慢性肾脏病的营养治疗-培训用

1、慢性肾脏病与营养(yngyng)治疗北京协和医院 陈伟1共一百零八页肾脏是第二颗心脏(xnzng) 垃圾车 废品回收站2共一百零八页肾脏(shnzng)的结构外形: 两个、蚕豆状、拳头大小位置：腹膜后脊柱两侧结构：肾皮质肾髓质肾盂(shny)输尿管肾动脉肾静脉3共一百零八页肾脏的微细(wix)结构集合(jh)管肾小球肾小管入球小动脉出球小动脉肾脏过滤生成尿液的基本单位，200万潜力巨大，但受损后很难再生4共一百零八页肾脏(shnzng)能为我们做什么?排出药物(yow)排出代谢废物调控血压平衡水分及电解质分泌激素灭活胰岛素调控血液pH合成红细胞生成素合成肾素,维生素D35共一百零八页慢性(mn

2、 xng)肾功能衰竭肾脏的生理功能丧失 无法清除废物(蛋白质) 无法调节体内的水和盐分 无法产生和分解某些激素(j s)由于肾脏的代偿能力，体内出现毒素蓄积时，肾功能已丢失50%以上如果肾单位(肾小球)破坏，则肾功能一般不再能恢复；进行性恶化，不可逆转6共一百零八页慢性(mn xng)肾功能衰竭1970年的患病率1998年的患病率300500/106 1100-1300/106 在人类死亡(swng)原因中的位置：第59位7共一百零八页慢性(mn xng)肾脏病的病因肾炎(shn yn)糖尿病肾病高血压肾病其它8共一百零八页消化系统: 厌食，恶心，呕吐，出血和溃疡血液系统：贫血，血小板和凝血机

3、制异常心血管系统：心肌损害，高血压+水潴留心衰神经系统：乏力，注意力不集中，精神症状皮肤：骚痒，牛奶咖啡色样皮肤骨骼系统：继发性甲旁亢，肾性骨病其它(qt):水、电解质、代谢紊乱，酸、碱失衡慢性肾脏病临床(ln chun)症状9共一百零八页营养代谢(dixi)紊乱蛋白质代谢紊乱： 蛋白质营养不良，必需(bx)氨基酸（EAA）少， 非必需氨基酸（NEAA）多糖代谢紊乱：胰岛素抵抗，糖耐量降低高脂血症： 以甘油三脂升高为主10共一百零八页慢性(mn xng)肾脏病的分期I 期(肾功能不全代偿(di chn)期)分期肾功能丢失8.0 毫克/分升表现慢性肾脏病的分期14共一百零八页治疗(zhlio)措

4、施加速肾衰进展的因素(yn s)疾病的分期与治疗营养治疗必要性营养不良的危害营养治疗的目的15共一百零八页高蛋白饮食：1.2克/公斤体重/天营养不良：尿毒症毒素：如甲状旁腺素持续蛋白尿代谢性酸中毒(血液或体内酸性(sun xn)增高)血酯高有哪些因素可加速(ji s)肾衰进展危险因素！16共一百零八页慢性(mn xng)肾衰患者受损的肾功能肾脏无法排泄(pixi)出所有源于蛋白质的毒素毒素在体内蓄积导致自体中毒(尿毒症/代谢性酸中毒)限制蛋白高蛋白加速肾脏损害17共一百零八页慢性(mn xng)肾脏病的治疗III期II期替代(tdi)治疗： 血液透析(人工肾) 腹膜透析 肾移植IV期(尿毒症期

5、)保守治疗： 营养治疗 调节水,盐代谢 降压和其它对症治疗I期治疗分期18共一百零八页营养(yngyng)治疗的必要性 改善营养不良状况 延缓肾脏病进展 减轻(jinqng)尿毒症症状 提高生存率营养治疗19共一百零八页慢性(mn xng)肾脏病营养不良发生率慢性(mn xng)肾功能不全代偿期 无统计数据慢性肾功能不全失代偿期 1040%腹膜透析患者 1856%: 重度8%；轻、中度32.6%血液透析患者 轻度45%；中度21%；重度10%20共一百零八页 营养不良的危害(wihi)增加住院率，延长(ynchng)住院日临床预后差，心衰、心梗等并发症严重而多发肾功能恶化进展加速，生存期缩短。

