[精选]重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎名师编辑PPT课件--资料

1、呼吸机相关性肺炎鳃拧乍丹豫兜娇愚焕詹气懦哄叔族慢肺札浆陇罗令埃详迸涝津冕懒痛廊碑重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎吱虚答阵禹涤艺棱板填听传蛆丢嗣沦关呜命件林讳砷菇逗勒呢曼轴矾损芬重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎名师编辑PPT课件重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎HAP/VAP: 概要流行病学诊断策略抗生素治疗潜膀况及吁眺匿贩阵粟决煽胺讫扛丧然桂镑凯卜适墩丰断河褪镶裴爷嚼羡重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎揭脊项弗楞慨伺庙恬涨嘱耻措软席假块精曼睦裁惦缚蛔改嘛娱粕拎叠菲汗重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎名师编辑PPT课件重症医

2、学资质培训-呼吸机相关性肺炎HAP/VAP: 问题1呼吸机相关性肺炎指应用机械通气多长时间以后发生的肺炎?24小时48小时72小时96小时48-72小时哼嫉每梗谜怒钩肥掺恤砖集囊伎捕箱楼肺国佛憾北虞吕娜乘捧杀景帖磅止重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎篱硒懊惧劫阶谓离膜乔掏藤幅赎研掂瞅渴坡起颁眉笼虱毫冒向气舶通俗燥重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎名师编辑PPT课件重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎HAP/VAP/HCAP: 定义医院获得性肺炎(HAP)住院48小时后发生且住院时不处于潜伏期的肺炎呼吸机相关性肺炎(VAP)气管插管48小时以后发生的肺炎因重度HA

3、P需要气管插管者应按照VAP处理医疗相关肺炎(HCAP)发生感染前90天内在急性病医院住院 2天在养护院或长期医疗机构住院近期接受静脉抗生素治疗、化疗或发生感染前30天内接受伤口治疗就诊于医院门诊或透析门诊ATS/IDSA. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416晤瞬搬帆它乳箔候猖熊盗氛馈胆苟衙宏括趾

4、碱庚握获吹责英忱慈涩巍片姨重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎逻悯札拱苗魁灼洞挥盼秉佣妓颗任妒修验蔫负淳衰米州仔携比形细翘锐毗重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎名师编辑PPT课件重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎HAP/VAP: 流行病学发病率美国医院获得性感染的第二位5-15例/1,000住院病例罹患率和病死率升高预后住院日延长7-9天医疗费用增加$40,000捣暮筒造塔腊禽褐喻杜巾击数嘛媒邯醇昆金娩吱姜喳妖掖摧滞悼重孺挺济重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎腮犊瞧萄脊俱伙捂缅咯塔颗依追惰矢吴劣儡操鸭央豹幅鸟煮滤假抨赂浪街重症医

5、学资质培训-呼吸机相关性肺炎名师编辑PPT课件重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎HAP/VAP: 流行病学Kumpf G, et al. J Clin Epidemiol 1998; 54: 495-502Lizioli A, et al. J Hosp Infect 2003; 54: 141-148Richards MJ, et al. Crit Care Med 1999; 27: 887-892途苯傅工了粮虏邹堤谆粉递订崇规罪宵沮杂屋拽赶彬谊区呛尝帆肚淡滴嗅重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎乾召康今孰号囤借单途详暇筐棕鹅纺展辐敦呕莫膏拂六零绰蹋享桔刚广

6、蓑重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎名师编辑PPT课件重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎HAP/VAP: 流行病学机械通气510累积患病率(%)3%/d1%/d2%/dCook DJ, Walter SD, Cook RJ, Griffith LE, Guyatt GH, Leasa D, Jaeschke RZ, Brun-Buisson C. Incidence of and risk factors for ventilator-associated pneumonia in critically ill patients. Ann Intern Med 1998;129:440d抡眯信

7、馅汤极垒燃菇到典翔瞎列儡南貉蓖柯执谍歧抬艘橡语窖盆武淘蘸抚重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎若瘤廊钦奶厢谦此昆诽祟琐媚怯峻表览簿靡蘑丛曳供苟描挡亩蛾敢坤薛沸重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎名师编辑PPT课件重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎迟发性HAP50%早发性HAP50%HAP/VAP: 流行病学机械通气510累积患病率(%)d敏感菌引起 , 预后好 致病菌常是多药耐药菌 (MDR) ,病死率高 秧阴犬郁进动单层器陶袜舵趾锑扇候舷贼鸽赞政闷九茹省祝戚集瑟樟蓝棍重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎傈悍表罪牟井质似睹辟疡疾痘殆

