【基层-全科-课件-幻灯】多重慢病全周期管理模式的构建

1、多重慢病全周期管理模式的构建广州医科大学附属第三医院荔湾医院仁德为本精诚待民多重慢病全周期管理模式的构建 慢病的概况 多重慢病管理的意义 慢病管理的国内情况 多重慢病全周期管理模式的构建元素 已经开展的工作 未来规划和困难仁德为本精诚待民慢病的概况慢性非传染性疾病(“慢病”)主要是指以心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病等为代表的一组疾病,是我国和世界目前主要的致死原因1。因其发病率高、死亡率高、知晓率低、控制率低、疾病经济负担重,已成为重要的公共卫生问题。制定科学有效的策略,加强对慢病的防控是各国政府的共同目标2。1李再钦, 王俊基, 王化敏,等. 社区慢性病防治工作现存的问题与

2、对策J. 中国慢性病预防与控制, 2002, 10(5):221-223.2仲学锋, Edwin B.Fisher. 糖尿病自我管理影响因素及健康教育干预研究进展J. 健康教育与健康促进, 2010(2):133-138.仁德为本精诚待民我国人口老龄化问题严重65岁以上人口百分比9.77.56.25.54.91982年 1987年 1993年 2003年 2013年数据来源：中国统计年鉴2013仁德为本精诚待民慢病的死亡率非常高 2016年全球死因调查显示，全球七成死亡（4050万/5690万）是由慢性非传染性疾病（以下简称“慢病”）导致1 我国，2012年我国慢性病死亡占总死亡的86.6%（

3、1991年为73.8%，2000年80.9%）21NCD Countdown 2030 collaborators. NCD Countdown 2030: worldwide trends in non-communicable disease mortality and progress towards Sustainable Development Goal target 3.4. Lancet.2018. 392(10152): 1072-1088.2中国居民营养与慢性病状况报告(2015年)发布. 上海预防医学. 2016. 28(03): 141.仁德为本精诚待民中国的形势尤其严峻

4、中国和部分国家主要慢病死亡率（每十万人）比较仁德为本精诚待民慢病的严重并发症花费巨大2014年全国的住院费用按病种统计（医保数据）病种住院费用 年平均增长率（亿元）（%）133.7532.02急性心梗颅内出血脑梗死207.07470.3518.9024.96仁德为本精诚待民各种慢病的患病率剧增605040302010054.926.217.615.814.2 14.313.111.910.79.76.65.95.643.221.911.2 1.3恶性肿瘤糖尿病高血压1998年 2003年心脏病2008年脑血管1993年数据来源：中国卫生统计年鉴2013仁德为本精诚待民我国糖尿病患者人数已达1.

5、14亿10.9%男性：11.7%女性：10.2%既往已知糖尿病患病率：新诊断糖尿病患病率：6.9%4.0% 男性：3.9% 女性：4.1% 男性：7.7% 女性：6.1%发病年轻化：40岁以下患病率高达5.9% 横断面研究，全国抽样170287例 采用2010年美国糖尿病学会（ADA）诊断标准Wang L, Gao P, Zhang M, et al. JAMA, 2017.仁德为本精诚待民我国高血压患者人数已达3亿中国高血压患病率达27.2%（2014年）1，按此推算中国高血压患者达3亿，并且慢病患者有年轻化的趋势。未来10年，慢病仍将继续快速增长，且一半慢病负担将发生在65岁以下人群，慢病

6、防控形势将非常严峻。1 CSC 2016:中国高血压防治指南修订问题的解读. 实用心脑肺血管病杂志. 2016. 24(09): 24.仁德为本精诚待民慢病防控不能单纯依靠发展高精尖的治疗手段以糖尿病防治为例，在过去40多年来,医疗科学技术的发展带来我们对糖尿病的认识和诊疗上的巨大进步,血糖监测方面从只能在医院检测血糖,发展到持续葡萄糖监测、甚至无创血糖监测,治疗方面从只有磺脲类、双胍类和人胰岛素等种类很少的降糖药,到目前拥有二肽基肽酶IV(DPP-4)抑制剂、胰高糖素样肽-1(GLP-1)受体激动剂、钠-葡萄糖共转运蛋白2(SGLT2)抑制剂、多种胰岛素类似物等种类丰富、且不良反应较少的药物

