医学知识题库-内分泌科糖尿病

1、糖尿病2Contents Page目录页05 临床治疗01 疾病概述02 发病机制04 诊断与鉴别诊断03 临床表现3Transition Page过渡页01 疾病概述定义流行病学分类4一、疾病概述糖尿病（diabetes mellitus, DM）是由遗传和环境因素共同引起一组以慢性高血糖为主要特征的临床综合征，胰岛素缺乏和胰岛素的作用障碍单独或共同引起糖类、脂肪、蛋白质、水和电解质等的代谢紊乱。1.1糖尿病的定义5一、疾病概述1.2糖尿病的流行病学：中国成人糖尿病逐年增加，形势严峻*城市患病率#：包括IFG、IGT、IFG+IGT总体患病率2010年的调查结果相当于：1.14亿成人糖尿病患

2、者和4.93亿糖尿病前期患者其中男性和女性患病率分别为12.1%和11.0%，既往已确定糖尿病患病率为3.5%，新诊断糖尿病患病率为8.1%1980年*#1986年1994年2002年20072008年2010年6一、疾病概述1.2糖尿病的流行病学:筛查标准不同是导致患病率不同的主要原因调查年份1980年1986年1994年2002年2007-2008年2010年诊断标准兰州标准WHO 1985标准WHO 1985标准WHO 1999标准WHO 1999标准ADA2010标准调查人数30万10万21万10万4.6万9.8658万年龄（岁）全人群2564万2564岁1820岁18岁调查方法尿糖+

3、馒头餐2hPG筛选高危人群馒头餐2hPG筛选高危人群馒头餐2hPG筛选高危人群FPG筛选高危人群OGTT一步法HbA1c、OGTT一步法兰州标准：FPG130mg/dl或/和2hPG200mg/dl或/和OGTT曲线上3点超过诊断标准；WHO 1985标准： FPG140mg/dl或/和2hPG200mg/dl；WHO 1999标准：FPG126mg/dl或/和2hPG200mg/dl；ADA标准：HbA1c6.5%或FPG126mg/dl或2hPG200mg/dl7一、疾病概述1.2糖尿病的流行病学：并发症流行病学并发症患病率对北京、上海、天津、重庆四地10家医院1991-2000年住院的3

4、469名2型糖尿病患者，依据入选患者的住院病历进行糖尿病慢性并发症及相关大血管疾病的统计分析，统计患病率8一、疾病概述1.2糖尿病的流行病学：糖尿病截肢患者并发症的流行病学2010年39家医院共有1684例截肢患者，因糖尿病足截肢者475例(28.2%)，占非创伤性截肢的39.5%在这475例患者中，男性占65.9%，平均年龄6612岁，平均糖尿病病程13094个月糖尿病截肢患者合并症发生比例9一、疾病概述1.2糖尿病的流行病学：糖尿病患者控制达标率Ji LN, et al. Am J Med. 2013 Oct;126(10):925.e11-22.血糖控制达标率不足45%血糖、血压、血脂三

5、项指标均控制达标的比例不足7%10一、疾病概述1.2糖尿病的流行病学近年流行病学的另外变化趋势为儿童和青少年2型糖尿病增加，成人2型糖尿病年轻化11一、疾病概述1.3糖尿病的分类美国糖尿病学会（AmericanDiabetesAssociation, ADA）2016 年糖尿病医学诊疗标准中糖尿病的分类：糖尿病的分类1、1型糖尿病（T1DM） 胰岛细胞被破坏，常导致胰岛素绝对缺乏2、2型糖尿病（T2DM）胰岛素抵抗伴随不同程度的胰岛素分泌不足3、妊娠糖尿病（GDM）妊娠中晚期诊断的糖尿病4、其他特殊类型糖尿病常见的有单基因糖尿病（新生儿糖尿病以及MODY）、胰腺外分泌疾病（囊性纤维化病）、药物