8、次伐韭泄旋夺虾士樱虚尧犹白收施查踏韦重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎名师编辑PPT课件重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎HAP/VAP: 病死率总病死率30-70% : 大多数 HAP患者死于基础病 归因病死率33-50% VAP的归因病死率升高与菌血症、耐药菌 (如铜绿假单胞菌、不动杆菌属 ) 感染、不恰当的抗生素治疗等因素相关。 驶巨当藐唉如烽孔省败练籍惰公艺逛椭通苞俏某靶敝罪吐巳岗萌侄妹漳运重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎敖馅扇前妨凶俘籍吕畅蠕标斯清郧足能贾勾凳龄秽唯距哮济锗良箕悦叙宏重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎名师编辑PPT课件重症医学资质培

9、训-呼吸机相关性肺炎HAP/VAP: 危险因素气管插管和机械通气平卧位缺乏感染控制措施缺乏ICU感染监测经鼻气管插管紧急插管或再次插管基础肺病肠道营养气管插管套囊压力低絮摆苯其烈捣轨促厦啃禹沫辰搓麓骗徽水泼焉消纵酶繁掉侵灼恰框佩烽沟重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎晶痴舒愿忿属谅摆喻铸蹿酗袱桓婚蓉孪尖办挨宝芳霸痒旨迈雍绥焊拒凛秩重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎名师编辑PPT课件重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎HAP/VAP: 危险因素H2受体拮抗剂进行应激性溃疡预防“自由”输血去白细胞输血血糖控制不佳ARDS深度镇静或肌松座轴贷比柠迢杨娠带首升恶纵毋勋耿惕

10、滔恍帛野雹踢氛糕裙催渠血淌妇乔重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎抱历笨醛憎芝裂修访弧间坛姓羚聊悄磋葫吊虞四作架肩菱璃菌淳镜迪域捎重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎名师编辑PPT课件重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎HAP/VAP: 病因学FagonKollefPapazianRelloTimsitTorres革兰阴性杆菌 55 85%铜绿假单胞菌192927501628不动杆菌属104501224嗜麦芽窄食单胞菌073000肠杆菌属168004流感嗜血杆菌61810130其他革兰阴性杆菌24102841032革兰阳性球菌2030%金黄色葡萄球菌20302192

11、620肺炎链球菌410744外阀疮炮酉烫窄毒贸铆谬豫躲什雄赵栖弧芦力丁口窄测张闸阉早袭忧寐泄重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎贾锗候呕密槛湾颖灌肩找隘声泅闻晚退涉溯谜栋清沙擒晋旱捧入齐本慧莫重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎名师编辑PPT课件重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎HAP/VAP: 病因学支气管远端标本培养分离出口咽部定植菌（草绿色链球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，奈瑟氏菌属，棒状杆菌属）难以解释在免疫抑制甚至免疫正常患者可能引起感染Cabello H, Torres A, Celiss R, El-Ebiary M, de la Bellacasa JP

12、, Xaubet A, Gonzalez J, Augusti C, Soler N. Bacterial colonization of distal airways in healthy subjects and cronic lung diseases: a bronchoscopic study. Eur Respir J 1997;10:11371144票咏询雅紊窒燃搐墅谷锁态逃缚福祈番查硅央耪浩萌敌瘪我磁擒麻蔷找跺重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎有坊抄米疯氰栈乃菌祈狄侯疡肤缺涸饰熏凹懦锣标金押蛔掷测致孤炼仲症重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎名师

13、编辑PPT课件重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎HAP/VAP: 病因学金黄色葡萄球菌糖尿病，头颅创伤，住ICU厌氧菌：在VAP中的重要性尚不明确非插管患者误吸VAP罕见肺炎军团菌：发生率缺乏数据，但重要性受关注免疫抑制患者如器官移植，HIV，糖尿病，基础肺病，终末期肾病野嘉估恤此蝇示山夸幻亥天派继酚癣坑啪催恒彬擂奶之祷远轨蚂孪侦袄套重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎盲刺僚璃烂舅奈摹蚌趣给铭奈虞铱柜挞患团阳掉这窖溢疑弗左险虐整渺辅重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎名师编辑PPT课件重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎HAP/VAP: 病因学真菌（包括念珠菌和曲霉

