药学三甲评审标准

1、第 一 章坚 持 医 院 公 益 性评审标准评审要点检查方法1. 2. 5. 1按照国家基本药物 临床应用指南和国 家基本药物处方集 及医疗机构药品使用 管理有关规定，规范 医师处方行为，确保 基本药物的优先合理 使用。C.有贯彻落实国家基本药物临床应用指南和 国家基本药物处方集，优先使用国家基本药物的的相关规定及监督体系。.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用 基本药物进行督查、分析及反馈。.查看医院落实指南与处方集的 相关文件、制度、方案。.查看临床用药是否符合国家基本药物 的基本规定及用药目录。.查看职能部门对临床是否启限合理使 用基本药物的督查和分析总结及反馈情 况。.查看药学部、

2、医务科等相关职能部门及 其专职人员利用科学手段对合理用约检B符合“C”，并有主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情 况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务rm幺。查分析反馈资料与药品库存状况。5.查享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例情况。A符合“B”，并.国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的米购、库存量。.对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规7o第三章患者安全五、特殊药物的管理，提高用约安全评审标准评审要点检查方法3. 5. 1对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）的药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、

3、放射性药品、医疗用毒性药 品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。3. 5. 1. 1严格执行麻醉药品、 精神药品、放射性药 品、医疗用毒性药品 及药品类易制毒化学 品等特殊管理约品的 使用与管理规章制 度。C.严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、 医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药 品的使用管理制度。.有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用 毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存 放区域、标识和贮存方法的相关规定。.相关员工知晓管理要求，并遵循。.查制度、入库记录、专用账本及使用登 记本。.现场检查药房药库及2-3个临床科：麻 醉药品、一类精神药品专库或专

4、用保险柜 双人双锁管理（值班机可一人上锁管理， 日结日清，班班交班），放射性药品、毒 性药品、易制毒药品分别存放并加锁管 理；标识和贮存符合规定；药库特殊药品 的存放区域有报警装置。.从花名册抽查3名医务人员应熟悉特殊 药品的管理要求和制度。B符合“C”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反4.查麻精药品管理小组及药学部门检查馈，有改进措施。记录和整改措施。A符合“B”，并执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率100%3. 5. 1. 2C有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求。.对高浓

5、度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法的规定。.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”.查相关制度。.现场检查药房药库及23个临床科室 相关药品的标识、存放是否符合规定。.从花名册抽查2名药学人员应熟悉相关 的管理要求和制度。.查药学部门日常检查制度及检查登记3.相关员工知晓管理要求、具备识别技能。本和反馈报告及科室整改措施B符合“C”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。A符合“B”，并对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全院统一 “警示标识”，符合率 100%3. 5. 2处方或用药医嘱在转抄和

6、执行时有严格的核对程序，并由转 *抄检查方法者、执行者和核对者签名确认。3. 5. 2. 1处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄、执行者*和核对者签名确认。C.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的 核对程序，并有转抄者、执行者和核对者签字。.有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住 院患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一 摆药，护士按照规范实施发药，确保给药安全。.开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意 药物配伍禁忌，按药品说明书应用。.有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应 急预案。5.正确执行核对程序90%B符合“C”，并.查看执行单的转抄者、执行者与核对者

7、的签名，现场查看或抽查护士的核对程 序。.查看规范发药流程，现场查看规范发药 情况。.查看病区常用药物说明书的备案。.查看静脉用药调配与使用操作规范，输 液反应应急预案。.查看药品安全性监测制度，不良事件报 告记录。.查看临床药师为医护人员、患者提供合 理用药知识、药物咨询的记录。.现场检查住院药房，有审核程序，由药 学技术人员摆药，并由药学技术人员核对.建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不 良事件应及时报告并记录。.临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知 识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务。.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、 反馈，有改进措施。A符合“B”，并正确执行核对

8、程序达到100%后再发放；说明书外用法有制度和程序；有切实可行的预案；核对率符合规定。.查阅上一年度ADR艮告表，从中抽查5份相应的病历，病程记录应有相应的 ADR 记录，药物过敏者应在病历首页记录。.查咨询登记本；查药学部门、护理部门日常检查制度及检查登记本，应有反馈报告及科室整改措施；查住院药房核对率应达 100%第四章医疗质量安全管理与持续改进、质量与安全管理组织评审标准评审要点4. 5. 2. 3C规范使用与管理抗菌1.有规范使用匕管埋抗菌药物的相关制度。药物。2.抗菌药物使用符合抗菌药物临床应用指导原则等规范。检查方法.实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格 后方可授予相应级别的处

9、方权。.定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细 菌耐药的信息调整抗菌药物使用。B符合“C”，并.查看抗菌药物遴选、调整、采购管理及 临床应用相关管理制度。.查看对医师的培训课件、内容、考卷及 没参加培训人员名单，医师抗菌药物处方 权授予名单。3.查看抗菌药物临床应用 监测评估报告。.查看专项点评制度及点评结果和整改 措施报告。.住院患者、门诊、急诊处方抗菌药物使 用率符合整治方案要求，使用强度在 50 个DDDZ内，HIS可控制处方权和预防用4. 5. 2. 4规范使用与管理肠道外营养疗法。落实抗菌药物处方点评制度，改进抗菌药物使用。A符合“B”，并.抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围

