医学专题绪论与问诊

1、 绪 论 2021/7/20 星期二1 一、诊断学（diagnostics）概念 诊断学（diagnostics)是运用医学基本理论、基本知识和基本技能对疾病进行诊断的一门学科。即论述诊断疾病的基本理论、基本检查方法和临床思维方法的学科。 （三基学科） 2021/7/20 星期二2绪论 1、一基基本理论 是研究基本症状和体征的发生、发展的规律、机理以及建立诊断的思维程序，从而识别疾病的各种情况。2021/7/20 星期二3绪论 2、二基基本检查方法 包括询问病史、体格检查（视、触、叩、听诊）、实验室检查及器械检查（心电图、心电向量图、心功能、肺功能、X线、超声波、脑电图、同位素、CT、MRI、

2、内窥镜等）。 2021/7/20 星期二4绪论 3、三基临床正确思维: 运用科学的临床思维去识别疾病、判断和揭示疾病的本质，为保护机体的健康，预防和治疗疾病提出依据。 2021/7/20 星期二5诊断学是基础医学过渡到临床医学的桥梁课。 诊断的目的是为了治疾病，正确的诊断是合理、正确治疗的前提。2021/7/20 星期二6诊断学的历史（一）祖国医学：（公元前5世纪） 四诊：望问闻切 八纲：阴阳表里寒热虚实 脏腑辩证：营胃气血三焦2021/7/20 星期二7诊断学的历史（二）西方医学1、物理诊断Hippocrates(前460-前377)： 视、触、听法。1761年：奥地利Auenbrugger

3、 直接叩诊法18世纪：法国名医Corvi sart 推广叩诊法1828年：法国Piorry 创建间接叩诊法1887年：法国Laenec 创制木筒听诊器1888年：Bazzi-Bianchi 发明了双管听诊器视、触、叩、听四大诊法完善。2021/7/20 星期二81819年木质听诊器绪论2021/7/20 星期二9 17世纪显微镜绪论2021/7/20 星期二10诊断学的历史2、实验诊断 17世纪末：Leeuwenhoek 显微镜1724年 ：Fahrenheit 体温计1847年 ：Ludwig 血压计1854年 ：Welcher 血红蛋白19世纪以后： 细菌学、血清学检查20世纪： X线、心

4、电图1970年以后： CT1980年以后：MRI、彩超、同位素、 PET/CT。 2021/7/20 星期二11二、诊断学的主要内容1、病史采集（history taking）:方式：问诊(inquiry)目的：了解疾病发生、发展过程。配合体检，可提出初步诊断 （primary diagnosis）。2021/7/20 星期二12二、诊断学的主要内容2、症状和体征症状（symptom）：患者对机体生理功 能异常的自身体验和感觉。 咳嗽、腹泻、尿频、头昏、消瘦等。体征（sign）：患者体表或内部结构发 生可观察到的改变。 皮肤、巩膜黄染，肝脾肿大， 哮鸣音，心脏杂音等。 2021/7/20 星期

5、二13二、诊断学的主要内容3、体格检查（physical examination）： 医生用自己的感官或借助传统的辅助检查器械（听诊器、叩诊锤、体温计、血压计）对患者进行系统的观察和体检，揭示机体正常和异常征象的临床诊断方法。2021/7/20 星期二14二、诊断学的主要内容4、实验室检查 （laboratory examination）： 是通过物理、化学、生物等实验方法对患者的血液、体液、分泌物、排泄物、细胞取样和组织标本等进行检查，从而获得病原学、病理形态学或器官功能状态等资料。 近年来，自动化、微量化、快速化，高灵敏度、高精度仪器层出不穷，提高了临床诊疗水平。 2021/7/20 星期

6、二15二、诊断学的主要内容 5、辅助检查（assistant examination）：心电图、X线、B超、肺功能、核素、内镜、PET/CT等。极大提高临床诊断准确率。 2021/7/20 星期二16 现代医学-彩色X线显示结肠镜绪论2021/7/20 星期二17现代医学CT三维成像绪论2021/7/20 星期二18 现代医学-MRI绪论2021/7/20 星期二19三、临床诊断的种类与步骤（一） 疾病诊断的过程： 疾病诊断过程一般有三个环节： 1、调查研究，收集完整和确实的诊断资料 2、结合和分析资料，建立初步诊断 3、有需要时作其他有关检查，动态临床观察，最后验证和修正诊断2021/7/2