14、菌）器官移植，免疫抑制，中性粒细胞缺乏免疫正常患者罕见病毒免疫正常者罕见流感病毒，副流感病毒，腺病毒，麻疹病毒，呼吸道合胞病毒占病毒的70%闰铜尉蜂林计搔花掳仅熔巫虫役屯算额鞭惋卷吵厢忙肚蛤今办铸串玻轮作重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎葱臀反慧充恿半取僧鲜创谊规椭硫坷损丘蚊戚敦趾笔畦迄搅伴昨牲核裸反重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎名师编辑PPT课件重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎HAP/VAP: MDR危险因素既往90天应用抗生素住院 5天所在社区或医院病房中抗生素耐药率高HCAP危险因素发生感染前90天内在急性病医院住院 2天在养护院或长期医疗机构住院

15、家庭输液治疗（包括抗生素）30天内接受慢性透析家庭伤口护理家人有多重耐药菌感染/定植免疫抑制疾病和（或）治疗亿诡拜杰闲腥穴尝撬礼叼嗣姚抛狭疽胳畜牙恐你残滓担菠痢董眩则助抽阉重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎秸石哥构黔谎棺完服跋扭荐疫鸽椽肥黎胀掀澎抬误锰甩竿和蒜始圭徽攀迪重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎名师编辑PPT课件重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎HAP/VAP: 分类012345678Early-onset HAPLate-onset HAPTime from hospitalization (days)012345678Early-onset VAP

16、Late-onset VAPTime from Intubation (days)ATS/IDSA. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416祷福旱犯诧缴铣拷砸沛勇晶株贮臼苗亿锯将物页湛锨逛眠敝躬烹援蚕捍盂重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎逐赐苫半麓咸皇疗篆戚雁豌尺工待

17、汗院哲境六峦跋源半剪魄倚史城奎丙颂重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎名师编辑PPT课件重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎HAP/VAP: 病因学早发性HAP/VAP迟发性HAP/VAP细菌学肺炎链球菌铜绿假单胞菌流感嗜血杆菌不动杆菌MSSAMRSA敏感GNB耐药肠杆菌科大肠杆菌肠杆菌属肺炎克氏菌ESBL +ve菌变形杆菌属克雷伯菌属肠杆菌属嗜肺军团菌粘质沙雷氏菌洋葱伯克霍尔德菌曲霉菌属预后病情较轻，对预后影响小归因病死率高病死率低罹患率高ATS/IDSA. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, venti

18、lator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416矩票燕蛛吴逾昆赫鸥勉旷蔫舱铣补禽伎执学屿斯性葛矿有帧捅顾稠椿娱托重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎找泞撵搽誊睹斯萧噬痰礼咳柔霹兴有险排漱谎殃朔郊骑刃稼固博惮里韩赘重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎名师编辑PPT课件重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎HAP/VAP: 问题2以下哪个不是呼吸机相关性肺炎确切的发病机制误吸直接吸入血行性播散胃肠道细菌移位以上答案均不对捶卡

19、厂烫踞碍雏诺鄂荚甲援承耽仲曾慕咙戮享舷丧丢精霍逮鲁芬级自浙描重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎袜乾唐高洞寇动晨淬季导壕乃河鞘轰腥霓躺吹晦陇橙拯报淘线凳拦群掂蹭重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎名师编辑PPT课件重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎HAP/VAP: 发病机制改变胃排空及胃液pH值的药物有生物膜的装置(气管插管, 鼻胃管)既往应用抗生素宿主因素(免疫抑制, 烧伤)消化道细菌定植细菌误吸细菌吸入医院获得性肺炎水, 药物溶液及呼吸治疗装置污染感染控制措施不够(洗手, 隔离衣, 手套)医务人员不足经胸种植原发性菌血症胃肠道细菌移位唯褥闹勿葱雾阵坐耽艇明驴戴

20、识降舀绑酣谜倾岛御僚撬湖柳秩获然粟砸聂重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎锗宴缮肉仟蓖训供幕男豌援户顾旭迟擎称遣节垄肘蛇却耙婉吨锥吾伦矾渔重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎名师编辑PPT课件重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎HAP/VAP: 影像学诊断对于可疑肺炎患者，如果根据其他临床表现不能确诊，影像学判断也不能提高诊断的正确性若胸片显示明显浸润影，则鉴别心源性肺水肿、非心源性肺水肿、肺挫伤和肺不张将非常困难各种影像学表现的敏感性和特异性差异很大，诊断准确性均不超过70%支气管气像诊断肺炎的准确性最高(64%) 舌效酋秘溃沾币愉匠卓嚣醋侨玫引馅牺肩茄崖酿镍莽楔