10、内，符合相关规定。.医院信息系统支持抗菌药物管理。C.有肠道外营养疗法的规范或指南。.按处方（医嘱）由药学部门集中配制肠道外营 养注射剂，符合注射剂配制GMP规范要求。.不具备药学部门集中配制条件，由经药学部门药天数.查看肠道外营养疗法规范或指南。.TPN在药学部门集中调配，环境符合规 定；或护士经培训后在病区超净工作台配 置。.查看药学部门或护理部门监督管理制培训与考核合格的注册护理人员配制。度，每月有检查与改进报告。4.查看改进措施并切实整改,有肠道外营养疗法分级管理制度。B符合“C”，并有主管部门监督管理，对存在问题及时反馈。A符合“B”，并.持续改进措施后效。.对肠道外营养疗法使用实施

11、分级管理。4. 5. 2. 5遵守激素类药物与血液制剂的 使用指南或规范。C1.有激素类药物与血液制剂的使用指南或规范， 方便查询。2.后评价用药情况的记录。1.查看文件与记录符合规定，查处方和病 历医嘱，激素类药物及血液制剂使用符合 规定。.查看医务部门、质控部门的监管制度与 记录并有整改措施。.查看处方和病历医嘱，激素类药物及血 液制剂使用符合规范，有实行分级管理制 度并良好执行。3.按照规范与程序使用激素类药物及血液制剂。B符合“C”，并有主管部门监督管理，对存在问题及时反馈。A符合“B”，并1.对激素类药物及血液制品使用管理有效，无滥用现象。2.有对激素类药物、血液制剂使用实施分级管理

12、。4. 5. 2. 6C月中瘤化学治疗等特殊1.有月中瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规药物的规范使用。范，方便查询。.查看文件、规范或指南，有不良反应处置预案。.随机抽查月中瘤化疗患者病历5份，查看是否符合要求。.查看医务部门、质控部门的监管制度与 记录，并有整改措施。.查处方和病历医嘱，使用符合规范，有 实行分级管理制度并良好执行。.规范、正确地使用月中瘤化学治疗药物，对可能 发生的不良反应有处置预案，药学部门能提供必 要的信息支持。.对月中瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途 径的用药方案，应由临床医师和临床药师通过病 例讨论确定。.药学部门能为此类特殊药品的新制剂、新采购 药品提供详细

13、的使用说明文件。B符合“C”，并有主管部门监督管理，对存在问题及时反馈。A符合“B”，并.对月中瘤化学治疗等特殊药物使用管理有效。.有对月中瘤化学治疗等特殊药物使用实施分级管理。六、手术治疗管理与持续改进评审标准评审要点检查方法4. 6. 5手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。4. 6. 5. 1有手术预防性抗菌药物临床应用的制度。C1.根据抗菌药物临床应用指导原则，结合本 院实际，制定手术预防性抗菌药物临床应用管理 的相关制度、规范。.查看相关管理制度与规范。.查看相关教育培训计划、记录和培训课件。.随机抽考2个手术科室2名临床医师对相关制度与规定的知晓度。.随机抽查I类切口且手

14、术时间0 2小时的手术病例10份，计算预防使用抗菌药物比例。.查看科室对此项制度和.对相关人员进行培训。.相关人员知晓并执行上述制度与规范。B符合“C”，并. I类切口（手术时间0 2小时）手术，预防性 抗菌药使用比例0 30%.主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整 改措施。A符合“B”，并手术预防性抗菌药使用符合相关规范。卜一、中医管理与持续改进评审标准评审要点检查方法4. 11. 3医院根据医疗资源情况设置中药房与中药煎药室，应当符合卫生部医院中药房基本标准、医疗机构中药煎药室管理规范等 法规的要求。4. 11. 3. 1根据医C院规模和临床需要，设置规范的中药房与中药煎药室。.根据医

15、院规模和临床需要，设置规范的中药房 与中药煎药室。.有中药质量管理的相关制度，对采购、验收、 贮存、调剂、煎煮等环节实行质量控制。.落实药物不良反应监测报告制度。.因医疗资源限制，中药房和煎药室实行外包服务的，应有服务质量保证，合同中应有质量保证.现场查看中药房与中药煎药室（如中药 房与中药煎药室实行外包，查合同及相关 内容）。.查中药房与中药煎药室相关制度，中药 饮片调剂室100 m20.从花名册抽查2名中药技术人员，应知 晓相关要求。.查药学部门的监督检查制度和记录， 有 分析反馈材料。与方便、快捷服务的条款。5.相关人员知晓本岗位的履职要求。5.访谈中医科及患者，询问是否经常缺 药，患者

16、对煎药是否满意。B符合“C”，并.主管部门履行监管职责，定期评价、分析和反馈。.主管部门依据合同对外包服务实行监管。A符合“B”，并中药供应满足临床需要，患者对煎药满意度高。十五、药事和药物使用管理与持续改进评审标准评审要点检查方法4. 15. 1医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。4. 15. 1. 1C医院设立药事管理与药物治疗学委员会，健全药事管理体系。.按照医疗机构药事管理规定的相关要求, 设立药事管理与药物治疗学委员会及若干相关的 药事管理小组，职责明确，有相应工作制度，日 常工作由药学部门负责。.根据本机构功

17、能、任务、规模设置相应的药学部门。.药学部门负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理以及临床药学工作。1.正式下文成立药事管理与药物治疗学委员会，下设抗菌药物管理工作组、麻精药品管理组、阳光用药监控组抗菌药物使 用专家组、ADR/E评价专家组、药品遴选专家库。2.查文件设有药学部；药学部门职责任务符合规定。.医务部门有专人负责临床药物治疗管理工作。.药学部门负责药事管理的技术支撑，医4.医务部门指定专人，负责与医疗机构药物治疗 相关的行政事务管理工作。B符合“C”，并.药事管理与药物治疗学委员会人员组成符合规 范，定期召开专题会议，研究药事管理工作，每 年不少于4次，有完整的相关资料。.医务部