7、,还有对于肥胖2型糖尿病患者的代谢手术治疗等。然而，中国的糖尿病患病率从1980年的0.67%飙升至2013年的10.4%，糖尿病从少见病变成一个流行病。中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南(2017年版). 中华糖尿病杂志. 2018. (1): 4-67.仁德为本精诚待民多重慢病全周期管理模式的构建 慢病的概况 多重慢病管理的意义 慢病管理的国内情况 多重慢病全周期管理模式的构建元素 已经开展的工作 未来规划和困难仁德为本精诚待民多重慢病的定义多重慢病又称多病共存或多重病，在国际上通指同时患有2种或以上慢性疾患，既包括糖尿病、高血压、高尿酸血症、冠心病等常见的躯体性疾病，也包括

8、抑郁、焦虑、痴呆等精神心理问题，多病种之间往往相互联系。仁德为本精诚待民慢病的共同特征1.一个患者可患多个慢病；2.不能“治愈”要长期诊治；3.需要生活方式的改变；4.有共同危害的靶器官。荔湾区科技项目：标准化多重慢病整合管理模式的建立及实证研究（项目编号：201704030）仁德为本精诚待民慢病管理的意义目前的医疗模式仍以器官系统分专科诊治为主，重治轻防，重药物、手术治疗轻生活方式健康教育等特点决定了如果不改变目前的医疗模式思维难以真正做好多重慢病患者的防治工作。荔湾区科技项目：标准化多重慢病整合管理模式的建立及实证研究（项目编号：201704030）仁德为本精诚待民慢病的诊疗模式的需要做出

9、改变医生 患者 治疗 模式被动接诊 无序看病分专科看病药物为主药物、监测、生活方式干预患者为中心的家庭医生管理主动管理按计划管理仁德为本精诚待民多重慢病管理模式的特点管理模式突出对全周期、多学科、跨机构医疗管理的特点，改变传统就医一次挂一次号、看一个疾病挂一次号、在一个医疗机构就诊挂一次号的诊疗习惯。仁德为本精诚待民多重慢病全周期管理模式的构建 慢病的概况 多重慢病管理的意义 慢病管理的国内情况 多重慢病全周期管理模式的构建元素 已经开展的工作 未来规划和困难仁德为本精诚待民慢病管理的国内情况 厦门“慢病先行、三师共管”模式 南京医院-社区-患者-志愿者一体化慢病管理新模式 国家卫计委信息中心

10、互联网+慢病管理的新模式 三明将乐县总医院健康管理模式仁德为本精诚待民慢病管理的“三明”模式给我们的启发2018年6月22日我们赴福建省三明市将乐县实地考察仁德为本精诚待民将乐县总体情况 总面积2200多平方公里（约广州市的30%） 人口19万（荔湾区户籍人口60多万） 大部分年轻人外出务工，医保的缴纳者/使用者比例是1.5:1，医保资金非常紧张 因此非常注重初级医疗保健和医保控费 统一按三明市医改模式，三医联动、药品采购两票制、医生年薪制仁德为本精诚待民将乐县医疗体系总体情况将乐县总医院城区社区卫生服务中心万安镇卫生院万全镇卫生院光明镇卫生院白莲镇卫生院.由总医院（原县人民医院和中医院合并）

11、统管11个卫生院和1个城区社区中心，包括人财物、医疗和公共卫生服务仁德为本精诚待民他们的慢病管理的观念和做法仁德为本精诚待民通过一体机作为终端采集患者体征数据上传公卫系统，同时可以完成诊疗处方，可以携带到患者家中。总医院与各镇卫生院间实现信息互通、检验互认，总医院医生参与家庭医生签约和慢病建档随访工作仁德为本精诚待民多重慢病全周期管理模式的构建 慢病的概况 多重慢病管理的意义 慢病管理的国内情况 多重慢病全周期管理模式的构建元素 已经开展的工作 未来规划和困难仁德为本精诚待民多重慢病全周期管理模式的提出 一个中心以患者为中心 三个维度时间维度：从筛查到死亡全时间周期管理疾病维度：多学科整合管理

