第十三章头痛课件

1、本章重点1. 临床诊断头痛时应注意什么2. 偏头痛的概念3. 有先兆偏头痛的临床表现&治疗4. 紧张性头痛的概念临床表现&治疗第一节 概述一、概念头痛：局限于头颅上半部疼痛 (眉弓耳轮上缘和枕外隆突连线以上)头痛的分类： 根据病因分为: 特发性头痛、 继发性头痛 国际头痛协会 (2003) 分类： 偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛、原发性三叉神经痛等14类 一、概念 头痛为最常见的临床症状之一，并不限于神经系统疾病。95%特发性头痛，包括：偏头痛、丛集性头痛、紧张性头痛。严重器质性疾病，如：蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿、脑肿瘤等，引起头痛仅1%左右，但如漏诊，后果非同小可，故临床首先要排除这些继发

2、性头痛。一、概念头痛发病机制复杂： 颅内痛敏结构受刺激压迫&牵张 头颈部肌肉持续收缩 颅内外动脉扩张收缩&移位 脑神经&颈神经受压损伤化学刺激等一、概念头部痛敏结构： 颅内痛敏结构：三叉神经(V)舌咽(IX)迷走神经(X) 静脉窦脑膜前动脉&中动脉颅底硬脑膜 颈内动脉近端部分及邻近Willis环分支 脑干中脑导水管周围灰质&丘脑感觉核等一、概念头部痛敏结构： 颅外痛敏结构：颅骨骨膜&帽状腱膜头皮&皮下组织 头颈部肌肉颅外动脉& C2, 3 眼耳牙齿鼻窦, 口咽部&鼻腔粘膜等二、头痛诊断思维模式排除全身性疾病引起的头痛。排除五官疾病引起的头痛。排除颅内器质性疾病引起的头痛。鉴别各种类型的特发性头

3、痛。三、头痛诊断的方法详细询问：情绪睡眠职业状况, 服药史中毒史家族史。搞清头痛的性状：发病急缓, 发作时间性质部位 频度严重程度持续时间缓解& 加重原因。了解有无先兆和伴发症状。对日常生活工作&社交的影响 仔细体检。必要时CT 、MRI 、CSF、EEG。第二节、偏头痛Migraine 是一种间断性反复发作，临床常见的特发性头痛。以一侧搏动性头痛为主的疾病，一次历时约2-7小时，可伴有视觉、感觉、运动、情绪紊乱及胃肠道等植物神经症状，常有家族史。一、病因和病机（一）、病因：未明。可能与下列因素有关：遗传： 约60%有遗传性家族史，亲属偏头痛风险是一般人群的36倍， 家族性偏头痛患者未发现一致

4、的遗传模式。 家族性偏瘫型偏头痛 -高度遗传外显率常染色体显性遗传，定位3个疾病基因位点:19p13, 1q21, 1q31。一、病因和病机内分泌及代谢： 女性易患, 常始于青春期， 月经期发作加频, 妊娠期&绝经后发作减少停止； 5-羟色胺(5-HT)去甲肾上腺素P物质花生四烯 酸等代谢异常影响偏头痛发生 。其他：某些食物禁食紧张情绪强光&药物可诱发。（二）、病机血管学说： 头痛发作前驱期：颅内动脉痉挛。 头痛发作期：颅外动脉扩张。 头痛后期：头颈部肌肉缺血、收缩。（二）、病机神经血管学说： 偏头痛可能继发于原发性脑干神经元功能紊乱， 刺激导水管周围灰质&中缝背核可产生偏头痛， 中缝背核是5

5、-HT受体高聚集区, 可能是偏头痛发生器 。（二）、病机神经递质学说： 许多抗偏头痛药是中枢性5-HT受体拮抗剂&激动剂， 急性发作期血小板中5-HT, 尿中5-HT， 利血平耗竭5-HT可诱发偏头痛，睡眠可减少 5-HT神经元点燃, 终止发作， 头痛时降钙素基因相关肽(CGRP)浓度, 服用5-HT 受体激动剂水平降低 。二、临床表现 女多于男，首次发病多在青年或成人早期，儿童发病已不少见。据偏头痛表现主要分有先兆（典型）偏头痛、无先兆（普通）型偏头痛和特殊型偏头痛三种。（一） 、有先兆的偏头痛(migraine with aura) 先兆期： 视觉先兆常见, 视野缺损暗点闪光, 逐渐增大向

6、周围扩散及视物变形&物体颜色改变。先兆持续数min数h, 复杂性偏头痛持续时间较长。 （一）、有先兆的偏头痛头痛期： 先兆症状同时或随后出现一侧颞部&眶后搏动性头痛, 全头痛单&双侧额部头痛和不常见的枕部头痛， 伴恶心呕吐畏光&畏声易激惹疲劳感等， 颞动脉突出, 活动头颈部头痛加重, 睡眠后减轻， 发作时间多为2h1d, 频率不定, 50%以上不超过1次/week。（一）、有先兆的偏头痛头痛后期： 头痛消退后常有疲劳倦怠无力&食欲差等, 12d即可好转 （二） 、无先兆的偏头痛(migraine without aura) 临床最常见类型, 约占偏头痛的80%无典型先兆, 常见双颞部&眶周疼痛