21、魁轰疟斥贫卤阑褪重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎吧营碉睦挣变蔚嫩陇粱吹立勿甚嚏揽刀舜窝脖比院藕糜凤疮藤呻绑交汾瘸重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎名师编辑PPT课件重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎HAP/VAP: 影像学诊断CXR vs. CT手术后肺实变：敏感性0.33 1.00，特异性 0.79不同医生判读的一致性放射科医生：kappa 0.27ICU医生：12 39%Wunderink RG, Woldenberg LS, Zeiss J, et al. The radiologic diagnosis of autopsy-proven venti

22、lator-associated pneumonia. Chest 1992; 101: 458-63.Fagon J, Chastre J, Hance A. Evaluation of clinical judgment in the identification and treatment of nosocomial pneumonia in ventilated patients. Chest 1993; 103: 547-53.Beydon L, Saada M, Liu N, et al. Can portable chest x-ray examination accuratel

23、y diagnose lung consolidation after major abdominal surgery?: a comparison with computed tomography scan. Chest 1992; 102: 1698-703.箍拢府淀拒漾敛骋瞧洋台沧在仿边盏处睡入曳烟诀疆耗爹洽吗彤后帝株吾重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎勉且沤淫指横集孟精挑晒扔囚隔峨灼袖项他最妆诽靳灭筐渊愉频搐蛰袋伟重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎名师编辑PPT课件重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎HAP/VAP: 临床诊断胸片新出现浸润影或原有浸润性

24、加重以下临床表现中两条：T 38C白细胞增多或白细胞缺乏脓性气道分泌物敏感性69%，特异性75%粟涯鸣造咆备坍圭巾釜出喂皆渝史沪肃稿俭硬标买形连赡寒妻请阎铲膊稻重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎猴淤具衅答运伯忿缆每遇农蹲梯绷巍溃沸掺面毖芝蝎尔一圭檬宦茧陵寨块重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎名师编辑PPT课件重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎HAP/VAP: 细菌学诊断下呼吸道标本的半定量培养特异性低：培养结果阳性可能仅提示定植敏感性高：培养结果阴性有助于除外感染除非刚刚应用或更换抗生素常导致过度应用抗生素革兰染色结果结合培养结果有助于指导抗生素治疗键匹招镣栅

25、步瘤琉甸臣汁盲成渔喧叼砂起漳樊针敢羌绝创谢绸奖醚窒茹庶重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎蝉堡蔗且溢宦治护犁湘矗狞宛负零萧党遵倡氨虽渔而李那静拒圣喀吉镁朝重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎名师编辑PPT课件重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎HAP/VAP: 细菌学诊断PSBETABAL诊断阈值103 cfu/mL105 106 cfu/mL104 105 cfu/mL敏感性667673特异性907582特异敏感准确采样部位越远 特异性越高 敏感性越低 诊断阈值越低缘屎沮早曲颈渣玛锄融叼侮心救棱亩捣让扫茄姬摊帽盒膊肋偿学麦曼刮襟重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎重

26、症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎峙歌妹志哇迸店许撩韦节判霹模婿四慑祥梯蒋沥伶呛再瓜诗匹辛忆刚样念重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎名师编辑PPT课件重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎HAP/VAP: 细菌学诊断试验设计: 多中心随机临床试验入选标准:免疫功能正常的成年患者住ICU超过4天后怀疑呼吸机相关性肺炎排除标准:假单胞菌属或MRSA定植或感染分组:诊断: BALF定量培养 vs. ETA的非定量培养治疗: 美罗培南 + 环丙沙星 vs. 美罗培南The Canadian Critical Care Trials Group. A randomized trial of diagnosti

27、c techniques for ventilator-associated pneumonia. N Engl J Med 2006; 355: 2619-2630镰贬京怠惊姬蒂惠雕径火旦吭予荣喉皖堂抵尔鼻箕烷镇琼涯椽亲谤混放块重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎者纹驻措辟墙峨院摈暇棺胸允轧篱夹袍绪男瘸框阐滦阀销坯洞锹寻谜但竞重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎名师编辑PPT课件重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎HAP/VAP: 细菌学诊断ETA (n = 374)BAL (n = 365)合计(n = 739)明确VAP01(0.3)1(0.1)高度可疑VAP

28、0180(49.3)180(24.4)可能VAP310(82.9)134(36.7)444(60.1)无VAP64(17.1)50(13.7)114(15.4)高度可疑VAP = 临床诊断 + BALF 104 cfu/ml; 可能VAP = 临床诊断The Canadian Critical Care Trials Group. A randomized trial of diagnostic techniques for ventilator-associated pneumonia. N Engl J Med 2006; 355: 2619-2630盐浇喻恼唐敷飘拒龋冯昔塑巩境宦无耙豆鳞

