起始剂量卡维地洛 3.125mg bid po 美托洛尔 6.25mg bid po 比索洛尔 1.25mg qd po 受体阻滞剂目标剂量 卡维地洛 25mg bid po 美托洛尔 50mg bid po 比索洛尔 5mg qd po 洋地黄类药物 可明显改善症状，减少住院率，提高运动耐量，增加心排血量，但不影响生存率。洋地黄药理作用 抑制心肌细胞膜的N

15、a+-K+ ATP酶正性肌力作用：电生理作用：迷走神经兴奋作用： 作用于迷走神经传入神经，提高心脏压力感受器的敏感性。抑制肾素分泌：作用于肾小管细胞减少钠的重吸收并抑制肾素分泌。 常用洋地黄制剂 地高辛（digoxin） 毛花苷丙（lanatoside C） 地 高 辛 0.125mg- 0.25mg qd po 口服后经小肠吸收23h血浓度达高峰，48h获最大效应，85%由肾脏排出，T1/2 36h，维持量给药方法，适用于中度心力衰竭维持治疗，中毒发生率411%。 毛花苷丙 0.20.4mg iv. q24h ， 注射后10min起效，12h达高峰，负荷量给药方法，适用于急性心力衰竭或慢性心

16、力衰竭加重时，特别适用于心衰伴快速心房颤动者。中毒发生率2030%。 洋地黄适应证 心力衰竭 快速性室上性心律失常 洋地黄禁忌证 绝对禁忌证 洋地黄中毒相对禁忌证 洋地黄相对禁忌证肥厚梗阻型心肌病（hypertrophic obstructive cardiomyoopathy，HOCM）单纯性二尖瓣狭窄二、三度房室传导阻滞室性心动过速（ventricular tachycardia，VT）急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）， 2.0ng/ml(在治疗剂量下，地高辛血浓度 为1.02.0ng/ml)。影响洋地黄中毒的因素心肌缺血 缺氧低血钾、低血镁甲

17、状腺功能减退肾功能不全、低体重药物相互作用 胺碘酮、奎尼丁、维拉帕米、 阿斯匹林、 ACEI 洋地黄中毒的处理 立即停药，单发室性期前收缩，IoAVB等停药后常自动消失。快速性心律失常者，补钾，利多卡因、苯妥英钠。缓慢性心律失常者，阿托品0.51.0mg ih./iv.。非洋地黄类正性肌力药 肾上腺能受体兴奋剂 多巴胺、多巴酚丁胺 25g/min.kg。磷酸二酯酶抑制剂 氨力农、米力农 心衰患者的心肌处于血液或能量供应不足的状态，过度或长期应用正性肌力药物将扩大能量的供需矛盾，使心肌损害更为加重，而导致死亡率反而增高。抗心衰药物治疗进展rhBNP：奈西立肽左西孟旦伊伐布雷定AVP受体拮抗剂：托

18、伐普坦肾素拮抗剂：阿利吉仑其他治疗血液滤过或超滤心脏再同步化治疗机械辅助循环:主动脉内球囊反搏 左心室机械辅助装置心脏移植细胞替代治疗对窦性心律尽管用了优化的药物治疗 NYHA心功能 III 级和不卧床IV级心衰且射血分数持续降低的患者 推荐用心脏再同步化治疗（CRT）对窦性心律尽管用了优化的药物治疗 NYHA 心功能 II级且射血分数持续降低的患者 推荐用心脏再同步化治疗（CRT）慢性收缩性心力衰竭治疗小结(按心力衰竭分期)A期：积极治疗高血压、糖尿病、脂质紊乱等高危因素。B期：除A期中的措施外，有适应证的患者使用ACEI、受体阻滞剂。C期及D期： 按NYHA心功能分级进行治疗。慢性收缩性心

19、力衰竭治疗小结 (按NYHA心功能分级)NYHA心功能级：控制危险因素；ACEI。NYHA心功能级：ACEI；利尿剂；受体阻滞剂；地高辛用或不用。NYHA心功能级：ACEI；利尿剂；受体阻滞剂；地高辛。NYHA心功能级：ACEI；利尿剂；地高辛；醛固酮受体拮抗剂；病情稳定者，谨慎应用受体阻滞剂。 舒张性心力衰竭的治疗 积极寻找并治疗基础病因降低肺静脉压：限制钠盐摄入，适量应用利尿剂和/或硝酸盐制剂。受体阻滞剂钙通道阻滞剂ACEI/ARB维持窦性心律、房室顺序传导。禁用正性肌力药物 急性心力衰竭概 念 是指心力衰竭急性发作和/或加重的一种临床综合症。类型急性左心衰竭急性右心衰竭非心源性急性心衰： 高心排血量综合征 严重肾脏疾病（心肾综合征） 严重肺动脉高压急性左心衰竭病因 急性冠脉综合症感染性心内膜炎：急性心瓣膜功能障碍高血压急症严重快速性和缓慢性心律失常急性重症心肌炎、围生期心肌病输液过多过快急性左心衰竭发病机制 急性发作或加重的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，心排血量急剧减少，左心室舒张末期压( left ventricular end-diast