6、或化学物品引起的糖尿病（糖皮质激素、HIV/AIDS的治疗药物以及器官移植后等）我国2型糖尿病占90%以上，1型糖尿病比例小于5%12Transition Page过渡页02 发病机制1型糖尿病2型糖尿病13二、发病机制2.1 1型糖尿病13T1DM发病机制遗传因素环境因素自身免疫因素包括体液免疫（自身抗体）和细胞免疫两个方面，两者之间又有密切联系HLA-DQ和HLA-DR是1型糖尿病的致病等位基因主要为病毒感染、致糖尿病化学物质及饮食因素等，以病毒感染最为重要14二、发病机制2.2 2型糖尿病遗传因素环境因素2型糖尿病-细胞功能缺陷胰岛素抵抗IR胰岛素抵抗和细胞功能缺陷是2型糖尿病的核心发病

7、机制2型糖尿病的发病机制二、发病机制2.2 2型糖尿病肝脏骨骼肌脂肪细胞胰岛素胰岛素抵抗高胰岛素血症维持正常葡萄糖代谢糖尿病分泌增加代偿失代偿16Transition Page过渡页03 临床表现自然病程和临床阶段代谢紊乱表现糖尿病慢性并发症的表现常见伴发病17三、临床表现3.1 自然病程和临床阶段临床前期发病初期中后期胰岛细胞功能逐渐减退，无“三多一少”（多尿、多饮、多食和体重减轻）症状暴发性1型糖尿病起病急，除“三多一少”外，可类似急性胰腺炎的表现，以糖尿病酮症酸中毒为首发表现，幼儿和儿童以及成人急性发病者较重，成人较轻、较慢未合理治疗者病程1015年以上出现各种慢性并发症1型糖尿病18三

8、、临床表现3.1 自然病程和临床阶段2型糖尿病多发于40岁以上人群，常见于老年人，近年有发病年轻化倾向多数无症状有症状者常常血糖水平较高或者时间较长导致其他病变才被诊断除“三多一少”外，视力减退、肢端麻木、尿路感染、皮肤瘙痒、女性外阴瘙痒以及高血糖危象糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高渗性高血糖状态（HHS）均可为其首发症状19三、临床表现3.2 代谢紊乱表现无自觉症状“三多一少”高血糖危象严重高血糖患者无任何自觉症状，多见于肥胖或超重2型糖尿病严重者表现为典型的“三多一少”症状，多见1型糖尿病患者急性代谢紊乱常指DKA和HHS（二者统称高血糖危象），在严重时发生非急性代谢紊乱但空腹血糖16.6m

9、mol/L或最高血糖19.3mmol/L常称为严重高血糖，处理不当会发生高血糖危象20三、临床表现3.2 代谢紊乱表现：高血糖危象-糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高血糖高渗性综合征（HHS）的诊断标准指标DKAHHS轻度中度重度血糖(mmol/L)13.913.913.933.3动脉PH值7.257.307.007.257.007.30血清HCO3-(mmol/L)151810151018尿酮阳性阳性阳性微量血酮阳性阳性阳性微量血浆有效渗透压可变的可变的可变的320mmol/L阴离子间隙10121212精神状态清醒清醒/嗜睡木僵/昏迷木僵/昏迷21三、临床表现3.3 糖尿病慢性并发症表现微血管并

10、发症，常见为糖尿病视网膜病、糖尿病肾病其他：如糖尿病足、足部坏疽、白内障、青光眼等060102050403其他动脉粥样硬化感染糖尿病神经病变微血管病变糖尿病皮肤病变22三、临床表现3.4 常见伴发病 1型糖尿病还有伴发自身免疫性疾病；降糖药物引起的药源性低血糖较常见血脂紊乱高血压肥胖慢性骨关节病精神与心理障碍认知功能障碍脂肪肝高尿酸血症胆石症牙周疾病骨质疏松症与骨折肿瘤阻塞性睡眠呼吸暂停常见伴发病 23Transition Page过渡页04 诊断与鉴别诊断糖尿病的诊断标准1型糖尿病与2型糖尿病的鉴别24糖代谢分类静脉血浆葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖负荷后2小时血糖（2hPPG）