18、门与药学部门职责明确，有协调机制。A符合“B”，并有药事管理工作计划和年度工作总结，能够体现 药事管理的持续改进。务部门负责临床药物治疗管理，有成文的 协调机制。.药事管理与药物治疗学委员会人员组 成符合医疗机构药事管理规定，全体 会议4次/年，有原始记录和纪要。.查药事管理计划计划和年度总结。4. 15. 1 .2有药事管理工作制度。C.医院根据国家药事管理法律法规，建立相应的 药事管理制度。.医院根据医院的药事管理要求，制定相应的工 作制度、操作规程，并组织实施。.有药品遴选制度，遵循“一品两规”要求，制 定本医院“药品处方集”和“基本用药供应目录”.有抗菌药物、抗月中瘤药物、血液制剂、生

19、物制 剂及高危药品临床使用管理办法。B符合“C”，并1.有药事法律法规及相关制度的宣传、教育、培.查文件和制度符合要求，凡需要多个科 室执行的制度和规范均列入医院文件或 制度。.查医院上一年度培训计划和课件；现场 抽查药学人员临床医师各2名，医务管理 人员1名看是否熟悉相关药事法规。.查文件：查制度和医院提供的基药使用 比例应符合规定；抗菌药物品种品规数、 预防、治疗使用符合指导原则和整治方案。训。.医务人员熟悉药事管理法律法规及相关制度。.有保证上述制度落实的相关措施。.有临床用约具体评价方法，有改进措施和十预办法。A符合“B”，并.优先使用国家基本药物符合相关规定。.抗菌药物等临床使用符合

20、相关规定。4. 15. 1. 3根据医院功能任务及C1.药学专业技术人员满足工作需要，按有关规定1.根据自查报告计算，药学技术人员不得低于全院卫技人员总数的6.5%（静脉用药规模，配备药学专业 技术人员，岗位职责 明确。取得相应药学专业技术职务任职资格。.各级药学专业技术人员职责明确。.有药学专业技术人员培养、考核和管理相关规.各级药学人员熟悉并履行本岗位职责。集中调配中心的药学人员除外）。.查文件和制度，抽查2-3人应熟知本岗 位职责。.查花名册和学历复印件。.查上一年度考勤表；查医院考核、晋升 及聘任的相关制度。B符合“C”，并.人才梯队合理，具有高等医药院校临床药学专 业或者药学专业全日

21、制本科毕业以上学历的，应当不低于药学专业技术人员的30%.临床药师具有高等学校临床药学专业或药学专 业本科以上学历，经过规范化培训，不少于 5名.药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和继 续医学教育，符合相关规定，作为考核、晋升、 聘任的条件之一。.药学部门负责人应是学科带头人，具有高等学 校药学专业或者临床药学专业本科以上学历，及 本专业高级技术职务任职资格。A符合“B”，并.药学专业技术人员不少于本机构卫生专业技术人员的8%.落实人才梯队建设。具有副高级以上药学专业技术职务任职资格的，应当不低于13%,教学医院应当不低于15%3.能承担相关的临床药学教育和药物临床应用研究任务。4. 15.

22、 2加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量, 保障药品供应。检查方法4. 15. 2. 1有药品采购供应管理 制度与流程，有适宜 的药品储备。C.有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供 药渠道，由药学部门统一采购供应。.列入药品处方集和基本用药目录中的 药品有适宜的储备，每年增减调整药品率05%.医院配制、销售、使用的制剂经过批准。4.基本用药供应目录品规数：500800床的.查制度与流程，供应渠道应由药事管理 组织按规定讨论决定，除特殊情况外，处 方和医嘱不得使用自备药。.对照上一年度和本年度用药目录调整率0 5%.查医院制剂的批准文件。.查药库盘点表，核查基本用药供应目 录

23、品规数。医院，西菊品规数0 1000个，中成药品规数0 200 个；800床以上的医院：西菊品规数0 1200个， 中成药品规数0 300个（医院自制制剂除外）。.查医院药品采购供应检查报告应2次 /年。.根据医院财务提供的报表，查药品周转 情况、分析报告及改进措施。B符合“C”，并.定期检查总结药品采购供应制度的执行情况， 每年至少两次，无违规米购。.定期评估药品储备情况，85%以上药品库存周 转率少于1015日，定期评估，有分析报告和提 出改进措施。A符合“B”，并药品采购规范、储备适宜，无违规采购。4. 15. 2. 2建立药品质量监控体系，有 效控制药品质量。C.有药品质量监督管理组织

24、，由主管药师及以上 人员担任负责人，职责明确。.有药品质量管理相关制度和药品质量报告途径 与流程。3.有药品验收相关制度与程序，保证每 个环节药品的质量。B符合“C”，并.有制度保证药品质量监控人员工作的独立性。.定期对药库、调剂室药品质量进行抽检，合格率达99. 8%。.每月对各临床科室备用药品的管理与使用进行.查组成药品质监组织的文件，建立药品 质量监督管理组织、药房药库质管员、临 床科室质管员的三级质控监测网络， 人员 组成和职责符合要求，各组室负责人不得 同时担任药品质控员。.查药品质量管理制度、质量报告流程和 药品验收记录。.查每月的药品质量检查并有记录及报告；对检查结果有分析、有整