6、血清白蛋白每降低1g死亡相对危险性增加0.4伴随营养不良的患者进入透析后，死亡率比营养状况良好的患者会明显增高21共一百零八页营养不良对残余(cny)肾功能影响营养不良可使肾脏GFR下降和肾血流量下降晚期营养不良可出现低蛋白血症，进而出现血容量及心输出量下降肾功能下降或透析不充分(chngfn)又可加重营养不良营养不良GFR下降透析不充分RBF下降残余肾功能下降22共一百零八页营养治疗(zhlio)的作用机理提供优质蛋白(少而精),减少肾单位负担减轻蛋白尿。改善钙磷代谢,纠正继发性甲旁亢 减少酸性代谢产物,缓解酸血症提供酮酸,促成(cchng)氨基酸再合成,减轻氮质血症23共一百零八页透析前低

7、蛋白饮食(ynsh)的益处酸中毒缓解(hun ji)减少酸性物质产生肾衰进展速度减慢减轻肾脏工作负担骨病等并发症得到防治减少磷的摄入尿毒症症状减轻减少蛋白质代谢废物益处作用24共一百零八页营养(yngyng)治疗中的误区过分(gufn)限制蛋白质，带来营养不良滥用静脉氨基酸，带来严重副作用对热卡的摄入重视不够25共一百零八页慢性肾脏病的药物(yow)治疗限制蛋白饮食，补充：酮酸、必需氨基酸控制血压：ACEI、AIIB、钙离子拮抗剂等免疫调节：干扰素、白细胞介素-2纠正(jizhng)肾性贫血：EPO其他对症药物：避免肾毒性药物：消炎痛、庆大霉素、磺胺类、阿司匹林、各种血管造影剂、利福平及中药木

8、通等26共一百零八页营养治疗(zhlio)的药物酮 酸必需(bx)氨基酸27共一百零八页蛋白质代谢(dixi)途径（1）食物(shw)蛋白机体蛋白未利用的氨基酸28共一百零八页蛋白质代谢(dixi)途径（2）未利用(lyng)的氨基酸碳的骨架被氧化(燃烧)氮以尿素的形式排除29共一百零八页低蛋白饮食(ynsh) + 必需氨基酸食物(shw)蛋白 + EAA机体蛋白未使用的氨基酸30共一百零八页低蛋白饮食(ynsh) + 酮酸食物(shw)蛋白 + 酮酸未使用的酮酸机体蛋白31共一百零八页开同的成分(chng fn)开同的组成Aimmermann配方，专门为肾衰患者设计(shj)的独特配方 酮

9、酸 必 需 氨 基 酸-酮异亮氨酸 67 mg L-赖氨酸 75 mg -酮亮氨酸 101 mg L-苏氨酸 53 mg -酮苯丙氨酸 68 mg L-色氨酸 23 mg -酮缬氨酸 86 mg L-组氨酸 38 mg -羟蛋氨酸 59 mg L-酪氨酸 30 mg钙盐 50 mg 总氮量 36 mg32共一百零八页开同的作用(zuyng)酮酸结合(jih)氨基(体内废物)合成必需氨基酸(人体必需营养)酮酸氨基(含氮废物)转氨酶氨基酸(营养)33共一百零八页开同复方(ffng)-酮酸与必需氨基酸的区别改变肾脏血流动力学，引起(ynq)高滤过，损害残存肾单位不改变肾脏血流动力学，不引起高滤过效果

10、显著弱于开同配合低蛋白饮食，显著延缓肾衰进展，推迟透析无高效补钙，防治肾性骨病无结合血中含氮废物合成营养成分, 减轻尿毒症病人症状含氮量高，肾脏的负担重酮酸含氮量低, 肾脏的负担轻肾病氨基酸开同 34共一百零八页MDRD研究(ynji)研究(ynji)背景：研究结果：美国国立卫生院主持，历时六年，观察840例慢性肾衰病人，采取三种饮食方案在肾衰较重的病人，蛋白质的摄入量每公斤体重每天减少0.2克，肾功能下降速度减慢29%，且营养状况保持良好。同样吃低蛋白饮食的病人，补充酮酸（开同）的比补充必需氨基酸的肾衰进展明显变慢35共一百零八页 Clin. Nephrol, 1998; 50, 273MD