7、, 可为搏动性发作时常有头皮触痛, 呕吐偶可终止头痛（三） 、特殊型偏头痛1. 偏瘫型偏头痛(hemiplegic migraine):临床少见, 多在儿童期发病 偏瘫可为偏头痛先兆, 单独发生&伴偏侧麻木失语偏头痛消退后偏瘫持续10min数周不等分两型家族型(多呈常染色体显性遗传)散发型(表现典型、普通型与偏瘫型偏头痛交替发作) （三） 、特殊型偏头痛2.基底动脉型偏头痛(basilar artery migraine)： 儿童&青春期女性较多见 头重脚轻眩晕复视眼震耳鸣构音障碍双侧肢体麻木 &无力共济失调意识改变跌倒发作&黑矇等脑干&枕叶症状, 提示椎-基底动脉缺血 多见闪光暗点视物模糊黑

8、矇视野缺损等视觉先兆, 持续2030min, 后出现枕部搏动性头痛, 常伴恶心呕吐 （三） 、特殊型偏头痛3.复杂型偏头痛(complicated migraine): 指伴先兆延长的偏头痛 症状与有先兆的偏头痛相同 头痛发作过程中先兆仍持续存在, 延续1h1w 神经影像学检查排除颅内器质性病变 （三） 、特殊型偏头痛4.眼肌麻痹型偏头痛(ophthalmoplegia migraine): 较少见, 偏头痛发作时&发作后头痛消退之际, 头痛侧出现眼肌瘫痪, 动眼神经最常见, 可同时累及滑车 &外展神经, 持续数h数w 多有无先兆偏头痛病史 注意排除颅内动脉瘤&糖尿病性眼肌麻痹 （三） 、特殊

9、型偏头痛5.晚发型偏头痛(late-life migraine): 45岁后发病, 发作性头痛可伴反复发作的偏瘫麻木失语&构音障碍等 每次发作神经缺失症状基本相同, 持续1min至72h（三） 、特殊型偏头痛6.偏头痛等位症(migraine equivalents): 老年人&儿童可出现反复发作症状,如眩晕呕吐腹痛腹泻肢体&关节痛, 不伴头痛发作 。（四）、偏头痛持续状态(status migrainosus)偏头痛发作持续时间72h, 可有4h的缓解期 。三、诊断和鉴别诊断（一） 、诊断：根据偏头痛发作临床表现家族史&神经系统检查不典型者可用麦角胺&曲普坦类试验治疗脑部CTMRIMRA检查

10、正常排除颅内动脉瘤占位性病变&痛性眼肌麻痹等可确诊三、诊断和鉴别诊断（二） 、鉴别诊断：丛集性头痛：家族史罕见, 发病较偏头痛晚, 平均25岁, 男:女性45:1在丛集发作(数周至数月)期内一次接一次成串发作极剧烈单侧持续非搏动性头痛, 持续数min2h开始鼻旁烧灼感&眼球后压迫感, 伴同侧结膜充血 流泪流涕& Horner征等, 可伴头痛侧眼睑下垂 饮酒&血管扩张药可诱发几乎每日同一时间(常在晚上)发作, 从睡眠中痛醒 每年春秋季发作一两次, 发作间期数月或数年。吸氧(100%氧气810L/mim, 1015min) 舒马普坦(sumatriptan)二氢麦角胺(dihydroergotam

11、ine)可迅速缓解头痛泼尼松4060mg/d, , 1w, 多可在2d内消退, 第2w逐渐 减量停药发作期预防复发 美西麦角(methysergide)28mg口服, 1次/d 钙离子拮抗剂(异博定缓释型) 预防夜间发作 睡前用麦角胺直肠栓剂&二氢麦角胺皮下注射 （二）、鉴别诊断：痛性眼肌麻痹：（Tolosa-Hunt综合征） 海绵窦特发性炎症伴头痛&眼肌麻痹 发生于任何年龄, 壮年多见 头痛发作常表现球后&眶周顽固性胀痛刺痛&撕裂 痛, 伴恶心呕吐, 数d后出现痛侧动眼滑车&外展神经麻痹, 表现上睑下垂眼球运动障碍&光反射消失等 持续数d至数w缓解, 数月至数年后又可复发 皮质类固醇口服有效

12、 （二）、鉴别诊断：紧张型头痛 (Tension-type headache, TH)：临床最常见的慢性头痛, 约占头痛病人的40%几乎每日双枕部非搏动性头痛, 持续性钝痛 如带子紧束头部&头周缩箍感压迫感沉重感 不伴前驱症状-慢性每日头痛(daily chronic headache)可伴头昏失眠焦虑&抑郁头痛部位压痛点颈肩背部肌肉僵硬感本病许多治疗药物与偏头痛相同 急性发作期-对乙酰氨基酚阿司匹林非甾体抗炎药麦角胺&二氢麦角胺等 预防性治疗-阿米替林丙咪嗪&选择性5-羟色胺再 摄取抑制剂(如舍曲林氟西汀)有效 心得安对某些病例有用 失眠者可用苯二氮卓类如地西泮1020mg/d口服 （二）、鉴别诊断：其它血管性头痛： 如高血压&低血压未破裂颅内动脉瘤&动静脉畸形慢性硬膜下血肿均可有偏头痛样头痛, 部分病例有局限性神经体 征癫痫发作&认知功能障碍 脑CTMRIDSA可显示病变 四、防治（一） 、非药物治疗：停服某些药物：调整饮食：锻炼耐力：四、防治（二）药物治疗：