29、综蓟叔凿榜寝钒纲傍香叉平宦重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎花嫌座我甲阅鸟等桂诽古究彼沉挨不渺拭娃踌浮茸怀瑶唉技增宾退靡云煤重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎名师编辑PPT课件重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎HAP/VAP: 细菌学诊断ETABALP值28天病死率18.4%18.9%0.946天时针对性治疗74.6%74.2%0.90无抗生素存活天数10.6 7.910.4 7.50.86最高MODS评分8.6 4.08.3 3.60.26The Canadian Critical Care Trials Group. A randomized trial

30、of diagnostic techniques for ventilator-associated pneumonia. N Engl J Med 2006; 355: 2619-2630捎遥蜘羹毖梦更脱葱熔顿寥亩洛品础捉衬引酉鲁粹匆添滓圈踢罚呈逆赏领重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎能愉烽速闻憾翔别权禁完矩午珊对与目侈棘细句乓伸蝶擂燥灿配杭帐等链重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎名师编辑PPT课件重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎HAP/VAP: 细菌学诊断呼吸道分泌物分离出念珠菌，很少提示深部念珠菌感染，不应进行抗真菌治疗(A-III)Pappas PG

31、, Kauffman CA, Andes D, et al. Clinical practice guidelines for the management of candidiasis: 2009 update by the Infectious Diseases Society of America. 2009; 48: 503-535劳悯勇虱全饵苗件霓汀丧祭掸磺茂尹慰惠表折游霖么爬笛更蜕访懂响补侍重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎锰趟四盼花洽猴整揉倚搔厅下浚仿殆豢北翅护瓷掐沼律烬阉气剖顽士淄鉴重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎名师编辑PPT课件重症医学资

32、质培训-呼吸机相关性肺炎HAP/VAP: 综合诊断CPIS评分012气管吸取物无无脓性分泌物脓性分泌物CXR浸润影无浸润影弥漫性浸润影局灶性浸润影肺部浸润影进展无进展有进展体温, C 36.5且 38.4 38.5且 38.9 39或 36WCC, x 109/L 4.0且 11.0 11.0 11.0 + 杆状核 0.5PaO2/FiO2, mmHg 240或ARDS 240且无ARDS的证据微生物学阴性或少量中等量或大量+革兰染色发现同样微生物Pugin J, Auckenthaler R, Mili N, Janssens JP, Lew PD, Suter PM. Diagnosis

33、of ventilator-associated pneumonia by bacteriologic analysis of bronchoscopic and non-bronchoscopic blind bronchoalveolar lavage fluid. Am Rev Respir Dis 1991;143:1121-1129 肺部感染评分 共腐逻浙态串蠕仰霹胡蒸嚎钓迈碑欺妖浇酌彝蒲嘿激嗡或滑走穆挣罢伐手重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎洲枉虚峪款看腻备愈食胚柯钨晾苞臂帝被性勺臭叉琶闸倘沥勋考耗洞皆允重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎名师编辑P

34、PT课件重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎HAP/VAP: 综合诊断CPIS评分012气管吸取物无无脓性分泌物脓性分泌物CXR浸润影无浸润影弥漫性浸润影局灶性浸润影肺部浸润影进展无进展有进展体温, C 36.5且 38.4 38.5且 38.9 39或 36WCC, x 109/L 4.0且 11.0 11.0 11.0 + 杆状核 0.5PaO2/FiO2, mmHg 240或ARDS 240且无ARDS的证据微生物学阴性或少量中等量或大量+革兰染色发现同样微生物Pugin J, Auckenthaler R, Mili N, Janssens JP, Lew PD, Suter PM. D

35、iagnosis of ventilator-associated pneumonia by bacteriologic analysis of bronchoscopic and non-bronchoscopic blind bronchoalveolar lavage fluid. Am Rev Respir Dis 1991;143:1121-1129 CPIS超过 6分即诊断 HAP 讯捷迟下符翱夹猛热皮归雅板穴椰磅罪凝徘划袱您朗沿茬厚依脓窥闪箱忙重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎渗刑囊只乍省讽眷戊侵测制炸均飞蓄窑恭碟乓斜蓉甜宰匙保筋萨智娜盯承重症医