11、RD研究(ynji)再分析结果36共一百零八页综合(zngh)分析研究研究(ynji)背景：研究结果：Pedrini医生等综合分析了欧美5个不同的研究共1413例病人应用低蛋白饮食治疗的病人发展到透析或死亡的危险减少了33%。糖尿病肾病的病人透析或死亡的风险减少了44%37共一百零八页限蛋白饮食肾病(shn bn)进展的作用危险性研究(ynji)Ihle et al.Rosman et al. Locatelli et al. Williams et al. Klahr et al.总计时间19891989199119911994病例数64248456605851413支持 LPD 支持普通饮

12、食0.1 0.2 0.5 2 5 1038共一百零八页检查(jinch)须知衡量(hng ling)肾功能的指标营养状态的评估39共一百零八页衡量(hng ling)肾功能的指标GFRCCrCrBUN40共一百零八页营养(yngyng)状态的评估人体测量(cling)生化指标其他： 膳食调查 机体组成测定 免疫功能的测定41共一百零八页理想体重：身高(shn o)-105cm体重指数：体重(kg)身高(m2) 28 （肥胖）人体(rnt)测量体重指数42共一百零八页人体测量(cling)肱三头肌皮褶厚度方法(fngf):正常值:判定: 在肩峰与尺骨鹰嘴中点上约 2厘米处,以左手拇食指将皮肤连同

13、皮下组织捏起,再测量拇指下皮褶厚度。女性15.3 mm 男性8.3 mm营养正常 90%以上 轻度消耗 80-90%中度消耗 60-80%重度消耗 60%以下 肥胖 超过正常值20%以上43共一百零八页人体测量(cling)上臂肌围意义(yy)正常值评价标准较好地反映血中蛋白质水平变化，当血清白蛋白低于28g/L时，87%患者的上臂肌围将缩小，故可用做患者营养状态好转或恶化的指标。男性 25.3cm; 女性 23.2cm营养正常 标准值90%轻度消耗 80-90%中度消耗 60-80%重度消耗 60%以下MAMC（cm）= MAC-3.14TSF44共一百零八页人体(rnt)测量体重丢失率体重

14、(tzhng)丢失率=(原体重(tzhng)-现体重(tzhng)/原体重(tzhng)100%评价标准(无水肿状态下):体重丢失1周内2%1月内5%3月内7.5%6月内10%意义 均存在蛋白质-热能营养不良45共一百零八页人体(rnt)测量人体测量的特点优点(yudin)缺点方法简易、安全、无创伤性检测值经标准化后准确性高可用于鉴别轻、中重度营养不良可作为筛查营养不良的高危人群灵敏度低，不易早期发现营养不良不能明确营养素的缺乏种类个体差异较大46共一百零八页最常用的指标，是营养状况的关键参数(cnsh)；与患者的死亡率及营养状态密切相关半衰期18-20天,主要在肠道及血管内皮代谢欠敏感、影响

15、因素多： 人体(rnt)测量白蛋白(Albumin)47共一百零八页前白蛋白生化(shn hu)指标 转铁蛋白48共一百零八页 血生化检测(jin c)指标的特点优点(yudin)缺点白蛋白的测定与其他营养指标相关性均较好前白蛋白与运铁蛋白为较敏感指标，可发现早期营养不良或预示营养不良检测数值准确性高需抽血检测受影响因素较多不能全面反映患者营养状况49共一百零八页 饮食(ynsh)指南慢 性 肾 脏 病50共一百零八页非透析病人(bngrn)营养治疗原则低蛋白饮食：0.30.8克/公斤体重/天(体重60公斤)2050克/天 (0.41两)蛋白摄入足够的热量：30 35大卡/公斤体重/天(体重6

