2020糖尿病药物治疗新进展糖尿病诊治课件

1、糖尿病诊治北京协和医院 向红丁 一切为了糖尿病病人糖尿病的诊断标准 静脉葡萄糖氧化酶法血糖 空腹血糖7.0mmol/L 餐后两小时血糖11.0mmol/L 随机血糖11.0mmol/L 糖化血红蛋白6.5糖尿病的分型1型糖尿病：9% 2型糖尿病：90% 其他特殊类型的糖尿病：1% 妊娠糖尿病种子：遗传因素土壤：环境因素树干：肥胖胰岛素抵抗花朵：高体重高胰岛素 高血糖、高血压、高血脂 高血黏、高尿酸血症 高尿白蛋白排泄率 高脂肪肝发生率果实：糖尿病、高血压病 冠心病、脑卒中、痛风 脂肪肝、某些癌症糖尿病是代谢综合征组成部分之一IDF代谢综合征新定义 腰围：男90公分，女80公分 TG高： 1.7

2、毫摩尔/升(150毫克/分升) HDL-C低：男1.03毫摩尔/升(40毫克/分升) 女1.29毫摩尔/升(50mg/dl) 高血压：130/85 毫米汞柱或已治高血压 高血糖：空腹血糖 5.6毫摩尔/升 (100毫克/分升)或已治2型糖尿病 中国糖尿病现状 病人剧增 危害巨大 可防可治28.340.543%16.232.7102%53.264.121% 10.418.780%2007 = 246 million2025 = 380 million全世界增加 55%24.544.581%20072025年糖尿病患病状况46.580.373%67.099.448%病人剧增 2010年糖尿病病人2

3、.85亿，花费3760亿美元 2035年糖尿病病人4.38亿，花费4900亿美元 我国糖尿病患病率约56%，病人总数约6000万 危害巨大 给患者造成生活上的不便 以及肉体和精神上的痛苦 并发症对健康和生命的威胁 甚至导致残废和早亡 巨大的资金和资源上的浪费急性并发症 糖尿病酮症酸中毒 高血糖高渗状态 糖尿病乳酸性酸中毒 10/78慢性并发症 大血管并发症：高血压、脑卒中、冠心病、糖尿病足 微血管并发症：眼底病、肾病 神经并发症：感觉神经、运动神经 自主神经中国糖尿病伴发疾病疾病比例高血压31.91/3脑卒中12.2冠心病15.9 糖尿病足 5.01/3眼病34.31/3肾病33.61/3神经

4、病变60.32/3总计72.33/4可防可治 一级防治：非糖尿病者不得糖尿病 二级防治：糖尿病病人不得并发症 三级防治：有并发症的糖尿病病人不残废或早亡三五防糖法 不得糖尿病：做到预防糖尿病的五个要点 不得并发症：驾好治疗糖尿病的五驾马车 不致残早亡：实现监测糖尿病的五项达标预防糖尿病的五个要点 对糖尿病无知： 多懂点儿 热量摄取过多： 少吃点儿 体力活动减少： 勤动点儿 心理应激增多： 放松点儿 在必要的时候： 药用点儿 治疗糖尿病的五驾马车 教育心理 饮食疗法 体育疗法 药物疗法 病情检测 治疗现代慢病的五驾马车教育运动药物监测饮食教育和心理疗法 教育： 增加糖尿病知识，减少无知的代价 心

5、理：正确对待糖尿病，“ 既来之，则安之 ”，“ 战略上藐视，战术上重视 ”饮食疗法 控制总热量：主食、副食、零食 合理营养成分：碳水化合物、脂肪、蛋白质 少量多餐：一天不少于三餐，一餐不多于二两 高纤维饮食：粗粮、蔬菜、水果、魔芋 清淡饮食 ：少油、少盐、低糖 不动烟酒：戒烟限酒运动疗法 持之以恒：每周5次以上，每次半小时以上 量力而行：避免强烈、竞争性运动，适宜心率 = 170 - 年龄 有氧运动：强度适中、时间较长、有节奏的全身运动20/78药物疗法 口服降糖药、 胰岛素、降压药、调脂药、降黏药、减肥药 对症治疗药物 中药：辅助降糖、降压、调脂、降黏减轻症状，预防糖尿病的相关病变糖尿病监测