12、机构维度：跨医疗机构联动管理仁德为本精诚待民多重慢病的管理对象 同时患有糖尿病、高血压、高尿酸血症的患者 原因患病率都很高，均超过10%，符合多重慢病条件的患者数较多均要长期复诊随访有共同的靶器官和慢性并发症分属三个不同学科仁德为本精诚待民多重慢病全周期管理模式的构建元素数据信息体系建立患者个人电子病历信息云数据库建立奖惩及绩效分配机制绩效体系1524制定慢病管理的流程和各机构人员的分工管理流程体系3质控体系建立质量控制及持续改进体系人员培训体系跨学科、跨医疗机构的人员培训仁德为本精诚待民多重慢病全周期管理模式的构建 慢病的概况 多重慢病管理的意义 慢病管理的国内情况 多重慢病全周期管理模式的

13、构建元素 已经开展的工作 未来规划和困难仁德为本精诚待民工作基础 我院内分泌科、风湿科已积累了10多年的患者教育及管理经验 荔湾区是老区，中老年人群较多，居住稳定，居民素质较高，社区卫生中心分布合理 与广医的公卫学院和中山大学公卫学院有很好的合作仁德为本精诚待民糖友俱乐部、灵动俱乐部、糖尿病日联谊活动成为我院患教工作的靓丽名片仁德为本精诚待民慢病管理中心在同行内颇有好评省糖尿病学会李延兵主委到我院指导仁德为本精诚待民已开展的工作 2016-11-14我院慢病管理中心的成立 2017年申报荔湾区科技项目：标准化多重慢病整合管理模式的建立及实证研究（项目编号：201704030，经费40万） 已建

14、立三家社区慢病工作室（站前、南源、东漖） 2018年举办两次大型学术活动，每周慢病沙龙培训（已进行31场，200多人次） 我院参加国家标准化代谢病管理中心项目 多重慢病管理流程的设计与初步探索仁德为本精诚待民仁德为本精诚待民2017年区科技立项40万元打造慢病管理的荔湾模式纳入我院今年重点工作计划。仁德为本精诚待民荔湾区第一个社区慢病工作室站前街社区2018年1月15日仁德为本精诚待民慢病培训沙龙仁德为本精诚待民管理流程的制定仁德为本精诚待民教育体系的制定教育模式门诊病人重点教育住院病人强化教育广覆盖网络教育教育形式一对一个体化教育小组教育专题讲座体验式教育经验交流与分享联谊活动糖友俱乐部仁德

15、为本精诚待民抗糖网教育对话卡知糖公众号内容丰富的糖尿病教育体系仁德为本精诚待民健康管理与慢病管理医共体 6月11日签约13家社区中心医共体医共体签约社区彩虹街社区卫生服务中心站前街社区卫生服务中心南源街社区卫生服务中心金花街社区卫生服务中心逢源街社区卫生服务中心龙津街社区卫生服务中心华林街社区卫生服务中心桥中街社区卫生服务中心中南街社区卫生服务中心石围塘街社区卫生服务中心东漖街社区卫生服务中心花地街社区卫生服务中心茶滘街社区卫生服务中心仁德为本精诚待民多重慢病全周期管理模式的构建 慢病的概况 多重慢病管理的意义 慢病管理的国内情况 多重慢病全周期管理模式的构建元素 已经开展的工作 未来规划和困难仁德为本精诚待民未来规划 七个“统一” 统一外观标识 统一患者电子信息档案 统一慢病管理和诊疗标准 统一人员培训体系 统一患者教育内容及形式 统一的科研设计及数据归集 统一质量控制与评价标准仁德为本精诚待民未来规划 两个“长效机制” 建立支付体系，探索签约服务包付费和医保按人头付费模式 建立绩效体系，保证参与慢病管理人员的积极性仁德为本精诚待民目 标基于三个维度，即时间维度（从筛查到死亡全时间周期管理）、疾病维度（多学科整合管理）、机构维度（跨医疗机构联动管理），拟在分级诊疗政策下，建立多医疗机构分工明确、高效联动的机制，对多重慢病患者进行从筛查到死亡的全周期管理模式，借助新信息