药剂科等级医院评审反馈问题整改报告书

1、药剂科等级医院评审反馈问题整改报告书药剂科目录.评审工作报告中专家指出存在的主要问题描述/ 3.评审中存在的问题整理明细 / 6.评审中存在问题的对应整改计戈U 9.评审中存在问题对应的整改措施和措施落实所需的支撑材料。/ / / 14.评审工作报告中专家指出存在的主要问题描述中药饮片的养护记录不完善。煎药室的消毒记录不完善。煎药室的清洁记录不完善。抗菌药物应用及管理不规范。处方点评工作开展欠完善。.评审中存在的问题整理明细中药饮片的养护记录不完善。煎药室的消毒记录不完善。期药室清洁记录不完善。抗菌药物应用及管理不规范。市中医20117号大理市中医医院关于调整药事管理暨药物治疗学委员会的通知文

2、件中人员组织结构、工作制度内容欠规范。市中医201124号关于重新调整我院2011年“抗菌药物临床应用管理小组”的通知文件中组织结构、工作职 责内容不规范。抗菌药物临床应用管理制度不规范，落实不到位。抗菌药物分级管理制度不规范，落实不到位。采购目录外抗菌药物临时采购管理制度欠完善。处方点评工作开展欠完善。处方医师签名（签章）留样备案欠规范。将处方管理办法作为本院处方点评制度，没有结合我院实际情况制定与医院处方管理相适宜的处方点评制度。处方点评制度和处方点评实施细则制定欠合理，实施欠完善。市中医201145号关于新修订大理市中医医院处方点评领导小组的通知中组织名称、组织人员结构、工作职责 与实施

3、细则欠合理。“抗菌药物应用及管理不规范”和“处方点评工作开展欠完善”的问题综述：全科没有临床药师，未成立专门从 事临床药学服务的部门，抗菌药物专项处方（医嘱）点评技术实施欠规范、抗菌药物处方（医嘱）临床干预欠到位、 抗菌药物合理应用培训考核、指导反馈欠规范。没有临床药师，即使配备有专职从事临床药学工作和提供药学服务的 药师，临床药学工作还是非常滞后，导致处方医嘱点评人员专业素养不高，主要体现在用药合理性点评薄弱，用药合 理性点评时药学专业技术人员对处方医嘱干预的信心不足。在出现个体化用药合理性欠妥的处方（医嘱）时，出现抗 感染药物使用不规范的处方（医嘱）时药学专业技术人员没能及时有效的进行用药

4、干预。导致“抗菌药物应用及管理不规范”和“处方点评工作开展欠完善”的问题比较集中.评审中存在问题的对应整改计划“中药饮片的养护记录不完善”问题的整改计划和措施已经制定并落实（具体事宜由中药房负责人落实）“煎药室的消毒记录不完善”问题的整改计划和措施已经制定并落实（具体事宜由中药房负责人落实）。“煎药室的清洁记录不完善”问题的整改计划和措施已经制定并落实（具体事宜由中药房负责人落实）。”抗菌药物应用及管理不规范”问题的整改计划如下：计划重新修订文件“市中医20117号大理市中医医院关于调整药事管理暨药物治疗学委员会的通知”中的人员组织结构、工作制度等欠规范内容。计划重新修订文件“市中医20112

5、4号关于重新调整我院2011年抗菌药物临床应用管理小组的通知”中的组织 结构、工作职责等不规范内容。计划重新修订抗菌药物临床应用管理制度，并规范落实。计划重新修订抗菌药物分级管理制度，并规范落实。计划重新修订完善采购目录外抗菌药物临时采购管理制度，并落实。处方点评工作开展欠完善。计划重新规范处方医师签名（签章）留样并备案。根据我院实际情况计划重新制定我院处方点评制度，并落实完善。根据我院实际情况计划重新制定我院处方点评实施细则，并落实完善。计划重新修订文件“市中医201145号关于新修订大理市中医医院处方点评领导小组的通知 ”中的组织名称、 组织人员结构、工作职责与实施细则等内容。根据“抗菌药

6、物应用及管理不规范”和“处方点评工作开展欠完善”的问题综述：全科没有临床药师，未成立专门从事临床药学服务的部门，抗菌药物专项处方（医嘱）点评技术实施欠规范、抗菌药物处方（医嘱）临床干预欠到位、抗菌药物合理应用培训考核、指导反馈欠规范。没有临床药师，即使配备有专职从事临床药学工作和提供药学服务的药师，临床药学工作还是非常滞后，导致处方医嘱点评人员专业素养不高，主要体现在用药合理性点评薄弱，用药合理性点评时药学专业技术人员对处方医嘱干预的信心不足。在出现个体化用药合理性欠妥的处方（医嘱）时，出 现抗感染药物使用不规范的处方（医嘱）时药学专业技术人员没能及时有效的进行用药干预。导致“抗菌药物应用及