6、 血糖：每月至少1次血糖谱（4或7次天） 糖化血红蛋白（HbA1c） ：每2月1次 尿常规：注意尿酮体、尿蛋白及血球 体重/血压：首诊必查，1次/3月，此次高下次再测 血脂/血黏 ：首诊必查，1次/每年，此次高下次再测 肝肾功、心电图、眼底：根据病情决定次数监测糖尿病的五项达标 体重达标：减肥对付臃肿的杀手 血糖达标：降糖对付甜蜜的杀手 血压达标：降压对付无声的杀手 血脂达标：调脂对付油腻的杀手 血黏达标：降黏对付黏稠的杀手 综合治疗，全面达标 生活模式改善 针对性使用各种药物 争取全面达标体重达标BMI中年 24（超重），老年 28（肥胖）体重不超过（身高100）为宜腰围男 2 尺7（90厘

7、米）女性 2尺4（80厘米）血糖达标毫摩尔/升(毫克/分升) 60岁 60岁空腹血糖 6.1(110) 7.0(126)餐后2小时血糖 7.8(140) 10.0 (180)糖化血红蛋白（） 6.5 7.0血压达标毫米汞柱 60岁 60岁血压130/80140/90血脂达标毫摩尔/升(毫克/分升)理想甘油三酯 1.5 (135)胆固醇 4.5 (180)低密度脂蛋白胆固醇1.1 (44)血液流变学指标达标 全血黏度及血浆黏度不高 血沉不快 纤维蛋白原不浓 红细胞压积、变形性、聚集指数正常适可而止，过犹不及 体重不宜过低，尤其是老年糖尿病病人 血糖不宜低于3.9毫摩尔/升( 70 毫克/分升)

8、血压不宜低于100/60毫米汞柱 血脂不宜过低，否则可造成内皮损害 血黏不宜过低，否则可加重出血30/78口服降糖药定义：口服能够降糖的药物种类：胰岛素促泌剂：磺脲类、格列奈类非胰岛素促泌剂：双胍类、葡萄糖苷酶抑制剂类、格列酮类其他类：肠促胰激素磺脲类R1 - 苯环 - SO2 - NH - CO - NH - R2 磺脲基母核决定了其降糖作用，R1及R2决定 其降糖作用的特点作用机制 刺激胰岛素释放，不刺激合成：使细胞内钙离子水平、cAMP水平及三磷酸肌醇水平升高 增强B细胞对刺激物的敏感性 增强外周组织对胰岛素的敏感性：增多靶细胞胰岛素受体，增强靶细胞对胰岛素的敏感性和对葡萄糖的摄取 磺脲

9、药适用对象 2型糖尿病，有胰岛素分泌者 血糖，尤其是空腹血糖较高者 体重较轻或正常者副作用 低血糖症：最常见也最危险 体重增加：未及时调整饮食和运动者 消化道反应：偶有，中毒性肝炎少见 皮肤过敏反应：不常见，较轻 血细胞减少：偶见 神经系统反应：头晕、视力模糊、共济失调等，也不常见 磺脲类药 名 商品名 mg/片 半衰期(h) 甲磺丁脲 D860、甲糖宁500 38 格列齐特 达美康 30、40 、80 1012 格列喹酮 糖适平30 13 格列吡嗪 美吡达、迪沙片5、2.5 24 格列苯脲 优降糖、格列赫素2.5 1016 格列美脲 伊瑞、亚莫利1 、2 34 磺脲类药 名 肾排率低血糖 代

