[临床医学]酸碱平衡紊乱简版课件

1、酸碱平衡和酸碱平衡紊乱Acid-base Disturbance酸碱平衡和酸碱平衡紊乱正常酸碱的来源及调节反映酸碱平衡常用指标酸碱平衡紊乱的分类单纯型酸碱平衡紊乱混合型酸碱平衡紊乱2022/7/23酸碱物质的来源及调节 体液酸碱物质的来源酸碱平衡的调节复习体液酸碱物质的来源酸能提供H的物质如：HCl ； H2SO4 ； H2CO3 ； NH4类型及来源挥发性酸H2CO3CO2H2OCO2CO2CO2固定酸H2SO4 H3PO4尿酸 甘油酸丙酮酸 乳酸三羧酸 酮体体内物质代谢产生食物在体内转化或经氧化后生成+碱能接受H 的物质如: OH ； HCO3 ； Pr 来源：体内物质代谢产生氨基酸脱氨基

2、食物中所含金属元素在体内的氧化产物菜 果 豆 奶含 Na K Ca Mg 和 有机酸盐体内酸与碱的关系 酸 碱H2CO3 H+ + HCO3 HPr H+ + Pr 2.酸碱平衡的调节 血液缓冲特点：重要地位，占全血缓冲系统一半以上开放性缓冲系统，呼吸代谢调节均可参与与pH关系密切，反应敏捷不能调节挥发酸pH 肺呼吸调节肾脏代谢调节HCO3H2CO3碳酸氢盐缓冲系统血红蛋白系统对挥发酸的缓冲血红蛋白缓冲系统（2）肺调节 PaCO2 脑脊液及脑间质液H+ 刺激延髓呼吸中枢eg:40mmHg 60mmHg ， 通气增加10倍 PaCO280mmHg,直接抑制呼吸中枢“CO2麻醉” PaO2过低，也

3、会直接抑制呼吸中枢！呼吸运动的中枢调节途径：（PaO26KP） 进入血脑屏障 肾调节：排酸保碱，起效慢，调节能力最强主要有以下三条: 近曲小管泌H+,重吸收HCO3- 远曲小管泌H+,重吸收HCO3- （尿液的酸化） NH4 + 的排出途径一：近端肾小管泌H+及重吸收NaHCO3（H+-Na+交换）重吸收占滤过HCO3-总量的90%,尿液PH值变化不大CACACACA（PH依赖性）集合管途径二：远端肾小管及集合管泌H+及重吸收NaHCO3 （Cl-HCO3交换）远端尿液酸化作用极限：PH=4.8途径三：泌 NH4+,重吸收尿中 NaHCO3 （主要近曲小管分泌） 谷胺酰胺酶（PH依赖性）酸中毒

4、严重酸中毒时（PH=4.8），远曲小管/集合管泌NH4组织细胞的调节作用组织细胞血液肝脏细胞NH3HOH-NH4NH3尿素骨骼Ca3(PO4)2HCa2PO43-Ca2PO43-HH2PO4-H+K+Cl-HCO3-特点反应较慢、缓冲能力强、常引起血浆离子浓度变化+血液缓冲系统：强弱互换，效果短暂 肺呼吸对碳酸调节，迅速而较短 细胞内外离子交换 肾脏排酸保碱，作用持久酸碱平衡紊乱概述反映酸碱平衡常用指标单纯型酸碱平衡紊乱混合型酸碱平衡紊乱反映酸碱平衡常用指标1. 血液酸碱度（pH）2. 动脉血CO2分压（PaCO2）3. 标准碳酸氢盐（SB）与实际碳酸氢盐（AB）4. 缓冲碱（buffer b

5、ases，BB）5. 碱剩余或碱缺失（base excess，BE）6.阴离子间隙（ anion gap，AG）常用指标1. pH动脉血正常值7.357.45意义: 7.45 失代偿性碱中毒正常?代偿性某些混合型无紊乱H+的负对数6.8 7.357.45 7.8血液pH的确定 H2CO3 HCO3 pH = pKa + log= 6.1 + log24 1.2 (mmol/L)= 6.1 + log20 1 = 6.1+1.3 = 7.4 H2CO3HCO3pH 肾脏，代谢因素肺，呼吸因素PH是一个比值，即不能单凭此指标判断有无酸碱平衡紊乱及类型2. PaCO2是指物理溶解在血浆中的CO2分子