16、0公斤)18002100千卡(qink)/天碳水化合物：67%脂肪：30%蛋白质：3%51共一百零八页低磷饮食：5-7毫克(ho k)/公斤体重/(体重60公斤)300-420毫克/天控制水，盐分(钾，钠)的摄入液体：尿量+500毫升钠：18002300毫克/天钾：12001600毫克/天非透析病人(bngrn)营养治疗原则52共一百零八页非透析病人营养治疗(zhlio)原则补充(bchng)营养成分：复方-酮酸(开同) 钙维生素D铁12片/天0.51.0克/天1000国际单位/天1015毫克/天53共一百零八页膳食(shnsh)的选择及制备蛋白质功用：代谢(dixi)：种类：来源：机体结构和

17、功能的重要物质，维持生长和补充新陈代谢的消耗 摄取 吸收 合成-分解 排泄（食物） （肠道） （肝脏） （肾脏）20种氨基酸必需氨基酸（EAA）非必需氨基酸动物蛋白（含有较多EAA，高生物效价）植物蛋白54共一百零八页膳食的选择(xunz)及制备蛋白质低蛋白饮食应在限制总蛋白的基础(jch)上尽量提高优质蛋白质的比例（占50-70%），而限制主食中植物蛋白质的入量。55共一百零八页膳食(shnsh)的选择及制备蛋白质可采用麦淀粉代替部分普通(ptng)面粉、大米优质蛋白质食品：鸡蛋、牛奶、瘦肉类（豆制品、硬果类也含有植物蛋白，但其含必需氨基酸也较多，也属于优质蛋白质）。含热能高而含蛋白质相对低

18、的食品：土豆、白薯、山药、芋头、藕、荸荠、南瓜、粉丝、藕粉、菱角粉等进食量减少时，可适当增加一些食糖或植物油以增加热能，满足身体基本需要56共一百零八页GFR 20-50ml/分 建议低蛋白饮食(ynsh)0.5-0.6克/kg/日应摄入高生物效价蛋白添加-酮酸（开同）GFR 30-35Kcal/Kg/d（4）膳食中无机盐的供给要随病情的变化而及时调整 （钾、钠、镁、铁、钙、磷），维生素供给充足（5）水分：根据(gnj)尿量多少决定（6）补充-酮酸类似物，每5Kg体重1片72共一百零八页执行(zhxng)LPD方案的步骤男性，56岁，身高170厘米，体重(tzhng)55公斤，职业，会计。诊断

19、为慢性肾脏病IV期，血肌酐2.6-4.5mg/dl，尿素氮35-50mg/dl，按计划进行LPD营养治疗170105=65（公斤） 实际体重55公斤，低于标准体重的18，接近消瘦该患者每日应摄入蛋白质的标准为650.639g其中优质蛋白质应占6070，约为2328g，其余由植物蛋白提供73共一百零八页计算(j sun)每日所需总热量根据(gnj)该患者体态和活动强度:每日应摄入热能标准为35千卡/公斤体重*/日。则全天所需总热量：6535 2275千卡*：这里所指的公斤体重为上述计算后得出的标准体重，而不是自己的实际体重。 成人慢性肾脏病患者每日热能供给量（千卡/公斤标准体重） 劳动（活动）强

20、度 消瘦 理想 肥胖轻体力活动（如坐式工作,日常生活）35-38 30-35 25-30休息状态（如卧床） 30-35 25-30 20-2574共一百零八页应用食品交换(jiohun)份安排一日三餐食品交换份：将食物按照来源、性质分成几大类。同类食物在一定重量内，所含的蛋白质、脂肪、碳水化合物和热量相似。食品交换份的应用将大大(d d)丰富日常生活，并使食谱设计趋于简单化，更便于执行计算食品交换份份数：227590 25份，用食品交换份法计划食谱全日热能蛋白总量优质蛋白质非优质蛋白质淀粉类谷类乳类瘦肉类蔬菜类鲜果类油脂类22002013.57.0800.5121422703017.013.4

21、621121422604022.017.05311521475共一百零八页食品(shpn)交换份使用特点易于达到平衡：只要每日膳食包括四大类食品，即可构成平衡膳食 。便于了解(lioji)和控制总热能：除了谷类食物外，每份所含热能均约为90千卡，便于快速估算每日摄取多少热能、蛋白质。 做到食品多样化应用食品交换份，同类食品可以互换同类食品当营养素结构相似时，也可以互换76共一百零八页能量(nngling)从哪来糖类2. 脂肪(zhfng)3. 蛋白质 主要食物米饭面面包蛋糕蔬菜水果色拉油猪油奶油酪梨腰果核桃猪牛羊肉鸡肉鱼肉海鲜蛋豆制品77共一百零八页能量(nngling)有多高？200千卡28