25、改意见和措施。.检查退库记录，无因药库贮存不善所导 致的不合格药品。一次检查。4.对药品质量抽查结果及科室备用药品管理检查情况进行分析、总结，落实整改措施。A符合“B”，并.医院有药品质量监测网络（平台）。.库房发出药品质量合格率100%15. 2. 3有药品贮存制度，贮存药品的场所、设施与设备符合有关规7oC.有药品贮存相关制度，定期对库存药品进行养 护和质量检查。.药品贮存基本设施与设备符合规定：根据药物 性质和贮存量配置有温、湿度控制系统，有冷藏、1.2.3.4.查药品贮存制度和养护检查记录。现场检查，药品做到分区分类定位放，标志标线清晰规范。查药品效期管理制度、流程和记录。查高危药品制

26、度与目录，现场检查药库药房和2-3个临床科做到存放有 专用区域，有统一的警示标记。.现场检查防腐剂、外用药、消毒剂 的管理。.查本年度盘点表，每月盘点一次， 抽查5个药品，做到账物相符。.查制度与药库管理人员职称复印件。.西药药库面积不低于350 m2 0.药品从入库到发到患者手中全程 实行条形码、二维码或其他能够全程 追溯的技术手段管理。避光、通风、防火、防虫、防鼠、防盗设施和措 施。设施、设备质量均符合规定，运行正常。.根据药品的性质、特点分别设置冷藏库、阴凉 库、常温库。化学药品、生物制品、中成药、中 药饮片分别贮存，分类定位存放。中药饮片、“毒、 麻、精”药品、易燃易爆、强腐蚀性等危险

27、性药 品等按有关规定分别设库，单独贮存。药库与药 品存放区域远离污染区，温湿度和照明亮度符合 有关规定；药品库按规定设置有验收、退药、发 药等功能区域。.有药品效期管理相关制度与处理流程。效期药 品先进先用、近期先用，对过期、不适用药品及 时妥善处理，有控制措施和记录。.有高危药品目录，各环节贮存的高危药品设置有统一警示标志。.防腐剂、外用药、消毒剂等药品与内服药、注 射剂分区储存。.药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置, 并作明确标示。.实行药品采购、贮存、供应计算机管理，药品 库存量及进出量、调剂室库存量及使用量定期盘 点、账物相符。.药库管理由药学专业人员负责，科室或病区备 用药品应

28、指定专人管理。B符合“C”，并.查制度、文件、预案及账本、使用登记 本、交接班本、处方。.现场检查：麻、精一专柜与周转柜实行 双人双锁管理；麻、精一全程实行批号管 理。.查检查记录项目规范，记录完整，有被 检查科室签名。.现场检查药库药房和2-3个临床科室的药库面积符合相关规定A符合“B”，并药品管理资料完整、详实，有可追溯措施，如实行条形码管理。4. 15. 2. 4 执行“特C殊管理药品”管理的1.麻醉药品、精神药品、医用毒性药品、放射性 有关规定。药品等“特殊管理药品”按照法律法规、规章制定相应的管理制度。2. “特殊管理药品”有安全设施，药库设置有“毒、麻、精”药品专用库（柜），配有安

29、全监控及自动报警设施；调剂室和各病房（区）、手术室等有专用保险柜，有防盗设施；放射性药品按有关规定执行。.有“麻、精”药品实行三级管理和“五专”管 理的制度与程序。.有“麻、精”药品实行批号管理的制度与程序, 开具的药品可溯源到患者。.有“特殊管理药品”的应急预案。B符合“C”，并.药学部门定期对“特殊管理药品”进行检查，至少每月1次。.各相关科室有相应的“特殊管理药品”管理制 度，并严格实行。A符合“B”，并特殊药品管理，应符合规定。.查原始记录：计划、采购、验收、贮存、发放、使用符合规定。4. 15. 2. 5对全院的急救等备用 药品进行有效管理， 确保质量与安全。.查相关制度与流程。.医

30、务药学部门应根据临床应急必须确 定备用药品品种与数量并实行基数管理， 药学部有临床科备用药品目录与数量清 单，并与相关科室的清单相符；药房与临 床科不得使用不同药名、规格、批号、效 期的药盒放置药品并有专人管理急救药 品。.药学部每月检查各科的备用药品不得 少于一次，有检查记录和整改意见。“特殊管理药品”管理各环节措施得当，有持续改进措施，原始记录完整。C.有存放于急诊科、病房（区）急救室（车）、 手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使 用的制度与领用、补充流程。.药学部和各相关科室有急救等备用药品目录及 数量清单，有专人负责管理急救药品，并在使用 后及时补充，损坏或近效期药品及时报损或更

31、换。B符合“C”，并药学部对急救等备用药品管理情况定期检查，对存在问题及时整改。4.现场检查2-3个科室的急救备用约品应符合规定。A符合“B”，并各科室备用急救等备用约品统一储存位置、统一规范管理、络-清单格式，保障抢救时及时获取。4. 15. 2. 6落实药品调剂制度，遵守药品调剂操作规 程，保障药品调剂的 准确性。C.按医疗机构药事管理规定和处方管理办 法等有关规定制定药品调剂制度和操作规程。.药品调剂时，认真审核处方或用药医嘱后调剂 配发药品。.药品使用遵循先拆先用，先到先用的原则。.调剂作业有足够的空间与照明，门急诊药房实.查药品调剂的相关制度与规程。.现场检查调剂室、调剂流程，剂室面