7、0 星期二20三、临床诊断的种类与步骤 临床诊断的种类： 1、病因诊断 2、病理解剖诊断 3、病理生理诊断2021/7/20 星期二21三、临床诊断的种类与步骤临床诊断的步骤问诊体格检查已有的实验室检查和辅助检查综合分析提出可能的临床诊断2021/7/20 星期二22问诊体格检查常规化验临床经验综合、分析、推理医学知识可能的初步 诊 断生化学影像学病理学生物学特殊检查治疗、观察最后诊断疾病诊断程序绪论2021/7/20 星期二23四、疾病诊断思维方法 初步诊断病史症状体征最后诊断初步诊断实验室检查辅助检查肺炎（初步诊断 ）受凉史+咳嗽、咳痰、发热 +湿罗音肺炎球菌性肺炎（最后诊断）肺炎（初步诊

8、断） +WBC、N +痰涂片或痰培养 +肺炎胸片 2021/7/20 星期二24五、学习要求、目标 1、做个好的医护人员：医德高尚（责任心、同情心、爱心、 耐心、事业心、奉献心）。 2、独立进行系统、有针对性的问诊，较熟练掌握主诉、症状、 体征、实验（辅助）检查间的内在联系和临床意义。 3、能以规范化手法进行系统、全面、重点地体检。 4、熟悉三大常规、肝、肾功能、心肌酶谱等常用实验室检查的 正常值及其临床意义；了解其检测方法。 5、熟悉正常、常见异常心电图及X线检查图像分析，了解其检 查方法。 6、独立完成病历、提出初步诊断。2021/7/20 星期二25六、学习、考核方法 1、大班讲授：基本

9、理论（概念、定义、生理、 病理、病理生理、症状、体征、实验检查及 辅助检查） 2、见习：问诊、检查方法、异常体征、实验 检查及辅助检查 3、预习、复习 4、考试：平时成绩：见习报告病历课终考试：理论和技能2021/7/20 星期二26 第二篇 问 诊 定义 医生通过对患者或知情人进行全面、系统询问而获得临床资料(疾病的历史和现状:发生、发展和变化的全过程）的过程，又称病史采集。2021/7/20 星期二27二 问诊的重要性问诊的重要性了解病情的主要方法之一，是临床医生必须掌握的基本功病史完整性、正确性 正确诊断、处理。通过问诊可详细了解疾病的发生、发展、病因、诊断、治疗经过及既往健康状况等全过

10、程，从中获取诊断依据可为诊断或进一步检查提供线索。临床诊治的第一步、医患沟通的第一步。2021/7/20 星期二28第二篇 问 诊问诊注意事项及时核对病人陈述中不确切或有疑问的情况。对已采集病史应随时予以验证和补充。重危病人作扼要询问和重点检查后，应立即抢救。其他医院转来的病情介绍和病理摘要仅作参考。问诊中涉及病人隐私，应依法为其保密。2021/7/20 星期二29第二篇 问 诊问诊内容1、一般项目：(General date)2、主诉（Chief complaints）3、现病史（Present illness）4、过去史（Past history）5、个人史（Personal histor

11、y）6、婚姻史（Marrital history）7、月经史（Menstrual history）8、生育史（Childbearing history）9、家族史（Family history）2021/7/20 星期二30第二篇 问 诊问诊内容- 一般项目一般项目 姓名、性别、年龄、民族、婚姻、职业、工作单位、现在住址、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。2021/7/20 星期二31第二篇 问 诊问诊内容-主诉主诉定义 病人感受最主要的疾苦或最明显的症状和体征,也就是本次就诊最主要的原因(包括1个或23个主要症状或体征)的发生及其经过的时间。 如:发热1天；腹痛、腹泻2天。2021

12、/7/20 星期二32第二篇 问 诊问诊内容-主诉主诉记录注意事项记录简明、若同时患几种主要疾病，主诉按其先后顺序书写，字数一般不超过22个。 发热1天；腹痛、腹泻2天。 反复咳嗽、气喘3年，加重1周。尽可能用患者自己的语言，不用诊断用语。 糖尿病1年；多饮多汗多尿1年。病人主要症状不突出，可从全面详细的现病史中明确其主诉，灵活表述，应与现病史一致， 与主要诊断合拍。特殊情况下主诉的记录方式 ：肺癌术后2月。2021/7/20 星期二33第二篇 问 诊问诊内容-现病史现病史 病史的主体部分，指本次患病的全过程，即发生、发展、演变和诊治结果，在询问时应围绕主诉进行。 1、起病情况 起病时的环境、

13、具体时间及发病急 缓。 2、患病时间 起病到就诊或入院的时间。 3、主要症状特点 主要症状出现的部位、性质、 程度、持续时间、缓解或加剧的因素等。 2021/7/20 星期二34 4、病因与诱因 病因：感染、中毒、外伤、过敏。 诱因：劳动或情绪、气候变化、环境改变、饮食 不当等。 5、病情发展与演变：主要症状的变化或新症状的出现。 6、伴随症状：鉴别意义的阴性症状。 7、诊治经过：已经实行过的诊疗措施及其结果。 8、一般情况：精神状态、食欲与食量改变、 睡眠以及与大小便的情况和体重改变。 2021/7/20 星期二35第二篇 问 诊问诊内容-现病史现病史注意：与主诉应紧密结合一致。病情演变描述

