心力衰竭-PPT课件 (2)

1、心 力 衰 竭1心脏的功能2心力衰竭(Heart failure) 各种心脏结构/功能性疾病导致心室充盈和/或射血能力受损，心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和/或体循环淤血的一种临床综合征。3基本病因 2. 心脏负荷过重前负荷过重(瓣膜关闭不全、左右心动静脉分流)后负荷过重(导致左、右心室射血阻力增加的疾病)1. 原发性心肌损害：缺血性、代谢障碍性、 心肌炎和心肌病 4诱因呼吸道感染感染性心内膜炎5诱因心房颤动为最常见的心律失常各种类型的快速性心律失常严重的缓慢性心律失常6诱因过度劳累情绪激动7诱因妊娠后期分娩过程8诱因血容量增加治疗不当原有心脏病变加重或并

2、发其他疾病9病理生理代偿机制体液因子的改变关于舒张功能不全心室重构Frank-starling机制心肌肥厚神经体液机制心钠肽和脑钠肽精氨酸加压素内皮素10代偿机制1.Frank-starling机制LVEDP前负荷CO静脉淤血.心室肥厚后负荷心肌肥厚能源不足细胞死亡11代偿机制（交感兴奋性增强）水、钠潴留水肿 肺充血血流动力学异常冠脉及全身血管收缩心肌耗氧量增加心肌氧供应降低心肌细胞功能障碍和坏死心肌重塑和功能恶化进展血管紧张素和儿茶酚胺毒性作用心肌细胞凋亡过度氧化长期交感激活细胞因子12代偿机制（RAS激活）血管紧张素原血管紧张素血管紧张素 血管收缩血管紧张素受体拮抗抑制剂(ARB)血管紧张

3、素转化酶抑制剂(ACEI)血管紧张素转化酶(ACE)肾素肾素拮抗剂受体肾肺肝脏13体液因子的改变1.利钠肽类ANP主要储存于心房，发挥扩血管排钠作用，心衰时分泌增加BNP主要储存于心室，生理作用与ANP类似，心衰时分泌增加 2.精氨酸加压素：垂体分泌，心衰时增高引起水潴留 3.内皮素：强缩血管物质，心衰时升高参与心脏重塑14舒张功能不全主动舒张功能障碍缺血细胞内Ca2+增加心室顺应性降低LVEDP升高肺循环淤血被动舒张功能障碍后负荷增加心室肥厚心室顺应性降低LVEDP升高肺循环淤血15心肌损害和心室重构心腔扩大心室肥厚心肌细胞坏死纤维化16临床类型按心力衰竭发展速度 急性 慢性按心力衰竭发生部

4、位 左心衰（肺循环淤血） 右心衰（体循环淤血） 全心衰按心功能障碍发生时期 收缩性心衰 舒张性心衰17心力衰竭的分期A期：心力衰竭的高危期，尚无器质性心脏病或心衰症状B期：已有器质性心脏病，但无心衰症状C期：器质性心脏病，既往或目前有心衰症状D期：需要特殊干预治疗的难治性性心力衰竭18心功能分级（NYHA）级患者有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。级心脏病患者的体力活动受到轻度限制，休息时无症状，一般体力活动下出现上述症状。级心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即可引起上述症状。级心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也可出现心衰症状，体力活

5、动后加重。196分钟步行实验 小于150m：重度心功能不全 150425m：中度心功能不全 426550m：轻度心功能不全20慢性心力衰竭(chronic Heart failure, CHF)21流行病学美国每年40万 - 70万新病人25万人死于心衰100万例次住院直接医疗费用 100 - 380亿美元22流行病学1980、1990、2000年中国10,795例心力衰竭病人的病因分布 1980年 1990年 2000年 高血压 5.6% 7.7% 11.0%冠心病 33.7% 36.5% 53.3%风心病 44.2% 35.8% 16.7%23临床表现：左心衰竭劳力性端坐呼吸夜间阵发性急性