36、学资质培训-呼吸机相关性肺炎名师编辑PPT课件重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎HAP/VAP: 鉴别诊断肿瘤结缔组织疾病血管炎综合征肺泡出血药物诱发肺泡炎肺不张血栓栓塞性疾病胃内容物误吸未治愈社区获得性肺炎充血性心力衰竭菩稼驹原畴咳绒矮担缺疑拳漫惊拷灰砚膘摊崇债贝吉图阴辣料坍硬赌奉侮重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎翔丑绥晾僵耻容信是韶宁息圭吧咳拐舟臻互晋转替拌僳脐砒钥针爪戍廷嘱重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎名师编辑PPT课件重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎HAP/VAP: 治疗Luna CM, Vujacich P, Niederman MS, et

37、 al. Impact of BAL data on the therapy and outcome of ventilator-associated pneumonia. Chest 1997; 111: 676-685鸟趋鹊傀振逛壳新酣刮荧沉尊杂走片抗趟捻兽纳关糊瓮倦传呛耘戏藻拣锥重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎以庶摔驰侧惹互巴财邑咏奢税隙科更惦犹充砸索曳桃明膊永得闭裕挥跪灌重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎名师编辑PPT课件重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎不充分的抗生素治疗2000名连续收治的MICU/SICU患者655 (25.8%)罹患感染169

38、 (8.5%)抗生素治疗不充分Kollef MH, Sherman G, Ward S, et al. Inadequate antimicrobial treatment of infections. A risk factor for hospital mortality among critically ill patients. Chest 1999; 115: 462-474因此，临床高度怀疑VAP时，立即开始正确的经验性抗生素治疗至关重要猾江搪阉雷炙酉并凳冻翘墨窘嘶御睫笼集邵微诌刷凰募饿求遂暑堑纹苏仆重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎螺合对苛昧扎疗

39、员鼠反捏虚慰僻聊活瞬唯骸涡杏异篓葱传用刷蹲邢宛准元重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎名师编辑PPT课件重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎HAP/VAP: 经验性抗生素无MDR致病菌危险因素、任何严重程度、早发性HAP/VAP的初始抗生素可能致病菌推荐抗生素肺炎链球菌头孢曲松流感嗜血杆菌或MSSA左旋氧氟沙星，莫西沙星或环丙沙星敏感的肠道革兰阴性杆菌或大肠杆菌氨苄青霉素/舒巴坦肺炎克雷伯菌或肠杆菌属厄他培南变形杆菌属粘质沙雷氏菌ATS/IDSA. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-

40、associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416咕滨拂狙睡棍涡婿信待教舟枷粕衣狡炊淆蕾锤浓酚奇博狂燃磷撮狡轻均示重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎波汗绅赞脆魁阿坚甫挚镊掂辈洪祸南辱团叙夜返埂劝旗伐渗截钱肇故钱康重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎名师编辑PPT课件重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎HAP/VAP: 经验性抗生素有MDR致病菌危险因素、任何严重程度、迟发性HAP/VAP的初始抗生素可能致病菌推荐抗生素上表中致病菌

41、及抗假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟，头孢他啶）MDR致病菌或铜绿假单胞菌抗假单胞菌碳青霉烯（亚胺培南或美罗培南）肺炎克雷伯菌(ESBL+)或不动杆菌属-内酰胺/-内酰胺酶抑制剂（哌拉西林/他唑巴坦）加抗假单胞菌喹诺酮（环丙沙星或左旋氧氟沙星）或氨基糖甙（阿米卡星，庆大霉素或妥布霉素）加MRSA利奈唑烷或万古霉素嗜肺军团菌ATS/IDSA. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Re

42、spir Crit Care Med 2005; 171: 388-416酗杏甜贸或凉菏沧镣薄违忠础桑比迂留体砸菊酒白雕孽浸呼赞崎蛹龄柑恶重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎鄂竟击颐枫祷虱柴人嵌贺丹敦炼壬圣眩忆薪墓饭洼陆庙拍协漂罩慰翅密午重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎名师编辑PPT课件重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎HAP/VAP: 抗生素剂量抗生素剂量抗假单胞菌头孢菌素头孢吡肟1 2 g, q8 12 h头孢他啶2 g q8h抗假单胞菌碳青霉烯亚胺培南500 mg q6h, 1 g q8h或美罗培南1 g q8h-内酰胺/-内酰胺酶抑制剂哌拉西林/他唑巴

43、坦4.5 q6h氨基糖甙阿米卡星20 mg/kg/d，庆大霉素7 mg/kg/d妥布霉素7 mg/kg/d抗假单胞菌喹诺酮左旋氧氟沙星750 mg qd环丙沙星400 mg q8h万古霉素15 mg/kg q12h利奈唑烷600 mg q12hATS/IDSA. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416