14、详细，层次清楚，前后呼应能反映疾病过程。记录阳性及重要阴性症状。伴随症状（鉴别资料）记录充分。力求客观真实，结构完整（症状的七项内容： 部位、性质、程度、发病时间、时间过程、加重/减轻因素、伴随症状）。2021/7/20 星期二36第二篇 问 诊问诊内容-既往史既往史 病人既往健康状况和曾经患过的疾病，重点应放在与现病史有密切关系的问题上，主要包括：一般健康情况。预防接种史及药物过敏史及其它过敏史，输血/代用品-丙肝、AIDS。外伤、手术史。急性传染病史。患过何种疾病。2021/7/20 星期二37第二篇 问诊内容-系统回顾1、呼吸系统 咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难。2、循环系统 胸痛、心

15、悸、胸闷、呼吸困难、水肿。3、消化系统 吞咽困难、食欲改变、反酸、嗳气、 恶心、呕吐、呕血、腹胀、腹痛、腹泻。4、泌尿系统 排尿困难、尿频、尿急、尿痛；尿量 多少、颜色、有无尿潴留及尿失禁。5、造血系统 乏力、头晕、眼花、耳鸣等。6、内分泌系统与代谢 怕热、多汗、乏力、 畏寒、视力障碍、食欲异常、烦渴、多尿、水 肿、肌肉震颤及痉挛。2021/7/20 星期二38第二篇 问 诊问诊内容-系统回顾7、神经系统 头痛、失眠、记忆力减退、意识障碍 感觉运动异常。8、运动系统 骨骼发育情况 肢体肌肉疼痛、痉挛、 萎缩等。9、头颅五官 视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻衄、 牙痛、牙龈出血、咽喉肿痛、声音嘶哑

16、。10、精神症状 幻觉、妄想、定向力障碍。2021/7/20 星期二39第二篇 问 诊问诊内容-系统回顾目的： 全面评价身体各系统目前和过去状况 核对与现病史有关的重要资料意义： 是规范病历不可缺少部分 了解病人某个系统是否发生过疾病 这些病症与本次主诉有无因果关系2021/7/20 星期二40第二篇 问 诊问诊内容-系统回顾注意：不应与现病史相混淆：若过去症状迁延至今，应放入现病史（溃疡病）；若过去疾病与目前有一定关系，但未迁延，应放入过去史（肺炎）。系统回顾齐全、正确，诊断不明，加“”或记其症状或体征。与现病史重复者，可写在现病史，重点放在与现疾病有密切关系的问题上。2021/7/20 星

17、期二41第二篇 问 诊问诊内容-个人、婚姻史个人史 1、社会经历 出生地、居住与旅居地区和居留时间。 2、职业及工作条件 劳动环境、工种与工业毒物、 化学药品、放射性物质的接触情况及时间。 3、习惯与嗜好 个人卫生习惯、烟酒嗜好及其数量 4、冶游史 不洁性交，是否患过淋病等。 5、吸毒史 婚姻史 未婚、已婚、或再婚，结婚年龄、配偶健康 状况、性生活情况等。 2021/7/20 星期二42第二篇 问 诊问诊内容-月经史 初潮年龄、月经周期和经期天数、经血的量和颜色、有无痛经与白带、末次月经日期、闭经日期、绝经年龄 行经期（天） 初潮年龄 末次月经时间 （或绝经年龄） 月经周期（天） 35天 15

18、 1999.2.10（或47岁） 2830天2021/7/20 星期二43第二篇 问 诊问诊内容-生育、家族史生育史 初孕年龄、妊娠与生育次数，人工或自然流产次数、计划生育状况等。家族史 父母与同胞兄弟、姐妹及其子女的健康情况。2021/7/20 星期二44第二篇 问 诊问诊方法与技巧礼节性交谈开始，态度诚恳、有耐心，缩短医患距离（套近乎）。宽松和谐的环境。由主诉开始，逐步深入，有目的、有层次、有顺序询问；不要责怪式的提问。避免暗示性提问和逼问。避免重复提问： 系统性、目的性、必要性。语言要通俗易懂，不要采用医学术语。2021/7/20 星期二45第二篇 问 诊特殊情况的问诊缄默与忧伤焦虑与抑郁多话与唠叨愤怒与敌意多种症状并存2021/7/20 星期二46第二篇 问 诊特殊情况的问诊文化程度低下或语言障碍老年人或儿童残疾患者重危、晚期患者精神疾病患者2021/7/20 星