6、所产生 的压力。正常值3346 mmHg (4.396.25kpa)意义反映呼吸性因素CO2 升高，原发性呼吸性酸中毒CO2 降低 ，原发性呼吸性碱中毒1mmHg=0.133kp常用指标3. SB(标准碳酸氢盐) AB(实际碳酸氢盐) SB: 标准条件动脉血浆 HCO3 AB: 实际动脉血浆 HCO3 SB: 排除呼吸性 因素影响，反映代谢性因素AB: 未排除PCO2因素，受呼吸+代谢影响ABSB: 反映呼吸因素影响注：PaCO240mmHg,38，血红蛋白氧饱和度为100% 3. SB and AB 正常值24 mmol/L（2127 mmol/L ）意义AB=SBPaCO2正常ABSBPa

7、CO2增高AB3, 原发性代碱 BE-3, 原发性代酸 PHHCO3-H2CO3SB、BB、BEPaCO2AB代谢因素 碱储呼吸因素 碳酸HCO3-增高原发性增高 ：代谢性碱中毒代偿型增高 ：呼吸性酸中毒PaCO2碱储备SB、AB、BB、BEH2CO3增高PaCO2原发性增高 ：呼吸性酸中毒代偿性增高 ：代谢性碱中毒（H2CO3原发性增高）碱储备（ HCO3-原发性增高）常用指标7. AG(阴离子间隙)UCUANa+ Cl HCO3 可测定的 阳离子可测定的 阴离子未测定的 阴离子未测定的 阳离子7. AG(阴离子间隙)Na+ ClHCO3 AG正常值12 mmol/L意义AG固定酸 代酸AG

8、=UAUCAG=Na+ (HCO3-+Cl-)1.单纯型H2CO3 (1)HCO3 (20)pH 代谢性(碱)呼吸性(酸)病因原发改变代谢性碱中毒代谢性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒酸碱平衡紊乱的类型酸碱平衡紊乱概述反映酸碱平衡常用指标单纯型酸碱平衡紊乱代谢性酸中毒呼吸性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性碱中毒混合型酸碱平衡紊乱一、代谢性酸中毒（metabolic acidosis）特征：血浆HCO3-原发性减少，pH下降趋势（一）、原因和机制碱（二）、代酸的分类AG增高型代酸（血氯正常）除含氯以外任何固定酸增加常见原因摄入酸过多： 水杨酸 产酸增加： 乳酸 酮症酸中毒 排酸减少：肾小球滤过率严重减少A

9、G正常型代酸（高血氯）常见原因摄入酸过多： 服用含氯酸性药 排酸减少：肾衰但小球滤过率尚可 肾小管性酸中毒 碳酸酐酶抑制剂HCO3 - 丢失： 腹泻 肠道引流 （三）、代偿调节H+ 血液HCO3 CO2H2O+ 肺 细胞K+ 肾H+血气分析：代:HCO3-，AB ,SB , BB，BE负值加大呼:PaCO2 AB预测值的最大值，CO2潴留，代酸+呼酸；如实测值预测值的最大值， HCO3-过多，呼酸+代硷；如实测值预测值的最大值，CO2 潴留，代硷+呼酸；如实测值17，提示有代酸二、HCO3-与PaCO2的变化方向 （一）HCO3-与PaCO2呈反向变化，则判定为双发，且不需要经代偿公式计算。 （二）HCO3-与PaCO2呈同向变化，则需要判断原发、继发因素，且需要经代偿公式计算。 1、pH改变方向 2、HCO3-与PaCO2的变化方向或变化百分率 3、患者病史病例患者,女,45岁,有高血压病史5年,蛋白尿3年,一年多前,医生告诉她有肾损害,病人因恶心、呕吐、厌食就诊,检查有水肿，高血压。化验结果:pH7.30,P