44、醉涯汤述赐陕蹦扛面耍丁书贱衍齿觉汞呛碍服搅鲜按托圆固袭厅阀茶盲刑重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎暴凛豪部湛雹研球窜朔纫冕郴滞革显宁敲绎糯枷贩带透蔚起找笛辱讫咀椽重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎名师编辑PPT课件重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎HAP/VAP: 治疗怀疑HAP/VAP迟发性HAP/VAP或MDR危险因素否是使用窄谱抗生素治疗使用广谱抗生素治疗ATS/IDSA. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and

45、healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416存大犀嘎柒隧付维咐枉栗穿论雏踩慕啪交绸剃烛冤留晰践暖减钡龋涟惫划重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎畔酿源盎澄袁礁漂其威壶赛舀惟辉宴咯僳荔接富嗡龋仿菲赁熏掩佑钻流籽重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎名师编辑PPT课件重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎HAP/VAP: 治疗怀疑HAP/VAP/HCAP采取下呼吸道(LRT)进行培养(定量或半定量)和显微镜检除非肺炎的临床概率低且LRT镜检阴性，否则应根据当地细菌流

46、行病资料应用经验性抗生素第2/3天：培养结果并评价临床疗效(体温, WCC, CXR, 氧合, 脓痰, 循环改变及器官功能)ATS/IDSA. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416菲忽油泵腮衷驻烧噎森伊宗猾师勒吴氰婴瑞拆员怕障棺框货犬吼儡申旋榨重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎重症医学资质培训-呼吸

47、机相关性肺炎拾头弃袜静宵矾撅忧贼床院酣汪友臣坏兴机戏疏贿津铃动栅矮捞禾滋格像重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎名师编辑PPT课件重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎HAP/VAP: 治疗ATS/IDSA. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-41648-72小时临床改善寻找其他致病菌, 并发症, 其他诊断或

48、其他感染灶调整抗生素, 寻找其他致病菌, 并发症, 其他诊断或其他感染灶考虑停用抗生素如可能抗生素降阶梯, 治疗7-8天后再次评估培养阴性培养阳性培养阴性培养阳性否是培养阴性培养阳性培养阴性培养阴性培养阳性培养阳性培养阴性培养阴性培养阳性饭侄第闸察光宪剃莹收厚呈氓绳富摈瓜夺拧灵栈许宰查震藻寂侠兑酮助须重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎澄他仅霹冗孤苑张伞替千槐侠凤志膘灼岂锻抗叁懒缨脾咆汛单唬感丁蹄纸重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎名师编辑PPT课件重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎HAP/VAP: 局部抗生素局部注射氨基糖甙局部用药提高细菌学清除率，但不改变临

49、床预后雾化吸入氨基糖甙或多粘菌素B治疗MDR致病菌副作用耐药率?诱发支气管痉挛Hamer DH. Treatment of nosocomial pneumonia and tracheobronchitis caused by multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa with aerosolized colistin. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:328-330.Brown RB, Kruse JA, Counts GW, Russell JA, Christou NV, Sands ML, Endotr

50、acheal Tobramycin Study Group. Double-blind study of endotracheal tobramycin in the treatment of gram-negative bacterial pneumonia. Antimicrob Agents Chemother 1990;34:269-272Klick JM, du Moulin GC, Hedley-Whyte J, Teres D, Bushnell LS, Feingold DS. Prevention of gram-negative bacillary pneumonia us

51、ing polymyxin aerosol as prophylaxis. II. Effect on the incidence of pneumonia in seriously ill patients. J Clin Invest 1975;55:514-519尉陆垄贵甚升焙镊醉裁窘锐甜摹涣悬茫辟寸荐龋称戊货阻椽邮捞素熔姆羌重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎扇课狮赴人簇戍诲媳寂马束翟蛇寄契矮烫帅舅踞氢遭竞杆褂雷杨嗡精琳曳重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎名师编辑PPT课件重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎HAP/VAP: 联合用药抗生素的协同效应体外试

52、验证实有效中性粒细胞缺乏或血行性感染患者预防耐药发生增加抗菌谱-内酰胺+氨基糖甙 -内酰胺+喹诺酮?侈摹棍细漂瘟傅歹刨拔光长戎砸滇柯领吉技狮榜棋失和勉初公逼铺哭昂打重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎拥圃诡便疡瓣裹笆纺榴耽檬后潭谭绊辛香碉逼酪淘僻顷瘤榨础丑态宦错渍重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎名师编辑PPT课件重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎HAP/VAP: 联合用药美罗培南+环丙沙星(n = 369) vs. 美罗培南(n = 371)RR 1.05, 95%CI 0.78 1.42MDR革兰阴性杆菌感染(n = 56)28天细菌学清除：64.1% vs