10、谢物活性 作用特点甲磺丁脲 100 弱作用平和 价格便宜格列齐特 70 无作用时间较长格列喹酮 5 无作用平和 肾病可用格列吡嗪 90 无 作用较强 快速短效格列苯脲 50 中等作用最强 价格便宜格列美脲 60 无作用快而强服用方便格列奈类 苯甲酸衍生物，非磺脲类胰岛素刺激物 与磺脲药受体相同，但作用位点不同 作用机制及副作用同磺脲药，作用较快，刺激胰岛素快速分泌相，抑制肝糖输出 格列奈类适用对象 2型糖尿病，有胰岛素分泌但对磺脲药效果不佳者 血糖，尤其是餐后血糖较高者 体重较轻或正常者格列奈类 药名 商品名 mg/片 瑞格列奈 诺和龙、孚来迪 0.5、1、2 那格列奈 唐力 60、120 4

11、0/78双胍类R NH CNH NH CNH - NH2 R 如果是苯乙基，即为苯乙双胍 R 如果是二甲基，则为二甲双胍作用机制 抑制食欲及肠壁对葡萄糖的吸收，餐前服用为佳 加强外周组织摄取葡萄糖和无氧酵解，抑制组织呼吸，生乳酸 抑制肝和肾的糖异生作用 不刺激胰岛素的分泌，但能增强胰岛素与其受体的结合及作用，即一定的胰岛素增敏作用 双胍药适用对象 各型糖尿病，食欲较为旺盛者 体重较重者，空腹血糖较高者 年龄不太大，无乳酸增高之虞者副作用 乳酸性酸中毒：降糖灵剂量大，老年，或者有心、肺、肝、肾病变及缺氧者易发生 消化道反应：食欲下降、恶心、呕吐、腹泻等 肝、肾损害：肝、肾功不全者 双胍类药名 商

12、品名 mg/片 作用特点二甲双胍 美迪康、迪化糖锭、格华止 250、500、850 副作用小苯乙双胍 降糖灵 25 副作用较大葡萄糖苷酶抑制剂 结构类似于葡萄糖，与葡萄糖苷酶结合活性强于葡萄糖，竞争性抑制该酶活性 能阻止葡萄糖自多糖链或双糖的断裂，延缓糖类的吸收，主要降低餐后血糖 在肠内吸收很少 葡萄糖苷酶抑制剂适用对象 各型糖尿病 餐后血糖较高者 副作用 阿卡波糖服用初期有腹胀、排气多等消化道症状，坚持服用或减量可减轻 患者发生低血糖时需要纠正时，应使用葡萄糖 葡萄糖苷酶抑制剂药 名 商品名 mg/片 作用特点伏格列波糖 倍欣 0.2 副作用小阿卡波糖 拜唐苹、卡博平 50 餐前嚼服格列酮罗

13、格列酮吡格列酮 曲格列酮OCH3ONSNNOONSNOEtOCH3ONSOOHOH3CCH3CH3O50/78 作用机制 为PPAR激动剂。在多种水平降低机体胰岛素抵抗，增强胰岛素的敏感性 增强组织摄取和氧化葡萄糖，增加糖原和脂肪的合成，减少糖原分解和肝糖输出，降低血糖和血浆游离脂肪酸，减轻对B细胞的“糖毒性”和“脂毒性”作用 格列酮适用对象 各型糖尿病及糖尿病前期者 胰岛素抵抗较重者 经济条件较好者副作用 转氨酶升高3倍发生率：0.17% 低血糖发生率：0.5% 体重增加发生率：0.9% 水肿发生率：4.8% 心功能不全者禁用格列酮药 名 商 品 名 mg/片 罗格列酮 文迪雅 2 4 8

14、吡格列酮 艾汀、卡司平、瑞彤 15 30 45 肠促胰岛激素 肠胰升糖素样肽1 （GLP-1)葡萄糖依赖性促胰岛素分泌多肽（GIP)肠胰升糖素样肽-1的作用机制 葡萄糖依赖性增加胰岛素的合成和分泌 抑制胰升糖素过度分泌，减少肝糖生成 促进胰岛D细胞分泌生长抑素，后者抑制胰升糖素的分泌 刺激胰岛细胞增殖和分化，抑制凋亡增加胰岛细胞数量，延缓功能下降 抑制食欲及摄食,延缓胃内容物排空 GLP-1类药物的临床应用 GLP-1半衰期很短，且需要注射，解决办法： GLP-1受体激动剂或长效类似物：如礼来公司的安塞那肽（百泌达）和诺和诺德公司的利拉鲁肽，每日或每周注射一次 DPP-IV抑制剂：延缓GLP-

