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文档简介

1、人寿石家庄中心支公司每日健康问卷1. 姓名 填空题 *_2. 所在部门 单选题 *总经理办公室个人营销业务部银行保险业务部培训部运作部财务部人力资源部3. 今日体温（） 填空题 *_4.是否有发烧腹泻或其他不适症状 单选题 *是否具体症状描述 填空题 *_5. 本人所在地 单选题 *出差属于工作驻地-其他城市工作驻地石家庄工作驻地其他城市非工作驻地其他城市计划返回时间 填空题 *_6.本人居住地的疫情风险等级是否为中、高风险 单选题 *是否疫情风险等级 单选题 *中风险高风险中、高风险地区信息 填空题 *_本人居住地址（精确到门牌号） 填空题 *_本人居住小区是否封闭、不得出入 单选题 *是否

2、7.本人是否处于隔离观察状态 单选题 *是否隔离观察原因 单选题 *本人健康码异常本人密切接触者为解除隔离本人密切接触者健康码异常本人发烧腹泻本人密切接触者发烧腹泻本人与病例接触家属与病例接触其他原因隔离原因具体描述 填空题 *_本人隔离地点 单选题 *居家隔离集中隔离隔离具体地址 填空题 *_有无家人照顾 单选题 *有无隔离开始时间 填空题 *_预计隔离结束时间 填空题 *_核酸检测时间 填空题 *_核酸检测结果 单选题 *阴性等待中8.本人14天内是否前往过中、高风险地区 单选题 *是否中、高风险地区地址 填空题 *_到达时间 填空题 *_离开时间 填空题 *_本人返回后是否进行过核酸检测

3、 单选题 *是否核酸检测结果 单选题 *阴性等待中9.今日出勤状态 单选题 *职场办公居家办公因私休假节假日非工作驻地出差因公外出（工作驻地）10.本人家属近期入境且处于隔离期内 单选题 *是否入境人姓名 填空题 *_入境人与本人的关系 单选题 *父母（配偶的父母）配偶子女其他亲戚入境前所在国家及城市 填空题 *_出发时间 填空题 *_抵达时间 填空题 *_国内入境城市 填空题 *_是否直航 单选题 *是否国内最终到达地点 填空题 *_入境地与最终到达地点所承交通工具 多选题 *火车飞机长途汽车自驾其他是否进行核酸检测 单选题 *是否检测结果 单选题 *阴性阳性检测日期 填空题 *_入境后隔离方式 单选题 *集中隔离居家隔离隔离具体地址 填空题 *_隔离人员身体状况 单选题 *正常异常预计隔离结束时间 填空题 *_11.本人家属十四日内是否前往过中高风险地区。 单选题 *是否中高风险具体地点 填空题

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