22、0千卡60千卡60千卡78共一百零八页等值谷薯类交换(jiohun)表（1/2份）蛋白质2克，碳水化合物20克，热量90千卡 79共一百零八页 等值蔬菜类交换表供蛋白质3-5克，碳水化合物17克，热量(rling)90千卡 80共一百零八页等值水果类交换表供蛋白质1克，碳水化合物21克，热量(rling)90千卡 81共一百零八页等值肉蛋类食品交换表供蛋白质9克，脂肪6克，热量(rling)90千卡 82共一百零八页等值大豆食品(shpn)交换表供蛋白质9克，脂肪4克，碳水化合物4克，热量90千卡 83共一百零八页等值奶类食品交换表供蛋白质5克，脂肪5克，碳水化合物6克，热量(rling)90

23、千卡 84共一百零八页等值油脂类食品交换表供脂肪10克（坚果(jingu)类含蛋白质4克）热量90千卡 85共一百零八页一份(y fn)蛋白质含有7克86共一百零八页各食物(shw)蛋白质含量一碗饭 6克四片面包(minbo) 10克一碗蔬菜 1克一两肉 7克一颗蛋 7克二平匙肉丝、绞肉 7克板豆腐 7克240cc 豆浆 7克240cc 牛奶 8克87共一百零八页一份(y fn)蛋白质概算法 一碗 饭、面 一两(y lin) 肉(家畜)、鸡鸭(家禽)、鱼(海鲜) 一杯 豆浆、鲜奶 一个 鸡蛋、田字豆腐 1匙 吻鱼、小鱼干 2匙 肉丝、绞肉 2碗 稀饭 4片 面包88共一百零八页小麦淀粉(din

24、fn)饮食的制作与应用89共一百零八页淀粉类食物仅含极少量蛋白质，但提供(tgng)机体所需能量90共一百零八页使用麦淀粉制作(zhzu)的各类食品感谢北大一院营养科杨丽华，孙孟里老师(losh)提供91共一百零八页使用(shyng)麦淀粉制作的各类食品感谢北大一院营养科杨丽华，孙孟里老师(losh)提供92共一百零八页让患者(hunzh)坚持LPD的管理讲解LPD的重要(zhngyo)意义及注意事项根据个体饮食习惯制定个性化食谱讲授食品交换份的原则和应用方法指导麦淀粉食品制作，尽量满足受试者口感，保证食品多样化加强营养摄入监控93共一百零八页指导患者填写饮食(ynsh)日记饮食日记的记录时间

25、及填写方法计算、分析、评价饮食日记对依从性好的受试者给予表扬及鼓励对依从性较差者及时纠正饮食偏差电话(dinhu)随访，进行饮食指导94共一百零八页24小时膳食(shnsh)回顾表格95共一百零八页LPD安排(npi)示范96共一百零八页快算蛋白质小窍门膳食要求40g蛋白质；1600Kcal 50-70% 来源于优质蛋白 ：0.70 x 40=28 g （肉蛋奶类) 28g=3-4 份肉蛋奶类 (1 份=7-9 g蛋白质) 40 - 28=12g 来自非优质蛋白 (淀粉, 主食，蔬菜，水果) 8g 来自谷类= 2 份（2两）谷类交换份 3g 来自蔬菜= 1份蔬菜 (500 g) 1g 来自水果=1 个（200g） (1份=1 g 蛋白质) 总蛋白质 = 40 g 剩余(shngy)热能：3-4份淀粉（3-4两）+植物油30g97共一百零八页11 011 10.50.5 111 40g蛋白质(1500 -1600千卡(qink)301.51.5谷薯类 肉蛋类蔬菜类水果(shugu)淀粉 油脂食物类别 早 午晚11 1份数 2 033奶类1198共一百零八页专用主食(zhsh)粉米（麦淀粉的工业产品）成分：小麦淀粉、玉米淀粉、红薯(hngsh)淀粉、麦芽糊精等。适宜制作发面类主食99共一百零八页饺子(jio zi)面条专用主食粉食用方法：