32、积 应230 m2;需分装的药品要有操作规程、 分装和清场记录。.查病区药品退药的制度与记录.现场检查全院静脉用约实行集中配置， 环境符合规定。追踪评价行大窗口式或者柜台式发药；住院调剂室口服摆5.查对药品调剂工作督导检查、药区域环境清洁整齐、卫生符合要求；和持续改进的记录。.有病房（区）不需要使用的药品定期办理退药的相关规定，对退药进行有效管理，确保质量并有记录。.急诊有24小时的药学调剂服务。B符合“C”，并.有措施避免药品分装，如需药品分装，应有操作规程、适当的容器，外包装有药品名称、剂量及原包装的批号、效期和分装日期。.对病房（区）口服制剂药品实行单剂量配发，注射剂按日剂量发药。.对肠

33、外营养液、危害药品静脉用药实行集中调配供应。.调剂室面积符合相关规定。【A】符合“B”，并1 .有静脉用药调配中心（室）， 实行集中调配供应。2.有对调剂工作督导检查、 追踪评价，持续改进调剂工作。4. 15. 2. 7C制剂的配制与使用符1.医院配制制剂持肩医院制剂许可证，取得合启关规止。制剂批准文号，有制剂质量标准。2.有保证制剂质量的设施、设备和管理制度，按规定配备药学专业技术人员。.查医院制剂的有关文件、批文及相关复印件；制剂的质量标准。.现场查看相应的设施、设备以及管理制度。.查相关人员的职称复印件及相关记录。3.经省级药品监督管理部门批准后，制剂方可在医院之间调剂使用。4.查质量管

34、理制度和各种原始记录。B符合“C”，并有主管药师及以上专人负责制剂原料、制剂成品质量检验，原始记录及复核记录齐全。A符合“B”，并有制剂质量改进措施和召回制度，有原始记录。4. 15. 2. 8有肠外营养液和危害药物等静脉用约的调C静脉用药在病房（区）分散调配的应参照静脉 用药集中调配质量管埋规范和静脉用药集中1.静脉用约非集中配置的查病区调配制度与规程，现场检查：调配一般静脉用药应有净化工作台；调配细胞毒静脉用药应配规定有生物安全柜。.静脉用药集中配置的，查批准文件或许 可证；现场查看是否符合设置要求。.查人员资质、岗位培训制度和培训课件 及培训记录。.查对不适宜用药者的分析干预记录。.现场

35、处方合格率和二级库帐务相符率。.查输液质量问题和输液严重不良反应 报告的规定、报告流程；药学部对输液质 量问题和输液严重不良反应的分析报告 和改进措施。调配操作规程进行改善，有管理制度、有措施。B符合“C”，并.肠外营养液和静脉用危害药物由药学部集中调 配与供应，集中调配有卫生行政部门颁发的准予 集中调配的许可证或批复件。.有工作人员岗位培训制度和培训计划， 并执行。.有主管药师及以上人员审核处方和参与静脉药 物临床应用，对不适宜用药者定期分析、总结， 能有效干预。.处方合格率99%二级库账物相符率99. 9%A符合“B”，并有输液质量问题和输液严重不良反应报告相关规 定，药学部对临床出现的输

36、液质量问题和患者用 输液后的严重不良反应有分析报告、改进措施。4. 15. 2. 9有药品召回管理制度。C.有药品召回管理制度与处置流程。.发现假、劣药品时，按规定及时报告有关部门 并迅速召回，妥善保存，收集保留所有原始记录。.及时追回调剂错误的药品。.有患者服用假、劣药品或调剂错误药品导致人 身损害的相关的处置预案与流程。.查药品召回的管理制度、处置和召回原始记录。.查调剂错误登记本、导致人身损害的处 置预案与流程。.查对调剂错误的讨论记录、原因分析与 整改措施；及时完善相关制度。B符合“C”，并.对假、劣药品，及时查明原因，追究相关责任.对调剂错误，及时分析原因，有整改措施。A符合“B”，

37、并有根据假、劣药品和调剂错误的原因分析，及时修订相关制度，加强环节管理，保障用药安全。4. 15. 2. 10s完C善的药品管理信息系1.有完善的药品管理计算机软件系统，并与医院统，与医院整体信息整体信息系统联网运行。且符合电子病历基本系统联网运行。规范的相关规定，对药品价格及其调整、医保属性等信息实现综合管理。2.有信息系统联网的处方用药技术支持软件。有.现场检查1-2个医生工作站和药师工作站，应符合规定。.检查药库和调剂室的管理系统；检查合理用药监控系统运作情况。.检查追踪评价与持续改进的资料。完善药品查询系统，方便有关人员查询、适时获 取正确的药品信息。3.药库和调剂室有药品进、 销、存

38、、使用等实时管理系统，实行药品定额和 数量化管理，包括药品账目和统计、处方点评分 析统计等。B符合“C”，并有适宜的合理用约监控软件系统，能为处方审核 提供技术支持，并定期更新。A符合“B”，并.通过用药监控系统，对抗菌药物等实行计算机处方权限与用药时限管理。.对改进措施落实情况有追踪评价，有持续改进的成效。4. 15. 3执行处方管理办法，开展处方点评，促进合理用药。4. 15. 3. 1C临床药物治疗执行有关法规、规章制度,遵循相关技术规范。1.有临床药物治疗遵循合理用药原则、药品说明书、“临床诊疗指南”及“临床路径”等相关规定与程序。2.有医师处方符合处方管理办法相关要求的制度与程序。3