7、管理不规范”和“处方点评工作开展欠完善”的问题比较集中。的问题，计划成立“临床药学服务工作室”确定组织名称、设立组织成员名单、制度工作职责。逐步开展临床药学服务，参与临床合理用药，初步完成药学服务从基础服 务型向技术服务型的转型升级。104评审中存在问题对应的整改措施和措施落实所需的支撑材料如下： TOC o 1-5 h z “中药饮片的养护记录不完善”问题的整改措施已落实（具体事宜由中药房负责人落实）。“煎药室的消毒记录不完善”问题的整改措施已落实（具体事宜由中药房负责人落实）。“煎药室的清洁记录不完善”问题的整改措施已落实（具体事宜由中药房负责人落实）。“抗菌药物应用及管理不规范”问题对应

8、的整改措施和措施落实所需的支撑材料措施：已经重新修订文件“市中医20117号大理市中医医院关于调整药事管理暨药物治疗学委员会的通知”中的人员组织结构、工作制度等欠规范内容。支撑材料：4.4.1支撑材料：2015年大理市中医医院关于重新调整药事管理与药物治疗学委员会的通知。措施：已经重新修订文件“市中医201124号关于重新调整我院2011年抗菌药物临床应用管理小组的通知”中11的组织结构、工作职责等不规范内容。支撑材料：4.4.2支撑材料：2015年关于重组抗菌药物管理小组的通知。措施：已经重新修订抗菌药物临床应用管理制度，并规范落实。支撑材料一：4.4.3支撑材料：2015年关于重新修订大理

9、市中医医院抗菌药物临床应用管理制度的通知。支撑材料二：所有关于抗菌药物临床应用管理的工作记录及现场。措施：已经重新修订抗菌药物分级管理制度，并规范落实。支撑材料一：4.4.4支撑材料：2015年关于重新修订大理市中医医院抗菌药物分级管理制度的通知。支撑材料二：所有关于抗菌药物分级管理的工作记录及现场。措施：已经重新修订完善采购目录外抗菌药物临时采购管理制度，并落实。支撑材料一：4.4.5支撑材料：2015年关于重新修订大理市中医医院采购目录外 抗菌药物临时采购使用管理制度12的通知。支撑材料二：所有关于抗菌药物临时采购使用管理的工作记录及现场。“处方点评工作开展欠完善”问题对应的整改措施和措施

10、落实所需的支撑材料如下：措施：已经重新记录处方医师签名（签章）留样并备案。支撑材料：4.5.1支撑材料：2015年处方医师和调剂药师签名或签章图样备案表。措施：已经根据我院实际情况重新制定我院处方点评制度，并落实完善。支撑材料一：4.5.2支撑材料：关于重新修订处方点评管理制度的通知。支撑材料二：所有关于处方点评管理的工作记录及现场。措施：已经根据我院实际情况重新制定我院处方点评实施细则，并落实完善。支撑材料一：4.5.3支撑材料：关于重新制定大理市中医医院处方点评实施细则的通知13支撑材料二：所有关于处方点评实施细则的工作记录及现场。措施：已经重新修订文件“市中医201145号关于新修订大理

11、市中医医院处方点评领导小组的通知”中的组织名称、组织人员结构、工作职责与实施细则等内容。支撑材料一：4.5.4支撑材料：关于重新修订大理市中医医院处方点评管理小组的通知。措施：已经根据“抗菌药物应用及管理不规范” 和“处方点评工作开展欠完善”的问题综述：全科没有临床药师， 未成立专门从事临床药学服务的部门，抗菌药物专项处方（医嘱）点评技术实施欠规范、抗菌药物处方（医嘱）临床 干预欠到位、抗菌药物合理应用培训考核、指导反馈欠规范。没有临床药师，即使配备有专职从事临床药学工作和提 供药学服务的药师，临床药学工作还是非常滞后，导致处方医嘱点评人员专业素养不高，主要体现在用药合理性点评 薄弱，用药合理

12、性点评时药学专业技术人员对处方医嘱干预的信心不足。在出现个体化用药合理性欠妥的处方（医嘱） 时，出现抗感染药物使用不规范的处方（医嘱）时药学专业技术人员没能及时有效的进行用药干预。导致“抗菌药物14应用及管理不规范”和“处方点评工作开展欠完善”的问题比较集中。的问题，成立了 “临床药学服务工作室”并确定组织名称、设立组织成员、制度工作职责、制定发展计划。逐步开展临床药学服务，参与临床合理用药，初步完成 药学服务从基础服务型向技术服务型的转型升级。支撑材料一：4.5.5支撑材料：2015年关于成立大理市中医医院临床药学工作室的通知。支撑材料二：撰写了药剂科等级医院评审反馈问题整改报告书，本报告书的内容含盖了二级中医医院评审时专