6、肺水肿呼吸困难 咳嗽、咳痰、咯血 乏力、疲倦、头晕、心慌 少尿及肾功能损害症状症状24体征肺部湿性罗音心脏体征心脏扩大2亢进奔马律临床表现：左心衰竭25症状消化道症状劳力性呼吸困难体征压陷性水肿颈静脉征、肝脏肿大右室大、三尖瓣返流临床表现：右心衰竭26继发于左心衰形成的全心衰：肺淤血症状减轻扩张型心肌病肺淤血症状症状不很严重左心衰主要表现为心排血量减少临床表现：全心衰竭27实验室检查（线检查）心影大小心影外形肺淤血程度28实验室检查（超声心动图）心腔大小及结构收缩功能(EF值) 正常：LVEF50% 收缩性心衰：LVEF40%舒张功能（E/A）29实验室检查（放射性核素）判断心腔大小计算EF值

7、反映心室舒张功能30实验室检查（心-肺吸氧运动实验）最大耗氧量（VO2max）无氧阈值31实验室检查（漂浮导管）测定各部位压力及含氧量计算心指数（CI）及肺小动脉楔压（PCWP）32诊断和鉴别诊断诊断 病因+病史临床表现+辅助检查鉴别诊断 支气管哮喘 心包积液、缩窄性心包炎 肝硬化腹水伴下肢水肿33治疗原则和目的阻止或延缓心衰发生缓解临床症状改善预后、降低死亡率34治疗方法病因治疗 基本病因治疗 消除诱因一般治疗 休息，控制体力活动 控制钠盐摄入药物治疗35心排血量心肌收缩力前负荷（舒张期容量）后负荷（射血阻抗）心率强心剂 利尿剂 硝酸酯 动脉扩张剂 ACEI 硝普钠 受体阻滞剂慢性心力衰竭的

8、药物治疗36药物治疗（利尿剂）皮质髓质噻嗪类干扰髓襻升支粗段皮质部 Na+- Cl-共同转运系统潴钾利尿剂抑制远曲小管和集合管 Na+- K+交换襻利尿剂 抑制髓襻升支粗段K+-Na+-2Cl-共同转运系统髓襻集合管37利尿剂的应用要点控制心衰体液潴留的可靠方法应用于有体液潴留症状的心衰患者多与一种ACEI或阻滞剂合用小量开始，逐渐增量使体重每日减轻0.51.0kg病情稳定后小剂量长期维持治疗38利尿剂的注意事项旨在减轻症状和体液潴留如治疗中出现低血压或氮质血症，应减慢利尿速度确定利尿剂剂量和疗效的最好方法是每天测量体重39利尿剂的注意事项剂量不足可导致体液潴留，减弱ACEI的疗效，增加阻滞剂

9、的危险过量可致体液不足，增加ACEI与血管扩张剂治疗中低血压的危险，及 ACEI 和 ARB 治疗中肾功能不全的危险电解质紊乱是最常见的副作用，应注意监测40药物治疗（关于阻断RAS）缓激肽缩氨酸血管紧张素I血管紧张素原(肝脏)AT1AT2血管紧张素II血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素受体阻滞剂肾素拮抗剂血管收缩41ACEI类药物的适应症所有左室收缩功能不全的患者（LVEF40%）无症状的左室收缩功能不全（NYHA心功能级）患者亦应使用慢性心衰患者的长期治疗42ACEI类药物的注意事项尽早应用 所有慢性心衰患者，无论是否有症状，只要EF225mol/L） 高钾血症（5.5mmol/L） 低血压

10、（SBP90mmHg）46对不能耐受ACEI(如血管性水肿或顽固性咳嗽)者，可选用ARB同ACEI一样，ARB也能产生低血压、肾功能恶化和高血钾ARB类药物47醛固酮受体拮抗剂：螺内酯药理特点 阻断醛固酮效应，抑制心血管重构，改善慢性心衰的远期预后禁忌症 高血钾 重度肾功能不全 代谢性酸中毒48药物治疗（受体阻滞剂）交感神经活性b1受体b2受体a1受体心脏毒性美托洛尔普萘洛尔卡维地洛49受体阻滞剂的应用要点所有有心功能不全且病情稳定的患者均应使用起始治疗前患者已无明显液体潴留，体重恒定，利尿剂已维持在最合适剂量极小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量每隔24周剂量倍增一次达最大耐受量或目标剂量