39、.有药师按照处方管理办法对处方进行适宜性审核和调配发药，并根据具体情况对患者进行用药交代的制度与程序。检查方法.查相应的规定、制度和程序，程序符合要求。.查对临床超说明书用药的监控措施与记录。序，应符合规定。.查四个季度的用药金额排序，应符合规.查临床用药监控和超常预警体系， 查阅.有超说明书用药管理的规定与程序。分析报告、干预与改进措施。.检查追踪评价与持续改进的资料B符合“C”，并.有对临床超说明书用药的监控措施和记录。.医院每年用药金额排序前十位的药品与医院性质及承担的主要医疗任务相符合。A符合“B”，并.有临床用药监控和超常预警体系，对临床超常用药趋势及时干预，有干预和改进措施。.改进

40、措施落实情况有追踪评价，有持续改进的 成效。4. 15. 3. 2C医师开具处方应按照1 .有根据处方管理办法制定本院处方管理实处方管理办法的施细则，对注册执业医师处方权、医师开具处方、要求执行。药师调剂处方肩明确规定。查医院公布.医师处方签名或签章式样，分别在医疗管理、 药学部门留样备案。医师在处方和用药医嘱中的 签字或签章与留样一致。.按“医院基本用药供应目录”开具处方，药品 品规和药品生产企业与“医院基本用药供应目录” 一致。.处方书写规范、完整，开具处方全部使用经药 品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新 活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名.查处方管理实施细则。.等差抽样法抽

41、查门诊处方100张，麻醉处方30张，合格率应95%.上述抽查的处方，其检查结果应符合规的处方质量绩效考核结果。.查医院公布的处方质量绩效考核结果。称。5.处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合处方管理办法规定。B符合“C”，并1.不合理处方0 1% 2.处力药品通用名使用率达100%A符合“B”，并定期对处方质量进行检查，检查结果与医师考核挂钩。4. 15. 3. 3护士抄（转）录用约C1.经过资格认定及相关培训的护理人员方可执行1.查看执行单的转抄者、执行者与核对者的签名，现场查看或抽查护士的核对程医嘱及执行给药医嘱 应遵守操作规程，必 须经过核对，确保准 确无误。序。.查看防范给药差错的措

42、施及相关记录等资料。.查看特殊情况使用患者自带药的管理规定及知情同意情况。.查阅给药差错分析、整改和持续改进相关记录。给药医嘱。.用药医嘱抄（转）录须经核对，确保准确无误, 并有转抄者签名。.有防范给药差错的措施，护士根据处方或医嘱 给药时须对药品名称、用法用量、给药途径、药 品效期、外观质量等进行核对与检查，并签字确 认。.护士在给药前后应当观察患者用药过程中的反 应，发生异常应与医师沟通。.有特殊情况使用患者自带药品的相关规定。凡 住院患者治疗需要的药品均由药学部门供应，一 般不得使用患者自带药品。确需使用应符合规定。B符合“C”，并.给药前要尊重患者对药物使用的知情权。.护士按照给药时间

43、分次为患者发放口服药，并说明用法。A符合“B”，并有给药差错分析、整改和持续改进。4. 15. 3. 4C已开具处方，并遵医1 .患者就诊前和正在使用的所有处方及医嘱用药嘱使用的药品应记入应在病历中记录。病历。2.护理人员对患者的每次给药均应记录。.查上述10份病历，医师应当在入院记录记载患者入院前使用过且在六个半衰期以内的及正在使用的药物。.查病历应符合规定。3.所有的用药信息在出院或转院时归入其病历留存。.查及病程记录医嘱。.查药历。B符合“C”，并病程记录中有明确的用药依据及分析。A符合“B”，并临床药师为“实施临床路径与单病种质控病例、重点肿瘤住院患者”建立药历。4. 15. 3. 5

44、药师应按照处方管理办法对处方进行C1.药师及以上人员承担审核处方H作，依据处方管理办法的相关要求审核处方/用约医嘱是否.查审核处方的药师资质与审核过程，应符合要求。.查/、合格处方登记本，内容符合规定。适宜性审核、调配发 药，对临床不合理用 药进行有效干预。医 院有可行的监督机制 与措施。.查处方调配符合审核-调配-核对发放 的流程，并有相应的药师签名。.发出药品的标签应有患者全名、药名、 规格含量、用法用量和特殊的注意事项。5.6.现场检查用药咨询，查咨询登记本； 各药房应有合理用药宣传栏。7.查制度及现场检查；查制度及差错登记本。.查三基训练制度、课件及笔记本。.查制度及分析改进报告和培训

45、课件记录.11.查调剂错误的登记资料。12.查临床合理用药持续改进的制度及措 施，对防范差错检验的专人进行访谈，查规范、适宜。.对不规范处方、用药不适宜处方进行有效干预, 及时与医生沟通。.调剂处方流程合理，按有关规定做到“四查十 对”。调剂过程有第二人核对，独立值班时双签 字核对。.发出的药品标有用法用量和特殊注意事项。.发药时对患者进行用药交代和用药指导，关注 特殊群体的用药指导。必要时为患者提供书面用 药指导材料。.设有用药咨询窗口（台），有主管药师及以上 人员提供合理用药咨询服务。.住院医嘱单按照处方管理，药师依据完整的用 约医嘱作为调剂的依据，确保用药适当性及止确 性。.有发药差错登