11、正常血糖（NGR）6.17.8空腹血糖受损（IFG）6.17.07.8糖耐量减低（IGT）7.07.8132.6ummol/L；女性123.8umol/L或 eGFR45ml/min禁忌症使用碘化造影剂造影检查时暂停使用40五、临床治疗5.3 药物治疗 ： 磺脲类药物作用机制属于胰岛素促泌剂，刺激胰岛细胞分泌胰岛素降糖效力HbA1c下降1.0%-1.5%低血糖风险使用不当可导致低血糖其他作用降低与糖尿病微血管病变和大血管病变发生的风险不良反应体重增加41五、临床治疗5.3 药物治疗 ： 磺脲类药物化学名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)格列本脲2.52.515.0格列吡嗪52.530.0格列

12、吡嗪控释片55.020.0格列齐特8080320格列齐特缓释片3030120格列喹酮3030180格列美脲1，21.08.0消渴丸（含格列本脲）0.25mg格列本脲/粒530粒(含1.257.5mg格列本脲)常用药物剂型剂量42五、临床治疗5.3 药物治疗 ： -葡萄糖苷酶抑制剂（AGI）作用机制抑制和延缓-糖苷酶将多糖(如淀粉、寡糖等)分解为单糖(主要为葡萄糖)，降低餐后血糖降糖效力HbA1c下降0.5%低血糖风险单独服用通常不会发生低血糖，并可减少餐前反应性低血糖的风险其他作用降低体重不良反应胃肠道反应合用-糖苷酶抑制剂的患者如果出现低血糖，治疗时需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物

13、纠正低血糖的效果差43五、临床治疗5.3 药物治疗 ：-葡萄糖苷酶抑制剂（AGI）化学名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)阿卡波糖50100300伏格列波糖0.20.20.9米格列醇50 100300 常用药物剂型剂量44五、临床治疗5.3 药物治疗： 噻唑烷二酮类（TZDs）作用机制胰岛素增敏剂，可增强胰岛素在外周组织的敏感性，减轻胰岛素抵抗，其疗效持久降糖效力HbA1c下降1.0%-1.5%低血糖风险单独使用不导致低血糖不良反应体重增加和水肿；骨折和心力衰竭风险增加禁忌证心力衰竭（NYHA心功能分级级以上）、活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.5倍以及严重骨质疏松和骨折病史者45五、临

14、床治疗5.3 药物治疗 ：噻唑烷二酮类（TZDs）常用药物剂型剂量化学名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)罗格列酮448二甲双胍+罗格列酮500/2500/22000/8吡格列酮15154546五、临床治疗5.3 药物治疗：非磺脲类促胰岛素分泌剂作用机制刺激胰岛素的早时相分泌降糖效力HbA1c下降0.5%-1.5%低血糖风险较磺脲类药物轻不良反应体重增加、胃肠道反应、过敏需在餐前即刻服用，可单独使用或与其他降糖药物联用（磺脲类除外）可以在肾功能不全的患者中使用格列奈类是国内常用的非磺脲类促泌剂，格列奈类药物特征如下47五、临床治疗5.3 药物治疗：非磺脲类促胰岛素分泌剂化学名每片剂量(mg)

15、剂量范围(mg/d)瑞格列奈0.5、1、2116那格列奈120120360米格列奈钙片103060常用药物剂型剂量48五、临床治疗5.3 药物治疗 ：二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂作用机制DPP-4抑制剂通过竞争性结合DPP-4活化部位，降低酶的催化活性，从而增加体内GLP-1和GIP的量达到促进胰岛素分泌的作用降糖效力0.4-0.9%低血糖风险单独使用不增加低血糖风险其他作用对体重的作用为中性或增加沙格列汀、阿格列汀不增加心血管病变、胰腺炎及胰腺癌发生的风险49五、临床治疗5.3 药物治疗： 二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂化学名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)西格列汀100100

16、沙格列汀5 5维格列汀50100利格列汀55阿格列汀2525常用药物剂型剂量DPP-4 抑制剂兼顾疗效与安全性，在糖尿病指南中的地位逐渐提升肾功能不全的患者使用利格列汀不需要调整剂量，使用其他DPP-4抑制剂需按照说明书减少剂量50五、临床治疗5.3 药物治疗 ：其他口服降糖药1钠-葡萄糖协同转运子-2（SGLT-2）抑制剂2固定剂量复合制剂（FDC）常用二甲双胍与其他口服降糖药组合：例如二甲双胍与SU、TZD、DPP-4抑制剂及阿卡波糖3中药与西药的配合使用 SGLT2是一种低葡萄糖亲和力的转运系统，特异性表达于肾脏，其在近曲小管的肾糖重吸收过程中发挥了至关重要的作用。选择性抑制SGLT2是