11、后长期维持50受体阻滞剂的禁忌症急性心力衰竭心衰未良好控制支气管痉挛性疾病心动过缓（HR60次/min）二度及二度以上房室传导阻滞51药物治疗（正性肌力药）洋地黄类药物非洋地黄类正性肌力药 肾上腺素能受体兴奋剂 磷酸二酯酶抑制剂52洋地黄类药物作用机制K+K+Na+Na+Na+Ca+Ca+Na-K ATP酶肌丝收缩性53洋地黄类的药理作用正性肌力：抑制Na+-K + ATP酶抑制传导系统，大剂量时提高心房、交界区及心室自律性迷走神经兴奋54洋地黄类的适应症心腔扩大舒张末期容积增加的慢性心衰效果好，如同时伴有心房颤动是最好指征55洋地黄类的注意事项代谢异常所致的高排血量心衰(贫血、甲亢)和心肌炎

12、、心肌病效果欠佳肺心病效果欠佳，应慎用肥厚性心肌病属禁忌症56心肌缺血缺氧水电解质紊乱，特别是低钾肾功能不全与其他药物相互作用：胺碘酮、异搏定及阿司匹林等影响洋地黄中毒的因素57洋地黄类的中毒表现心律失常(1) 各种早搏和心动过速（以室性早搏二联律多 见(2) 不同程度的房室传导阻滞（二度房室传导阻滞多见）特征表现：快速房性心律失常伴传导阻滞58洋地黄类的作用曲线只表明近期已应用或目前正在应用洋地黄，不代表洋地黄中毒59洋地黄类的中毒表现胃肠道症状 纳差、 恶心、 呕吐，纳差是较早出现的症状中枢神经症状 视力模糊、黄视、倦怠60洋地黄中毒的处理立即停药，单发室早，一度AVB可自行消失快速性心律

13、失常，如血钾降低可静脉补钾，如不低可用利多卡因或苯妥英钠电复律禁用，易致室颤传导阻滞及缓慢性心律失常者可用阿托品61非洋地黄类正性肌力药肾上腺素能受体兴奋剂 多巴胺和多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制剂 氨力农和米力农62非洋地黄类正性肌力药多巴胺： 小剂量5ug/(kg.min) 多巴酚丁胺63非洋地黄类正性肌力药的评价可能增加病死率短期应用仅用于顽固性心衰 64药物治疗（血管扩张剂）动静脉均扩张 钙拮抗剂 a-阻滞剂硝普钠静脉为主硝酸酯动脉为主敏乐定肼苯达嗪静脉扩张动脉扩张65血管扩张剂应用要点短期内改善血流动力学，减轻淤血症状对于慢性心力衰竭不主张常规应用血管扩张剂，更不能替代ACEI类药物钙拮抗

14、剂目前尚缺乏对治疗心衰有效的证据，同时考虑其负性肌力作用，一般不宜用于心衰的治疗阻塞性瓣膜病不宜应用血管扩张剂66负重加鞭（正性肌力药物）负重减速（受体阻滞剂）轻装加速（扩血管药物）67慢性心力衰竭的治疗小结去除或缓解基本病因和诱因有液体潴留的症状和体征无液体潴留的症状和体征利尿剂ACEINYHA、级-阻滞剂 NYHA、级地高辛 NYHA、级醛固酮拮抗剂 NYHA 级68舒张性心力衰竭的治疗-受体阻滞剂钙通道阻滞剂ACE抑制剂维持窦性心律肺淤血明显者可用静脉扩张剂或利尿剂无收缩功能障碍情况下禁用正性肌力药69关于顽固性心力衰竭对这类患者应努力寻找潜在病因调整药物治疗或试用血液超滤三腔起博器或心脏移植70急性心力衰竭71急性心力衰竭（概念）急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征72急性心力衰竭（病因）与冠心病有关的急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌梗死断裂、室间隔破裂穿孔等感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂所致瓣膜性急性返流高血压心脏病血压急剧升高，原有心脏病的基础上快速心律失常或严重缓慢性心律失常，输液过多过快等73急性心力衰竭（临床表现） 症状：突发严重的呼吸困难，呼吸急促，强迫坐位