46、记、报告的制度与程序，并执行。.对药师进行定期的、有针对性的药学技能培训。差错防范体系后否建立。B符合“C”，并1.有差错分析制度和改进措施。定期进行差错防 范培训。2.调剂室年出门差错率0 0.01%。.由专职药学人员为患者提供用药咨询，有咨询 记录，并针对患者咨询的常见问题开展合理用药 宣传工作。.药师应在处方药品计价收费和调剂之前对处方或用约医嘱的适宜性进行审核。A符合“B”，并有促进临床合理用药持续改进的措施，有专人负 责对防范差错工作进行系统检验，对临床不合理 用药进行干预效果分析，体现多环节防范与持续 改进效果。4. 15. 3. 6C1.开展处方点评，建立1.有按医院处方点评管理

47、规范（试行）的要告药物使用评价体系。求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，2.有处方点评实施细则和执行记录。评查处方点评制度、组织及记录、点评报至少开展一项针对抗菌药物的专项点.每月至少抽查100张门急诊处方（其中自费处 方方20张）和30份出院病历进行点评。.有特定药物或特定疾病的药物使用情况专项点 评，对抗菌药物临床使用进行专项点评重点抽查 感染科、外科、呼吸科、心内科、月中瘤科、神经 科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和 介入治疗病例。.对不合理处方进行十块。.查对不合理处方十预的记录。.查专项点评报:告与整改措施。.查专项约物临床应用评价的发布公示、通报及绩效奖惩情况。B符

48、合“C”，并.每年开展2项以上专项药物临床应用评价，每年每项评价不少于4次。.定期发布处方评价指标与评价结果，定期进行通报和超常预警。纳入医院质量考核目标，实行奖惩管理。A符合“B”，并.每年开展3项以上专项药物临床应用评价，每 年每项评价不少于4次。.根据点评结果，落实整改措施，提高合理用药检查方法4. 15. 4医师、药师按照国家基本药物临床应用指南、国家基本药物处方集，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。4. 15. 4. 1医师、药师按照国家基本药物临床应用C1.按照国家基本药物临床应用指南、国家基本药物处方集有关要求，有优先使用国家基.查医院优先使用国家基本药物的相关规定W制

49、度。.查医院“基本用药供应目录”基药品规指南、国家基本 药物处方集，优先 合理使用基本药物， 并有相应监督考评机 制。本药物的相关规定。2.国家基本药物目录中的品种优先纳入“药品处方集”和“基本用药供应目录”。B符合“C”，并有促进国家基本药物目录优先使用的具体措施，并有监督考评机制。数应符合卫生行政部门规定。.查优先使用基本药物的具体措施及监 督考评机制。.通过HIS,查基本药物品种使用率及使 用金额是否符合规定。A符合“B”，并统计医院用药，国家基本药物目录品种使用率符合国家相关规定。4. 15. 5医师、药师、护理人员按照抗菌药物临床应用指导原则等检查方法要求，合理使用药品，并有监督机制

50、。4. 15. 5. 1抗菌药 物管理后适当的组织，并制定章程，明 确职责，对抗菌药物 的不合理使用有检 查、十块和改进措施。()C.药事管埋组织有抗菌药物管理小组，人员结构 合理、职责明确。.召开抗菌药物管理小组会议4次/年。.有全院抗菌药物临床应用的管理、监测与评价制度。4.对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。.查抗菌药物管埋小组组成文件。.查抗菌药物管理小组的会议记录。.查抗菌药物临床原因的管理、 监测和评价制度。.查培训课件、笔记、考卷。.查监测和评价分析报告，每季度一次。6.查是否加入监测网，至少参加省监测网，并按时上报材料。.查将抗菌药物合理使用纳入质量管理考核指标的相关文件或制度

51、。.查抗菌药物使用情况：住院患者使用强度0 50DDD急诊处方抗菌药物使用率0B符合“C”，并.有医院抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告。.参加地区或全国抗菌药物临床应用监测网和细40%其余符合(1) (2)规定；查分析报告。本款同时结合追踪方法学进行评价。菌耐药监测网。3.医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医 疗质量管理考核指标。A符合“B”，并.根据本院抗菌药物临床应用监测的结果，抗菌 药物使用强度和抗菌药物使用率不超过卫生部抗 菌药物临床应用监测网平均值。(1)门诊患者抗菌药物使用率0 20%(2)住院患者抗菌药物使用率0 60%.有干预前后分析报告，体现改进效果。4. 15. 5

52、. 2C根据指导原则结 合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用 和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理 制度”，并检查落实 情况。（）三个条件。.有抗菌药物专业临床药师并履行职责。.查细菌耐药情况分析与对策报告等资料。4.查特殊管理抗菌药物的临床应用评价标准及一年内使用特殊使用级抗菌药物病历五份。5.查微生物标本送检率：查一年内任一个月住院患者使用过以下两类抗菌药物的病历号及送检数（药学部、细菌室或信息科提供）计算：限制使用级方50%特殊使用级方80%1.查制度和应用程序，特殊使用级抗菌药物应符合严重感染、专家会诊、副高签名.有“抗菌药物临床应用和管理实施细则”，“抗 菌药物分级管理制度”，有明确