17、一种新的糖尿病治疗策略，即通过阻断近曲小管对葡萄糖的重吸收来增加尿糖排出，从而治疗2 型糖尿病。 目前未在国内上市。51五、临床治疗5.3 药物治疗 ：GLP-1受体激动剂与类似物作用机制激动GLP-1受体，以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌，并能延缓胃排空，通过中枢性的食欲抑制来减少进食量降糖效力艾塞那肽HbA1c下降0.8%，利拉鲁肽降低血糖的作用与格列美脲相似低血糖风险单独使用不明显增加低血糖风险不良反应常见胃肠道不良反应（如恶心、呕吐等），主要见于初始治疗时，副作用可随治疗时间延长逐渐减轻其他作用显著降低体重和改善甘油三酯、降压52五、临床治疗5.3 药物治疗 ：

18、 GLP-1受体激动剂与类似物常用药物剂型剂量化学名每支剂量(mg)剂量范围艾塞那肽5g剂量刻度注射笔，0.3/1.2 ml10g剂量刻度注射笔，0.6/2.4 ml1020 g/d利拉鲁肽18 /3ml0.61.8 mg/d目前国内上市的GLP-受体激动剂为艾塞那肽和利拉鲁肽，均需皮下注射5353五、临床治疗5.3 药物治疗 ：胰岛素胰岛素常规治疗路径短期胰岛素强化治疗方案基础+餐时胰岛素每日1-3次注射预混胰岛素类似物每日3次注射持续皮下胰岛素输注(CSII)或或较大剂量多种口服药联合治疗后仍HbA1c7.0%胰岛素起始治疗方案基础胰岛素睡前注射（中效人胰岛素/长效胰岛素类似物）或预混胰岛

19、素每日12次注射（预混人胰岛素/预混胰岛素类似物）54五、临床治疗5.3 药物治疗 ：胰岛素短期胰岛素强化治疗方案基础+餐时胰岛素每日1-3次注射预混胰岛素每日2-3次注射持续皮下胰岛素输注(CSII)或或新诊断2型糖尿病患者HbA1c9%或FPG11.1mmol/L新诊断2型糖尿病患者短期(2周至3个月)强化胰岛素治疗路径55五、临床治疗5.3 药物治疗： 胰岛素胰岛素制剂起效时间峰值时间作用持续时间速效胰岛素类似物（门冬胰岛素）1015min12h46h速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）1015min11.5h45h短效胰岛素（RI）1560min24h58 h中效胰岛素（NPH）2.53h5

20、7h1316 h长效胰岛素（PZI）34h810h长达20 h长效胰岛素类似物（甘精胰岛素）23h无峰长达30 h长效胰岛素类似物（地特胰岛素）23h无峰长达24 h预混胰岛素（HI30R，HI70/30）0.5h212h1424 h预混胰岛素（50R）0.5h23h1024 h预混胰岛素类似物（预混门冬胰岛素30）1020min14h1424 h预混胰岛素类似物（预混赖脯胰岛素25）15min1.53h1624 h常用胰岛素及其作用特点56五、临床治疗5.4 国际前沿：ADA2017年指南2017美国糖尿病学会(American Diabetes Association, ADA)制定的糖尿病医学诊疗标准(Standards of Medical Care in Diabetes)于2016年12月18日正式颁布一年一度更新的ADA指南在国际上具有广泛的影响力，该指南是针对美国人群制定了，对中国人群临床实践具有一定的参考性，但是不宜照搬到我国57五、临床治疗5.4 国际前沿：ADA2017年指南-2型糖尿病总体治疗路径药物治疗主要内容：（1）如果没有禁忌证且能够耐受，二甲双胍是 2 型糖尿病起始治疗的首选药物。A （2）长期使用二甲双胍或许与生化维生素 B12 缺乏有关。在用二甲双胍治疗的糖尿病患者，尤其是那些伴有贫血或周围神经病变的患者，应该考虑定期监测维