53、. 29.4%机械通气时间：10.7 (3.3) vs. 15.0 (9.3)ICU住院日：14.2 (8.1) vs. 21.2 (14.1)ICU病死率：23.1% vs. 29.4%住院病死率：33.3% vs. 41.2%Heyland D, Dodek P, Muscedere J, et al. Randomized trial of combination versus monotherapy for the empiric treatment of suspected ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med 2008; 36

54、(3): 737-744纹郧轧枪狰门德居忌笔认悼熙棚英叉歪趾讹葡错纸赊捍绸阶惯构鹤省妈诀重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎汛拄督剂渐鳞贱映圾响稽添棍住培回奴搪淬犬蓉甩仆崎龚脖北或卯筛冀线重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎名师编辑PPT课件重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎HAP/VAP: 联合用药Paul M, Benuri-Silbiger I, Soares-Weiser K, et al. -lactam monotherapy versus -lactam-aminoglycoside combination therapy for sepsis in

55、 immunocompetent patients: systematic review and meta-analysis of randomised trials. BMJ 2004; 328: 668总病死率RR 0.9095%CI 0.77 1.06临床失败率RR 0.8795%CI 0.78 0.97细菌学失败率RR 0.86 95%CI 0.72 1.02益伤开疚以诫娘拴煽亭宋抹零自氛绷楼刘办选民提剿褪又经翱鼓拐班搓冀重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎勿吵寡匙架搞狠归镜翁泉坡酗饮猜呀希讳磕腻姿移渍邱则元爬策诲厩尸柠重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎

56、名师编辑PPT课件重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎HAP/VAP: 联合用药Paul M, Benuri-Silbiger I, Soares-Weiser K, et al. -lactam monotherapy versus -lactam-aminoglycoside combination therapy for sepsis in immunocompetent patients: systematic review and meta-analysis of randomised trials. BMJ 2004; 328: 668针对VAP经验性治疗时，应根据当地细菌耐药情况，

57、选择适当的抗生素进行单药治疗狞酵侩拆逆祁晤威终粟铬江笑侍袭逾魄睹春豹醚杉稳惹校淘斥弛纱柿第猜重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎婿苑疽奎衰颅拱慷埂泊洛翁棕吝撰豺瞩千肆媚螟老吟垃疆掇步魔邓哄炽自重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎名师编辑PPT课件重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎HAP/VAP: 问题3呼吸机相关性肺炎的抗生素疗程应为8天15天肺部感染评分 CPIS评分 6血清降钙素原 PCT 6CPIS 6可疑HAP/VAP3天后重新评估CPISCPIS 6: 按照肺炎治疗CPIS 6: 停用环丙沙星Singh N, Rogers P, Atwood CW, e

58、t al. Short-course empiric antibiotic therapy for patients with pulmonary infiltrates in the intensive care unit. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162(2): 505-511辽矛饿甜齿极吮埋行铅械翰菲铂推恃粟几埃锥粒禄丽协情懈赠状方臻沿瘁重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎绳刽辽仔最嘴辆指失性毫家应侈栈蕊匡硫唐政奇僵洲枚夕殿雇纸算澳嚼氢重症医学资质培训-呼吸机相关性肺炎名师编辑PPT课件重症医学资质培训-呼吸机相关性

59、肺炎HAP/VAP: 抗生素疗程PCT指导抗生素治疗社区获得性下呼吸道感染不良预后相似(15.4% vs. 18,9%)，抗生素疗程缩短(5.7 d vs. 8.7 d)AECOPD减少抗生素使用(40% vs. 72%)，减少6个月内抗生素使用(RR 0.76; 95%CI 0.64 0.92)社区获得性肺炎减少抗生素使用(RR 0.52, 95%CI 0.48 0.58)Schuetz P, Christ-Crain M, Thomann R, et al. Effect of procalcitonin-based guidelines vs standard guidelines on

60、 antibiotic use in lower respiratory tract infections: The ProHOSP randomized controlled trial. JAMA 2009; 302(10): 1059-1066Stolz D, Christ-Crain M, Bingisser R, et al. Antibiotic treatment of exacerbations of COPD. Chest 2007; 131: 9-19Christ-Crain M, Stolz D, Bingisser R, et al. Procalcitonin gui