53、的限制使用抗菌 药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，实行责 任制管理。.感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临 床药师能够提供抗菌药物临床应用技术支持。.有本院检验、院感、药学三方联合完成的细菌耐药情况分析与对策报告，至少每 6个月一次。B符合“C”，并1.有“特殊管理的抗菌药物”临床应用评价标准,并实施监控和十预，临床应用基本合理。.抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率30%.药学部会同医务处、质量管理和医院感染管理部门对抗菌药物的使用情况进行监管。每月至少抽查门急诊处方100张、住院病历30份，发现问 题，及时整改。.查职能部联合检查评价的相关记录。.查医院、科室对抗菌药物使用的相关文

54、件或规定。本款同时结合追踪方法学进行 评价。A符合“B”，并抗菌药物合理应用情况作为院、科两级综合目标考核的重要指标。4. 15. 5. 3C1.查外科手术部位感染预防和控制技术落实各类手术（特别 是I类清洁切口）预 防性应用抗菌药物的 有关规定。（）1.手术室管理规范，认真落实外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行），做好感染预防控制工作。指南（试行）执行落实情况。2.查围术期预防性应用抗菌药物管理的文件制度。3.查阅围术期抗菌药物监控的报表。2.有围术期预防性应用抗菌药物管理相关规定,.抽查的10份一类切口病历，应符合指对各类手术围术期预防性应用抗菌药物进行规范管理。导原则和专项整治要求

55、。.查用药指征、品种选择、给药时机、术3.对外科系统围术期抗菌药物的使用进行常规监中追加、持续时间符合规定。控和有效管理，并有月报告制度。B符合“C”，并I类切口（手术时间0 2小时）手术，预防性抗菌药物使用率0 30%.查抗菌药物才采购目录的备案文件。.查临购制度与程序，统一通用名临购 5例次/年。.查对抗菌药物购用专项监督的制度与 记录。.查HIS,无违规采购。本款同时结合追 踪方法学进行评价。A符合“B”，并“围术期预防感染”规范，符合指导原则等要求。4. 15. 5. 4加强抗 【C】菌药物购用管理。.医院抗菌药物采购目录(包括采购抗菌药物的()品种、剂型和规格)向核发其医疗机构执业许

56、 可证的卫生行政部门备案。.有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外 抗菌药物，可以启动临时采购程序的制度与程序。B符合“C”，并对抗菌药物购用有专项监督。A符合“B”，并根据监督结果，分析、改进工作，无违规购用。4. 15. 6有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物严重不良反应，并将不良反应记录在病历之中。检查方法4. 15. 6. 1实施药品不良反应和用约错误报告制度，建立后效的药害事件调查、处理程序。（）C.有药品不良反应匕药害事件监测报告管理的制 度与程序。.医师、药师、护士及其他医务人员相互配合对 患者用药情况进行监测。重点监测非预期（新发 现）的、严重

57、的药物不良反应。有原始记录。.发生严重药品不良反应或药害事件，积极进行.查基于HIS的药品不良事件报告信息平 台，应建立了有各临床科和药学部门组成 的监测网；查ADR/E的管理制度与处理程 序。.查阅年度 ADR附表，从中抽查5 份相应的病历，病程记录应肩相应的 ADR 记录，药物过敏者应在病历首页记录。.查鼓励药品不良反应匕药害事件才给临床救治，做好医疗记录，保存好相关药品、物 品的留样，并对事件进行及时的调查、分析，按 规定上报卫生行政部门和药品监督管理部门。4.将患者发生的药品不良反应如实记入病历中。的措施及成效。4.有多学科人员组成的ADR/E评价专家 组，对严重的ADR/E及严重的用

58、约错误进 行分析评价并有记录和整改措施。B符合“C”，并.有鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施。.对严重用药错误报告有分析，有整改措施。A符合“B”，并建立药品不良事件才艮告信息平台，与医疗安全（不 良）事件今管理。4. 15. 6. 2有完善的突发事件药 事管理应急预案，药 学人员可熟练执行。()C.有完善的突发事件药事管理应急预案，组织层 次清晰，人员分工明确，体现良好的合作，各部 门无缝隙衔接，对突发事件善后工作及还原应急 能力有明确规定。.有本院的突发事件医疗救治药品目录。B符合“C”，并.有突发事件药事管理应急预案执行培训，相关 人员熟悉预案流程和岗位职责，可迅速配合临床 抢救。2

59、,应急药品具有可及性和质量保证。.查预案及救治药品目录，检查应急药品 质量，应符合规定。.查培训课件、培训记录、岗位职责；现 场询问门急症药房药学人员对流程及职 责。.查大规模调集应急药品的保障方案方 案是否可行。A符合“B”，并有针对重大突发事件，大规模调集应急药品的保障方案。. 15. 7配备临床药师，参与临床药物治疗，提供用药咨询服务，促进检查方法 合理用药。4. 15. 7. 1开展以C病人为中心、以合理1.有根据医疗机构药事管理规定，建立临床用药为核心的临床药药师制，为临床合理用药提供药学专业技术服务。学工作。.在药学部门设置临床药学科（室），由副主任药师及以上人员负责，有工作制度和岗位职责。.以适当的形式为全院医务人员提供适时的药物.查临床药学科（室）的设置、人员资质、岗位职责；临床药师管理相关制度。.查临床药学开展情况、相关资料。.查药事管理与药物治疗学会议记录，有相应的分析检测报告。.每年至少有一项院级或以上的研究课相关信息和咨询服务，将药品信息分析作为医院 药品遴选的参考。4.药师应审核处方和用药医嘱 适宜性，对患者进行用药教育、指导安全用药。题；有根据研究结果而制定的持续改进措施。5.查临床药师参与临床路径与