15、1降解，如默沙东公司的西格列汀（捷诺维），口服口服降糖药联合应用任何一类口服降糖药中的一种均可与另一类口服降糖药中的一种合用 同类口服降糖药不宜合用，两种胰岛素促泌剂也不宜共用 任何一类口服降糖药均可与胰岛素合用，包括胰岛素促泌剂降压药物类别药名钙离子拮抗剂络活喜、波依定、尼群地平血管紧张素酶抑制剂开博通、一平苏、雅施达血管紧张素受体抑制剂科素亚、海捷亚、代文阻滞剂博苏、阿尔马尔、倍他乐克利尿剂双氢克尿塞、降压0号其他阻滞剂、血管扩张剂调脂药物主要作用学名商品名降TG为主/TC为辅非诺贝特力平脂苯扎贝特必降脂，脂康平益多脂特调脂，洛尼特降TC为主/TG为辅氟伐他汀来适可普伐他汀普拉固，帕瓦停辛

16、伐他汀舒降之，塞瓦停血脂康(中药+洛伐他汀)60/78 胰岛素治疗目的 基本正常的代谢水平 无糖尿病症状和体征 防止或延缓糖尿病急、慢性并发症的发生与发展 良好的体力及精神状态，正常的生长、生活、工作与寿命适应症 1型糖尿病（包括晚发型成人自身免疫性糖尿病，LADA) 血糖较高的型糖尿病早期以及口服降糖药失效的2型糖尿病，尤其是消瘦者 有较重的糖尿病急性并发症者，慢行并发症急性发作或各科急症 有较重的糖尿病慢性并发症者 糖尿病妊娠或妊娠糖尿病 按速度分类分类品名 生产国分子结构纯度短效 普通 国产猪普通徐州中性 国产猪单峰 甘舒霖R国产人单组分诺和灵R 丹麦 人单组分优泌林R 美国 人单组分诺

17、和锐 丹麦 类似物单组分优泌乐 美国 类似物单组分中效 徐州中性 国产 猪单峰 甘舒霖N国产 人单组分诺和灵N 丹麦 人单组分优泌林N 美国 人单组分预混 甘舒霖30R国产 人单组分 诺和灵30(50)R丹麦 人单组分诺和锐30 丹麦 类似物单组分 优泌林70/30美国 人单组分长效PZI国产 猪普通 甘精 类似物单组分 地特 类似物单组分胰岛素类似物结构与天然胰岛素不同，性能高 短效：诺和锐（Aspart） 优泌乐（LYSPRO） 预混：诺和锐30（预混门冬胰岛素30） 30速效70中效门冬胰岛素预混 长效： 甘精胰岛素：来得时（Glargine ） 地特胰岛素：Detemir速效胰岛素类似

18、物 胰岛素制剂均为含锌的六聚体,吸收和代谢比单体慢，B链第28位脯氨酸是容易聚合的关键部位 采用基因技术将脯氨酸其他氨基酸，可使其表现出单体胰岛素的特性，与锌离子的亲和力较低, 吸收快,代谢快,作用时间短 诺和锐与优泌乐的区别ThrProLysThrThr AspLysThr 人胰岛素诺和锐ThrLysProThr优泌乐 B链 27 28 29 30 速效胰岛素类似物的优点 较低的餐后1小时和2小时血糖，获得更好的降低HbA1c 的效果 较少发生低血糖 更灵活的生活方式 在胰岛素泵中使用，较普通胰岛素对血糖的控制更有效长效胰岛素及其类似物 长效胰岛素类似物：通过分子内氨基酸的改变与置换，使其可溶性长效胰岛素，释放单体胰岛素稳定，而且可与血白蛋白结合，作用时间大大延长来得时（甘精胰岛素）GlyAsn-A-链15152025151015203010ArgArgB-链延长替换70/78地特（肉豆蔻酸胰岛素） ThrGluLysValPheAsnGluLeuGlnTyrLe